Teste de Text mining dos Relatórios P-20, P-36 e P-48
Viviane Schneider, PhD
Última versão: hoje
- 1 Contexto do estudo
- 2 Documento P-20
- 2.0.1 Fator linha 51 “Regras e instruções de trabalho projetadas”
- 2.1 Fator linha 22: Análise dos riscos na tomada de decisão
- 2.2 Fator linha 87: Trabalho Relações de Trabalho Liderança de Equipe Capacidade de coordenação
- 2.3 Fator linha 58 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Inspeção / manutenção
- 2.4 Fator linha 104 Organização Gestão e organização do trabalho Gerenciamento de mudanças
- 2.5 Fator linha 57 Design de interfaces, Qualidade do equipamento
- 2.6 Fator linha 118 Organização Gestão e organização do trabalho Planejamento e Práticas de trabalho
- 2.7 Fator linha 28 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Consciência e respeito pelo risco
- 2.8 Fator linha 29 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Atenção aos detalhes Consciência situacional; atenção aos detalhes; falha no monitoramento do trabalho
- 2.9 Fator linha 52 Trabalho Condições de Trabalho Design do trabalho Carga de trabalho
- 2.10 Fator linha 56 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Feedback do sistema técnico
- 2.11 Fator linha 61 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Informação Canais de comunicação
- 2.12 Fator linha 105 Organização Gestão e organização do trabalho Cultura de segurança Prioridade à segurança
- 2.13 Grafico do documento
- 3 Documento P-48
- 3.1 Fator linha 22: Análise dos riscos na tomada de decisão
- 3.2 Fator linha 87: Trabalho Relações de Trabalho Liderança de Equipe Capacidade de coordenação
- 3.3 Fator linha 58 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Inspeção / manutenção
- 3.4 Fator linha 104 Organização Gestão e organização do trabalho Gerenciamento de mudanças
- 3.5 Fator linha 57 Design de interfaces, Qualidade do equipamento
- 3.6 Fator linha 118 Organização Gestão e organização do trabalho Planejamento e Práticas de trabalho
- 3.7 Fator linha 28 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Consciência e respeito pelo risco
- 3.8 Fator linha 29 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Atenção aos detalhes Consciência situacional; atenção aos detalhes; falha no monitoramento do trabalho
- 3.9 Fator linha 52 Trabalho Condições de Trabalho Design do trabalho Carga de trabalho
- 3.10 Fator linha 56 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Feedback do sistema técnico
- 3.11 Fator linha 61 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Informação Canais de comunicação
- 3.12 Fator linha 105 Organização Gestão e organização do trabalho Cultura de segurança Prioridade à segurança
- 3.13 Grafico do documento
- 4 Documento P-36
- 4.1 Fator linha 22: Análise dos riscos na tomada de decisão
- 4.2 Fator linha 87: Trabalho Relações de Trabalho Liderança de Equipe Capacidade de coordenação
- 4.3 Fator linha 58 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Inspeção / manutenção
- 4.4 Fator linha 104 Organização Gestão e organização do trabalho Gerenciamento de mudanças
- 4.5 Fator linha 57 Design de interfaces, Qualidade do equipamento
- 4.6 Fator linha 118 Organização Gestão e organização do trabalho Planejamento e Práticas de trabalho
- 4.7 Fator linha 28 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Consciência e respeito pelo risco
- 4.8 Fator linha 29 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Atenção aos detalhes Consciência situacional; atenção aos detalhes; falha no monitoramento do trabalho
- 4.9 Fator linha 52 Trabalho Condições de Trabalho Design do trabalho Carga de trabalho
- 4.10 Fator linha 56 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Feedback do sistema técnico
- 4.11 Fator linha 61 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Informação Canais de comunicação
- 4.12 Fator linha 105 Organização Gestão e organização do trabalho Cultura de segurança Prioridade à segurança
- 4.13 Grafico do documento
- 5 Comparativo por Fatores
- 6 Comparativo por Acidente (documento)
- 7 Referências
1 Contexto do estudo
Este é um estudo exploratório de técnicas de Text Mining. O intuito é descobrir que técnicas que podem ser utilizadas para identificar fatores humanos em relatórios de acidentes fornecidos pela ANP.
1.1 Objetivo do estudo
Formação de uma base de dados que possa ser utilizada para estimar a probabilidade de ocorrência de um acidente a partir de fatores humanos identificados. Para realizar este estudo foram feitas análises com algoritmos computacionais e análises feitas por humanos. Desta forma busca-se avaliar como um humano identifica determinadas palavras e frases em um texto, para então reproduzir o método em um algoritmo. Como resultado final, espera-se a criação de um método que possa identificar e estruturar em uma base de dados os fatores humanos descritos no modelo HF2.
