Резюме
- Множество публикации описват сложна взаимовръзка между наличните медицински ресурси и пандемичното разпространение на COVID 19. Подходящ индикатор за комплексна оценка на реалните последствия от пандемията е ексцесът на смъртността. Този индикатор отразява разликата между очакваната и наблюдаваната обща смъртност и свидетелства за дейността на обществените здравни служби.
- Настоящото проучване цели да опише взаимовръзката между наличните медицински ресурси и добавъчната (ексцес) смъртност. Осъществен е вторичен анализ на публично достъпни данни от националния статистически институт и националният център по обществено здраве и анализи.
- Установени са статистически значими различия на ексцесът на смъртността по области. Еднофакторен степенен регресионен модел установява статистическа значима връзка между боря на медицинските сестри (β = -0,31; R2=0,376; p=0.001), броя на лекари (β = -0,286; R2=0,36; p=0.001) и броя на леглата в лечебните заведения за болнична помощ ((β = -0,218; R2=0,29; p=0.003) с ексцесът на смъртността.
- Резултатите от това изследване могат да послужват за организацията на медицинските ресурси и определянето на важността им в бъдещи извънредни ситуации представляващи предизвикателства за общественото здраве.
Въведение
Установеният в провинция Хубей SARS-CoV2 вирус драстично промени ежедневния ни живот. След обявяването му за световна заплаха за общественото здраве [1] правителствата на редица държави въведоха различни по строгост противоепидемични мерки [2]. Комбинацията на познатите методи за карантина с въведените рестриктивна политика и социална изолация се превърна в основен и научно обоснован похват за намаление на смъртността [3]. Връзката на пандемичното разпространение на инфекцията и наличните медицински ресурси е двустранна. Резултатът от сложното взаимодействие между медицинския ресурс и пандемичното разпространение на инфекцията е основен фактор за въздействие на смъртността от COVID. В допълнение на познатите мерки, правителствата на редица държави възприеха стратегии, целящи увеличаването и концентрирането на медицинските ресурси в най-засегнатите региони. Увеличаването на броя на болничните легла и медицински специалисти е асоциирано с експоненциална редукция на некоригираната смъртност от COVID 19 в провинция Ухан [4]. Установено е че увеличаването на съотношението на броя на болничните легла спрямо инфектирани с 10 води до намаляване на COVID смъртността с 0,3% [5]. Съществено е да се подчертае и ефектът на пандемичната обстановка върху медицинските ресурси. COVID инфекцията е значимо по-разпространена сред медицинския персонал. Медицинските сестри са сигнификатно по застрашени от инфекцията спрямо лекарите. Въпреки това смъртността сред лекарите е по-висока. Установено е че общопрактикуващите лекари са с най-висок риск от смъртност [6]. Значимо по-високи са и нива на стрес, бърнаут синдром, тревожност и депресия сред професионалисти по здравни грижи работещи с COVID 19 пациенти в условията на интензивно лечение [7]. Освен посоченият леталитет , като по-точен измерител на реалния мащаб и последици от пандемията се посочва екцесът на смъртността [8]. Ексцесът на смъртността представлява коефициент отразяващ разликата между очакваната смъртност конструирана в основа на 5 годишна прогноза и реално наблюдаваната в условията на пандемична ситуация. Този ексцес може да бъде изразен в процент (%) спрямо очакваната смъртност или като коефициент на промяна възрастово и половата коригирана смъртност измерена в промил (‰).
Цел и задачи
Цел на настоящото проучване е описание на ексцесът на смъртността в България за период от 1 година ( март. 2020 - март. 2021) и определението на възможни фактори от страна на медицинските ресурси, които биха могли да бъдат асоциирани с наблюдаваните стойности. В допълнение се цели степенуването на различните изследвани елементи на медицинските ресурси по сила на връзката им спрямо наблюдаваният ексцес.
Материал и методи
За осъществяване на целите на проучването се използва вторичен анализ на публично достъпни данни от информационната система на националния статистически институт [9]. Публикуваните данни отразяват коефициентът на обща смъртност по области (NUTS 3), броя на населението, броя на починалите по седмица от месец март 2020 г. до месец март 2021г. Допълнително се използва публично достъпната информация на Националният център по обществено здраве и анализи [10] включваща актуални данни за броя на болнични легла, броя на лекари и медицински сестри по области. Допълнителна обработката на данните позволи изчисляването на ексцесът на смъртността като разликата в очаквания възраст и полово коригиран коефициент на смъртност (в основа на периода 2015-2019) и наблюдаваният такъв за периода март 2020 – март 2021.