1.2 Pergunta de pesquisa
Como identificar fatores humanos relacionados ao modelo HF2 nos relatórios de investigação de acidentes da ANP?
1.3 Métodos, técnicas e materiais
2 Documento P-20
2.0.1 Fator linha 51 “Regras e instruções de trabalho projetadas”
## -- Attaching packages -------------------------------------------------------------- tidyverse 1.3.0 --## v ggplot2 3.3.0 v purrr 0.3.4
## v tibble 3.0.1 v dplyr 0.8.5
## v tidyr 1.0.2 v stringr 1.4.0
## v readr 1.3.1 v forcats 0.5.0## Warning: package 'ggplot2' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'tibble' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'tidyr' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'purrr' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'dplyr' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'forcats' was built under R version 3.6.3## -- Conflicts ----------------------------------------------------------------- tidyverse_conflicts() --
## x dplyr::filter() masks stats::filter()
## x dplyr::lag() masks stats::lag()## Warning: package 'tidytext' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'textreadr' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'tm' was built under R version 3.6.3## Loading required package: NLP##
## Attaching package: 'NLP'## The following object is masked from 'package:ggplot2':
##
## annotate## Warning: package 'wordcloud' was built under R version 3.6.3## Loading required package: RColorBrewer## Warning: package 'igraph' was built under R version 3.6.3##
## Attaching package: 'igraph'## The following objects are masked from 'package:dplyr':
##
## as_data_frame, groups, union## The following objects are masked from 'package:purrr':
##
## compose, simplify## The following object is masked from 'package:tidyr':
##
## crossing## The following object is masked from 'package:tibble':
##
## as_data_frame## The following objects are masked from 'package:stats':
##
## decompose, spectrum## The following object is masked from 'package:base':
##
## union## Warning: package 'ggraph' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'pdftools' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'RRPP' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'SnowballC' was built under R version 3.6.3## Warning: package 'glue' was built under R version 3.6.3##
## Attaching package: 'glue'## The following object is masked from 'package:dplyr':
##
## collapse# Match one or more word characters or punctuations
context <- "([\\w[:punct:]]+\\s){0,20}"
setwd("~/Text Mining")
# Arquivo pdf
arquivoPdf <- "~/Text Mining/Relatorio_P-20_final.pdf"
Texto <- arquivoPdf %>%
read_pdf() %>%
as.tibble() %>%
select(text) ## Warning: `as.tibble()` is deprecated as of tibble 2.0.0.
## Please use `as_tibble()` instead.
## The signature and semantics have changed, see `?as_tibble`.
## This warning is displayed once every 8 hours.
## Call `lifecycle::last_warnings()` to see where this warning was generated.### Fator linha 51 "Regras e instruções de trabalho projetadas"
F51 <- c('não\\scumpriu', 'não\\spossui', 'ausentes?', 'normas?','regras?','procedimentos?')
F51_pattern <- glue_collapse(F51, sep = "|")
# Add this pattern in front and after the HF_pattern
HF_pattern_with_context <- glue(
"{context}({F51_pattern})\\s?{context}"
)
F51_Regras_projetadas <-grep(
Texto$text,
pattern = HF_pattern_with_context, value = TRUE,ignore.case = TRUE
)
print(F51_Regras_projetadas)## [1] "de guindaste estava em posição segura antes do início do procedimento de adernamento da"
## [2] "Desta forma, o operador não cumpriu o estabelecido no procedimento operacional"
## [3] "da Instalação terá como atribuição: estabelecer planos e procedimentos para inspeção, teste"
## [4] "devido ao fato de não ter sido levantada nenhuma anormalidade relacionada, como falhas"
## [5] "conformidade com os requisitos estabelecidos em procedimentos aprovados, nas permissões"
## [6] "acordo com a normas e códigos utilizados, conferindo uma eficiência reduzida ao sistema."
## [7] "Técnico SGSO: “Mudanças nas operações, procedimentos, padrões, instalações ou pessoal"
## [8] "linhas de vent seguem os requerimentos descritos na norma API 2000 – Venting Atmospheric"
## [9] "and Low-Pressure Storage Tanks”. Tal norma é mencionada dentre os documentos de"
## [10] "de vent: Condição Normal (item 4.1.1), que inclui o processo de entrada e saída de líquido e"
## [11] "Estas situações, a princípio, estão alinhadas com os requisitos da norma API 2000"
## [12] "a Condição Normal calculada para"
## [13] "normal (maior vazão entre a calculada para o critério térmico e para o critério volumétrico)"
## [14] "carga em Normal carga em"
## [15] "Normal"
## [16] "tratam das máximas vazões obtidas em condição normal, convertidas para vazão mássica"
## [17] "com a Norma API STD 2000."
## [18] "No item 4.2.1, a norma define que o caso de exposição ao fogo é uma circunstância"
## [19] "Em seu item 4.3.3, a norma determina que o tipo construtivo do tanque define se"
## [20] "A Figura 31 abaixo mostra a definição da Norma para as grandezas consideradas na"
## [21] "A norma exibe na tabela 4B, mostrada na Figura 32, os valores possíveis para o fator"
## [22] "equipamento não-isolado termicamente sem esse dispositivo. Dessa maneira, a norma"
## [23] "encontra respaldo na norma API 2000. Adicionalmente, ao se comparar as cargas térmica"
## [24] "logo, mesmo que a norma permitisse essa premissa, o sistema de dilúvio era insuficiente, e"
## [25] "mais de cem vezes superior à requerida para a condição normal."
## [26] "critérios de projeto e considerar as normas, os padrões da indústria e boas práticas de"
## [27] "Ressalta-se que a norma ISO 13702 preconiza, em seu item B.4 (Controle de"
## [28] "normas ou boa prática da indústria. Tal fato contraria o item 10.2.1 do Regulamento"
## [29] "as normas, os padrões da indústria e boas práticas de engenharia no planejamento do projeto,"
## [30] "da Instalação deverá: Atender aos critérios de projeto e considerar as normas, os padrões da"
## [31] "A norma API 14G recomenda que o sinal de alarme de fogo ative o alarme geral da"
## [32] "Esta norma não estava implementada na P-20 durante a emergência, tendo como"
## [33] "Figura 46 – Anexo 11.4-1 do PRE - Procedimentos operacionais de resposta"
## [34] "procedimentos de atuação da brigada. Não foi realizada a análise crítica da resposta à"
## [35] "R1: Elaborar, documentar e controlar procedimento de"
## [36] "dos vents dos acordo com as normas e boas práticas, caso sejam"
## [37] "drenagem normas e boas práticas, caso sejam identificadas não"
## [38] "das bombas de com as normas e boas práticas, caso sejam identificadas"## Warning: package 'qdap' was built under R version 3.6.3## Loading required package: qdapDictionaries## Loading required package: qdapRegex## Warning: package 'qdapRegex' was built under R version 3.6.3##
## Attaching package: 'qdapRegex'## The following object is masked from 'package:dplyr':
##
## explain## The following object is masked from 'package:ggplot2':
##
## %+%## Loading required package: qdapTools## Warning: package 'qdapTools' was built under R version 3.6.3##
## Attaching package: 'qdapTools'## The following object is masked from 'package:textreadr':
##
## read_docx## The following object is masked from 'package:dplyr':
##
## id##
## Attaching package: 'qdap'## The following objects are masked from 'package:igraph':
##
## %>%, diversity## The following objects are masked from 'package:tm':
##
## as.DocumentTermMatrix, as.TermDocumentMatrix## The following object is masked from 'package:NLP':
##
## ngrams## The following object is masked from 'package:forcats':
##
## %>%## The following object is masked from 'package:stringr':
##
## %>%## The following object is masked from 'package:dplyr':
##
## %>%## The following object is masked from 'package:purrr':
##
## %>%## The following object is masked from 'package:tidyr':
##
## %>%## The following object is masked from 'package:tibble':
##
## %>%## The following object is masked from 'package:base':
##
## Filter# Create frequency
frequency <- freq_terms(
F51_Regras_projetadas,
top = 10,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.1 Fator linha 22: Análise dos riscos na tomada de decisão
F22 <- c('falhas?', 'avaliação', 'verificação', 'análises?','riscos?','tomada', 'decisão','decisões')
F22_pattern <- glue_collapse(F22, sep = "|")
# Add this pattern in front and after the HF_pattern
HF_pattern_with_context <- glue(
"{context}({F22_pattern})\\s?{context}"
)
F22_Decisao <-grep(
Texto$text,
pattern = HF_pattern_with_context, value = TRUE,ignore.case = TRUE
)
print(F22_Decisao)## [1] "3. ANÁLISE DA GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL DA P-20 ..................................... 9"
## [2] "3.2. ANÁLISE DE RISCO DA UNIDADE DE PRODUTOS QUÍMICOS ........................................ 12"
## [3] "4.2.2. CAUSA RAIZ N° 3: ANÁLISE PRÉVIA DA PERMISSÃO DE TRABALHO"
## [4] "4.3.2. CAUSA RAIZ Nº 5: FALHA NO DIMENSIONAMENTO DOS VENTS DOS TANQUES ..... 28"
## [5] "4.5.1. CAUSA RAIZ Nº 7: FALHA NO FUNCIONAMENTO DAS BOMBAS DE INCÊNDIO"
## [6] "4.5.2. CAUSA RAIZ Nº 8: FALHA NO FUNCIONAMENTO DAS BOMBAS DE INCÊNDIO A"
## [7] "5. AVALIAÇÃO DAS MEDIDAS MITIGADORAS ....................................................................... 45"
## [8] "5.3. FALHA NOS RÁDIOS DE COMUNICAÇÃO ............................................................................ 49"
## [9] "6. AVALIAÇÃO DAS AÇÕES CORRETIVAS ................................................................................ 51"
## [10] "7. AVALIAÇÃO DAS AÇÕES PREVENTIVAS ............................................................................. 52"
## [11] "ANEXO – ÁRVORE DE FALHAS ........................................................................................................... 56"