Резултати
В основа на представените данни се изградиха еднофакторни нелинеарни регресионни модели описващи връзката между разликата в коефициентът за смъртност (смъртният ексцес) и разпределението на изследваните променливи представляващи медицинският ресурс (фигура 1) . При всеки от изследваните елементи на медицинските ресурси се установява статистически значим отрицателен регресионен коефициент. Коефициентът на регресия (β) следва да се интерпретира като налична взаимовръзка между ниските нива на добавена смъртност в областите с повече налични медицински ресурси. Най-силно тази връзка е налична при броя на медицинските сестри в съответните области (β = -0,31; R2=0,376; p=0.001), следвана от броя на лекарите (β = -0,286; R2=0,36; p=0.001) и броя на леглата за болнична помощ (β = -0,218; R2=0,29; p=0.003). Интерес представлява подреждането на броя на леглата за болнично лечение като последен по-важност фактор за редуциране на ексцесът на смъртността. В скорошна публикация [11] се установят данни за редуциран обем хоспитализации при повишено търсене на медицинска помощ. Това заключение може да бъде използвано за предложението за по-силната роля на доболничната помощ за редукция на добавъчната смъртност по време на извънредното положение.
Обсъждане
Настоящето проучване установява налични регионални различния в ексцеса на смъртността в България по време на едногодишен период на COVID разпространение . Част от тези различия, могат да бъдат обяснени с наличните диспропорции в разпределението на здравните ресурси. Броят на медицинските сестри следван от броя на лекарите и леглата за болнично лечение са свързани с намаляването на ексцеса на смъртността в еднофакторен степенен регресионен статически модел Следва да се подчертае, че проучването по своя характер представлява наблюдателно. В този контекст следва се изрази невъзможността за интуитивно екстраполиране на наблюдаваните връзки като причинно следствени. Други и неизследвани фактори като например икономическото развитие, пропорцията от лекари и сестри включили се в борбата с COVID инфекцията, ефективността и обема на дейности в доболничната помощ и качеството на интензивната медицинска помощ биха могли да променят силата и посоката на представените резултати.
Заключение
Медицинските ресулрси са потенциален фактор в генезата на екцесът на смъртността. Различните видоиве ресурси имат различна сила на асоцициация, която е обяснима в с националните различния на разпределението им. Резултатите от това изследване могат да послужват за организацията на медицинските ресурси и определянето на важността им в бъдещи извънредни ситуации представляващи предизвикателства за общественото здраве.
Библиография
[1] T. P. Velavan and C. G. Meyer, “The COVID-19 epidemic,” Tropical Medicine and International Health, vol. 25, no. 3. Blackwell Publishing Ltd, pp. 278–280, Mar. 01, 2020, doi: 10.1111/tmi.13383.
[2] “Data on country response measures to COVID-19.” https://www.ecdc.europa.eu/en/publications-data/download-data-response-measures-covid-19 (accessed Mar. 13, 2021).
[3] B. Nussbaumer-Streit et al., “Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review,” Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2020, no. 9. John Wiley and Sons Ltd, Sep. 14, 2020, doi: 10.1002/14651858.CD013574.pub2.
[4] Z. Zhang, W. Yao, Y. Wang, C. Long, and X. Fu, “Wuhan and Hubei COVID-19 mortality analysis reveals the critical role of timely supply of medical resources,” Journal of Infection, vol. 81, no. 1. W.B. Saunders Ltd, pp. 147–178, Jul. 01, 2020, doi: 10.1016/j.jinf.2020.03.018.
[5] L. Xie, H. Yang, X. I. Zheng, Y. Wu, X. Lin, and Z. Shen, “Medical resources and coronavirus disease (COVID-19) mortality rate: Evidence and implications from Hubei province in China,” 2021, doi: 10.1371/journal.pone.0244867.
[6] S. Bandyopadhyay et al., “Infection and mortality of healthcare workers worldwide from COVID-19: A systematic review,” BMJ Global Health, vol. 5, no. 12. BMJ Publishing Group, Dec. 04, 2020, doi: 10.1136/bmjgh-2020-003097.
[7] C. Trumello et al., “Psychological adjustment of healthcare workers in italy during the COVID-19 pandemic: Differences in stress, anxiety, depression, burnout, secondary trauma, and compassion satisfaction between frontline and non-frontline professionals,” Int. J. Environ. Res. Public Health, vol. 17, no. 22, pp. 1–13, Nov. 2020, doi: 10.3390/ijerph17228358.
[8] “Interpreting and using mortality data in humanitarian emergencies - Humanitarian Practice Network.” https://odihpn.org/resources/interpreting-and-using-mortality-data-in-humanitarian-emergencies/ (accessed May 10, 2021).
[9] “ИНФОСТАТ” https://infostat.nsi.bg/infostat/pages/external/login.jsf (accessed May 10, 2021).
[10] “НЦОЗА.” https://ncpha.government.bg/bg/ (accessed May 10, 2021).
[11] Т. Веков, П. Салчев, “Възможни изводи от COVID пандемията за подобряване на здравната политика и икономичка в болничната медицинска помощ в България, Медицински университет-Плевен.” Accessed: May 10, 2021. [Online]. Available: https://coronavirus.bg/.