## [12] "3. Análise da gestão da segurança operacional da P-20"
## [13] "havia a possibilidade de análises adicionais (não mandatórias) e para a mudança em"
## [14] "3.2. Análise de risco da unidade de produtos químicos"
## [15] "A Análise Preliminar de Riscos (APR) relativa à unidade de produtos químicos,"
## [16] "ADV-502 com parada da unidade; dique de contenção; e chuveiro lava-olhos. Os riscos são"
## [17] "ambiente (M) e imagem da Companhia (I). Para segurança pessoal o risco foi categorizado"
## [18] "a incêndio e que a análise de frequência e severidade foi realizada considerando a"
## [19] "O padrão corporativo sobre avaliação e gestão de riscos operacionais, define as"
## [20] "condições para reavaliação dos estudos de risco antes da avaliação quinquenal:"
## [21] "método da árvore de falhas. O mapa de causas raiz utilizado é o presente no Sistema"
## [22] "ocorrência de falhas de equipamentos/sistemas; e/ou erros humanos determinantes para a"
## [23] "A árvore de falhas contendo o primeiro nível dos fatores causais é apresentado na"
## [24] "verificação, mas descreve apenas que a limpeza estaria sendo realizada, sem identificar o"
## [25] "verificação de obstrução em algum dos drenos abertos."
## [26] "partir das evidências de falhas na análise dos riscos e salvaguardas dessa atividade, o"
## [27] "devido ao fato de não ter sido levantada nenhuma anormalidade relacionada, como falhas"
## [28] "A Tabela 2 mostra os fatores considerados e a avaliação da possibilidade de relação"
## [29] "Tabela 2 – Avaliação das fontes de ignição"
## [30] "Fontes de ignição Avaliação ANP"
## [31] "Após análise de todas as possíveis fontes de ignição, foi, portanto, considerada como"
## [32] "itens de verificação. Foram observados vários desvios na implementação da permissão de"
## [33] "primeira fase, efetua-se o preenchimento do formulário e das Análises de Perigos Nível"
## [34] "itens de verificação preenchidos da mesma forma."
## [35] "aprovação e análise prévia. Tais desvios denotam fragilidades no sistema de"
## [36] "trabalho (14:15h) e teve uma verificação periódica (também assinada) às 15:45h."
## [37] "Figura 20 – Registro de verificação periódica da PT 25482/2013"
## [38] "Essa versão da PT foi anulada devido a uma falha constatada na sua aprovação,"
## [39] "porém esta já continha o registro de verificação periódica. Portanto, fica evidenciado que o"
## [40] "falha no sistema de Permissão de Trabalho."
## [41] "A falha no processo de aprovação da permissão de trabalho implica que o operador"
## [42] "4.2.2. Causa Raiz n° 3: Análise prévia da Permissão de"
## [43] "trabalho assinada contém problemas de avaliação das medidas de segurança, dos quais se"
## [44] "- No item de verificação “Os combustíveis foram removidos ou cobertos?” foi dada a resposta"
## [45] "- No item de verificação “O trabalho a ser executado foi verificado em conjunto com o"
## [46] "é feita a emissão de PTs), não garantindo a verificação prévia in loco das condições de"
## [47] "Figura 21 – Análise prévia da PT 25482/2013"
## [48] "Na análise ambiental integrante da Permissão de Trabalho relativa ao serviço de"
## [49] "a análise ambiental não levou em consideração as características do local de trabalho, uma"
## [50] "que contradiz a avaliação ambiental foi a recomendação para “instalação de"
## [51] "Na análise de perigo nível 1 (APN-1), no item que questiona se “Os equipamentos"
## [52] "para execução deste trabalho oferecem risco de gerar centelha, faíscas ou eletricidade"
## [53] "falha na análise de risco da tarefa."
## [54] "A falta da verificação efetiva dos perigos e adoção de salvaguardas existentes no"
## [55] "operador da instalação deverá considerar a necessidade da análise prévia das condições de"
## [56] "princípio de incêndio para um incêndio maior, ocorreu devido a falhas das salvaguardas"
## [57] "tanques. Portanto, conforme a avaliação realizada, tal quantitativo era insuficiente de"
## [58] "devem ser avaliadas e gerenciadas de forma que os riscos advindos destas alterações"
## [59] "4.3.2. Causa raiz nº 5: Falha no dimensionamento dos"
## [60] "Química por tanques em aço inoxidável, foi realizada uma Memória de Cálculo de verificação"
## [61] "Portanto, a premissa adotada na Memória de Cálculo de verificação das linhas de"
## [62] "Diante do exposto, conclui-se que a falha no dimensionamento do vent do tanque de"
## [63] "etanol foi causa raiz para o acidente, e tal falha caracteriza-se como um desvio ao item"
## [64] "dimensionamento / verificação de linhas de injeção e drenagem. O item 5 deste documento"
## [65] "dilúvio (ADVs) são do tipo FA (falha aberta), logo a investigação concluiu que as mesmas"
## [66] "4.5.1. Causa raiz nº 7: Falha no funcionamento das"
## [67] "Devido aos cabos não terem resistido ao incêndio, a falha do barramento elétrico"
## [68] "resultou na falha do suprimento da demanda de energia para as bombas elétricas de"
## [69] "combate a incêndio, além da falha no sistema de controle da plataforma, que foi refletido no"
## [70] "cenário acidental levando à falha no suprimento de água para combater ao incêndio, o que"
## [71] "4.5.2. Causa raiz nº 8: Falha no funcionamento das"
## [72] "Figura 38 – Tabela 5-15 da Avaliação dos sistemas fixos de combate a incêndio"
## [73] "O estudo de avaliação dos sistemas fixos de combate a incêndio, realizado após o"
## [74] "Figura 39 – Tabela do estudo de avaliação do sistema fixo de combate a incêndio"
## [75] "cenário com risco moderado e/ou não tolerável na APR, conforme destacado na Figura 40."
## [76] "químico na área de produtos químicos, localizada na Zona 502 possuem risco categorizado"
## [77] "A falha no funcionamento das bombas de incêndio diesel contribuiu para a redução"
## [78] "adequada das consequências do acidente. Não foi possível determinar as causas da falha nas"
## [79] "bombas a diesel de combate a incêndio e, tampouco, consta tal análise no relatório"
## [80] "5. Avaliação das Medidas Mitigadoras"
## [81] "Nos itens a seguir, é apresentada análise da disponibilidade, atuação e efetividade"
## [82] "da equipe sobre as ações que deveriam ser tomadas para dar combate ao incêndio. Isto fez"
## [83] "5.3. Falha nos rádios de comunicação"
## [84] "verificação de que o operador do guindaste havia conseguido se afastar do seu posto de"
## [85] "e influenciou nas ações tomadas durante a resposta à emergência."
## [86] "para uma determinada área da plataforma, tenha sido uma ação com riscos, esta foi tomada"
## [87] "6. Avaliação das Ações Corretivas"
## [88] "constituída pelo operador da instalação se limitam a eventuais falhas nos equipamentos,"
## [89] "impossibilitando as análises cabíveis por parte da ANP."
## [90] "procedimentos de atuação da brigada. Não foi realizada a análise crítica da resposta à"
## [91] "emergência que inclui a atuação da brigada, apesar de esta análise ser prevista no padrão"
## [92] "7. Avaliação das Ações Preventivas"
## [93] "a avaliação dos sistemas de segurança afetados pela"
## [94] "CR 5: Falha no de alívio dos tanques que contenham produtos químicos"
## [95] "verificação deve ser registrado em relatório."
## [96] "inadequado conformidades. O resultado dessa verificação deve ser"
## [97] "CR 7: Falha no das bombas de incêndio elétricas em relação a resistência"
## [98] "incêndio elétricas não conformidades. O resultado dessa verificação deve"
## [99] "CR 8: Falha no R6: Revisar a lógica de acionamento das bombas de"
## [100] "R7: Garantir a obrigatoriedade de realizar análise crítica"
## [101] "- exercício simulado. Nesta análise deve constar o registro 6 meses"
## [102] "mudanças, manutenção da integridade e falhas em permissão de trabalho. As práticas de"
## [103] "de falhas relacionadas ao projeto e manutenção do sistema de drenagem aberta da unidade"
## [104] "Anexo – Árvore de falhas"frequency <- freq_terms(
F22_Decisao,
top = 10,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.2 Fator linha 87: Trabalho Relações de Trabalho Liderança de Equipe Capacidade de coordenação
F87 <- c('direcionou', 'ineficácia', 'comando', 'coordenação','lideranças?','tomada', 'decisão','decisões', 'responsáveis')
F87_pattern <- glue_collapse(F87, sep = "|")
# Add this pattern in front and after the HF_pattern
HF_pattern_with_context <- glue(
"{context}({F87_pattern})\\s?{context}"
)
F87_coordena <-grep(
Texto$text,
pattern = HF_pattern_with_context, value = TRUE,ignore.case = TRUE
)
print(F87_coordena)## [1] "Foi informado pela equipe da brigada que houve a coordenação entre a atuação das"
## [2] "de manutenção não estavam sendo registradas de forma devida pelos seus responsáveis,"
## [3] "(APN) 1 ou 2 conforme aplicável, sendo os técnicos de segurança responsáveis pela"
## [4] "incêndio comandou a partida das bombas de incêndio."
## [5] "encontro da Brigada de Incêndio, impossibilitando que a liderança orientasse os membros"
## [6] "da equipe sobre as ações que deveriam ser tomadas para dar combate ao incêndio. Isto fez"
## [7] "na liderança."
## [8] "liderança da cada brigada de incêndio."
## [9] "as informações, fazendo o intermédio entre a sala de controle e a coordenação da brigada."
## [10] "e influenciou nas ações tomadas durante a resposta à emergência."
## [11] "para uma determinada área da plataforma, tenha sido uma ação com riscos, esta foi tomada"frequency <- freq_terms(
F87_coordena,
top = 10,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.3 Fator linha 58 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Inspeção / manutenção
F58 <- c('manutenção', 'registro', 'notas')
F58_pattern <- glue_collapse(F58, sep = "|")
# Add this pattern in front and after the HF_pattern
HF_pattern_with_context <- glue(
"{context}({F58_pattern})\\s?{context}"
)
F58_manutencao<-grep(
Texto$text,
pattern = HF_pattern_with_context, value = TRUE,ignore.case = TRUE
)
print(F58_manutencao)## [1] "conforme a programação do Plano de Manutenção, no qual foi estabelecida a periodicidade"
## [2] "sistema SAP (sistema que gerencia os planos de manutenção). Assim que uma nota de"
## [3] "manutenção é encerrada pelo responsável, o sistema gera automaticamente uma nova nota"
## [4] "de manutenção, programando a data desejada para execução da próxima atividade para sete"
## [5] "A tarefa contemplada nas notas de manutenção do plano supracitado consistia em"
## [6] "criada uma nota de manutenção corretiva (nota ZR) para sua desobstrução."
## [7] "sendo realizada com a periodicidade definida no Plano de Manutenção. Algumas notas"
## [8] "dias. Este atraso impacta diretamente na programação das notas de manutenção"
## [9] "Além de não estarem sendo executadas com a periodicidade estabelecida, as notas"
## [10] "de manutenção não estavam sendo registradas de forma devida pelos seus responsáveis,"
## [11] "para execução e registro das atividades no sistema. Foi informado pela Petrobras que esta"
## [12] "Conforme os relatórios extraídos do sistema SAP, diversas notas foram encerradas"
## [13] "sem nenhum registro das verificações feitas. Nestas notas não há sequer a designação do"
## [14] "executante ou evidência de que estas notas de manutenção tenham sido realmente"
## [15] "Em outras notas, o executante relata que constatou a presença de materiais na"
## [16] "Outro problema no registro destas notas de manutenção é a impossibilidade de"
## [17] "rastreamento da abertura de uma eventual nota de manutenção corretiva para o caso de"
## [18] "eram abertas notas de manutenção corretiva para a limpeza e/ou desobstrução dos drenos"
## [19] "operacional) a tarefa de limpeza da área. Não há registros da execução desta atividade e"
## [20] "para realização da rotina de manutenção dos skids e desobstrução do sistema de drenagem,"
## [21] "e manutenção, a fim de buscar a integridade mecânica dos seus sistemas, estruturas,"
## [22] "de manutenção ou relatos feitos pelas pessoas que conheciam a área de produtos químicos."
## [23] "Figura 19 – Registro de início do trabalho da PT 25482/2013"
## [24] "Figura 20 – Registro de verificação periódica da PT 25482/2013"
## [25] "porém esta já continha o registro de verificação periódica. Portanto, fica evidenciado que o"
## [26] "(Técnico de segurança), o Líder da Brigada (Operador de manutenção ou produção) e os"
## [27] "- exercício simulado. Nesta análise deve constar o registro 6 meses"
## [28] "mudanças, manutenção da integridade e falhas em permissão de trabalho. As práticas de"
## [29] "de falhas relacionadas ao projeto e manutenção do sistema de drenagem aberta da unidade"frequency <- freq_terms(
F58_manutencao,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.4 Fator linha 104 Organização Gestão e organização do trabalho Gerenciamento de mudanças
F104 <- c('gestão\\sde\\smudanças?', 'gerenciamento\\sde\\smudanças?')
F104_pattern <- glue_collapse(F104, sep = "|")
# Add this pattern in front and after the HF_pattern
HF_pattern_with_context <- glue(
"{context}({F104_pattern})\\s?{context}"
)
F104Gerir_mudanca<-grep(
Texto$text,
pattern = HF_pattern_with_context, value = TRUE,ignore.case = TRUE
)
print(F104Gerir_mudanca)## [1] "uma gestão de mudanças com o objetivo de substituir os tanques para aumentar a"
## [2] "No ano de 2013 foi realizada uma outra gestão de mudanças com o objetivo de"
## [3] "não sendo utilizado, até 2013, quando foi feita a gestão de mudanças para interligá-lo ao"
## [4] "Figura 7 – Cabeçalho do formulário da gestão de mudança"
## [5] "Figura 8 – Extrato do questionário do formulário da gestão de mudança"
## [6] "Figura 9 – Extrato do questionário do formulário da gestão de mudança, itens não mandatórios"
## [7] "Aberta gestão de mudança para substituição dos tanques da área de"
## [8] "Portanto, durante a Gestão de Mudança da substituição dos tanques da Unidade de"
## [9] "Gestão de mudança e projeto 10"
## [10] "R2: Garantir que o sistema de gestão de mudanças inclua"
## [11] "gestão de mudança só seja considerado concluído após a"frequency <- freq_terms(
F104Gerir_mudanca,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.5 Fator linha 57 Design de interfaces, Qualidade do equipamento
F57 <- c('equipamentos?', 'configuração', 'dimensionamento', 'especificação','rupturas','instalação')
F57_pattern <- glue_collapse(F57, sep = "|")
# Add this pattern in front and after the HF_pattern
HF_pattern_with_context <- glue(
"{context}({F57_pattern})\\s?{context}"
)
F57_QualiEquipamento<-grep(
Texto$text,
pattern = HF_pattern_with_context, value = TRUE,ignore.case = TRUE
)
print(F57_QualiEquipamento)## [1] "4.3.2. CAUSA RAIZ Nº 5: FALHA NO DIMENSIONAMENTO DOS VENTS DOS TANQUES ..... 28"
## [2] "No dia 26 de dezembro de 2013 foi realizada atividade de instalação de uma base"
## [3] "Figura 4 – Área atingida pelo incêndio, casario e equipamentos de interesse da P-203"
## [4] "3 Relatório de investigação do operador da instalação"
## [5] "plataforma, o que levou a ANP a interditar a instalação como medida cautelar,"
## [6] "Os principais equipamentos danificados durante o incêndio foram:"
## [7] "Depois do acidente, o operador da instalação realizou a reconstrução de itens"
## [8] "inoxidável. A Figura 6 mostra a nova configuração da área após esta mudança."
## [9] "O tanque de MEG era um equipamento usado para um projeto piloto de um sistema"
## [10] "informado pelo operador da instalação, não havia operador presente na área de produtos"
## [11] "ruptura em linhas ou equipamentos. Ambos os perigos têm como uma das possíveis"
## [12] "29/11/1989 - Realizado dimensionamento das linhas de drenagem"
## [13] "Preenchimento da PT de trabalho a quente para instalação de base da"
## [14] "ocorrência de falhas de equipamentos/sistemas; e/ou erros humanos determinantes para a"
## [15] "A Figura 14, elaborada pelo operador da instalação após o acidente, mostra a"
## [16] "reconstrução da instalação)"
## [17] "Em auditoria realizada em 2015 na instalação pela ANP foi constatado que, mesmo"
## [18] "da Instalação terá como atribuição: estabelecer planos e procedimentos para inspeção, teste"
## [19] "Equipamentos e Sistema Críticos de Segurança Operacional”."
## [20] "O operador da instalação informou que foi gerada uma PT para a montagem do skid"
## [21] "operador da instalação, houve um erro no preenchimento dessa PT que levou à sua anulação"
## [22] "operador da instalação, todas as vias do documento foram perdidas, inclusive as que"
## [23] "da instalação não garantiu que tenham sido implementadas as aprovações necessárias ao"
## [24] "“O Operador da Instalação será responsável por monitorar o desempenho das atividades em"
## [25] "que contradiz a avaliação ambiental foi a recomendação para “instalação de"
## [26] "Na análise de perigo nível 1 (APN-1), no item que questiona se “Os equipamentos"
## [27] "operador da instalação deverá considerar a necessidade da análise prévia das condições de"
## [28] "Portanto, os dois documentos apontam que a configuração existente para a rede de"
## [29] "Após realizar o dimensionamento da quantidade de aspersores requeridos, pelos"
## [30] "critérios de Especificação Técnica Petrobras e da NFPA 15; e da quantidade de plugues"
## [31] "por equipamentos da Unidade Química:"
## [32] "Equipamento fusíveis e bicos"
## [33] "A ocorrência de incêndio em poça na base do skid demonstrou que a configuração"
## [34] "Produtos Químicos foi levantada a necessidade de instalação de mais plugues fusíveis e"
## [35] "bicos aspersores e proposto um arranjo para tal instalação no qual haveria plugues fusíveis"
## [36] "para instalação de sensores de chama (tipo IR3) na planta de processo, e isso estava de"
## [37] "de produtos químicos a instalação dos sensores não foi feita de acordo com o"
## [38] "dimensionamento."
## [39] "4.3.2. Causa raiz nº 5: Falha no dimensionamento dos"
## [40] "no dimensionamento dos vents. O item de conclusões (Figura 28) do mesmo documento"
## [41] "ratifica que o caso de fogo foi descartado no dimensionamento:"
## [42] "exposição do tanque ao fogo, o sistema de dilúvio protegeria o equipamento de forma que o"
## [43] "Ou seja, ao se calcular o fluxo de calor devido ao fogo absorvido pelo equipamento e"
## [44] "ambiental (F) de um equipamento com aplicação de água (1,0) deve ser igual de um"
## [45] "equipamento não-isolado termicamente sem esse dispositivo. Dessa maneira, a norma"
## [46] "incidente sobre o equipamento para fins de cálculo da vazão de fogo."
## [47] "vent atmosférico de se descartar a condição de fogo no dimensionamento dos vents não"
## [48] "dimensionamento do vent com as cargas térmicas teoricamente absorvidas pela água do"
## [49] "sistema de dilúvio devido a premissa de dimensionamento dos vents."
## [50] "dimensionamento do vent não teria sido atingida, para todos os tanques da Unidade"
## [51] "tanque, conforme visto anteriormente, o que quebrou a premissa de dimensionamento do"
## [52] "Diante do exposto, conclui-se que a falha no dimensionamento do vent do tanque de"
## [53] "10.2.1 do Regulamento Técnico SGSO: “O Operador da Instalação deverá Atender aos"
## [54] "engenharia no planejamento do projeto, construção, instalação e desativação da Instalação.”"
## [55] "o de grande liberação de produto químico causado por ruptura de equipamento. Para este"
## [56] "Segundo informado pelo operador da instalação, a contenção tem a função de conter"
## [57] "A Memória de Cálculo de dimensionamento da rede de drenagem aberta elaborada"
## [58] "resultado de dimensionamento da drenagem dos skids, incluindo o skid da Unidade de"
## [59] "Observa-se que a vazão de drenagem considerada para o dimensionamento foi de"
## [60] "dimensionamento / verificação de linhas de injeção e drenagem. O item 5 deste documento"
## [61] "dimensionamento das drenagens fechadas, e apresentada na tabela abaixo:"
## [62] "(20,38 m3/h) é mais do que o dobro daquela considerada para o dimensionamento da"
## [63] "Dessa maneira, a premissa de dimensionamento da linha de drenagem aberta"
## [64] "Técnico SGSO: “O Operador da Instalação deverá atender aos critérios de projeto e considerar"
## [65] "construção, instalação e desativação da Instalação.”"
## [66] "os outros equipamentos e reduzir os efeitos do incêndio."
## [67] "da Instalação deverá: Atender aos critérios de projeto e considerar as normas, os padrões da"
## [68] "indústria e boas práticas de engenharia no planejamento do projeto, construção, instalação e"
## [69] "desativação da instalação”."
## [70] "bombas, entre outros equipamentos. Destas bombas, 2 (duas) são elétricas, com"
## [71] "operador da instalação não garantiu a disponibilidade de importante recurso de resposta a"
## [72] "instalação será responsável por identificar todos os recursos de resposta, incluindo os sistemas"
## [73] "e equipamentos de emergência, bem como as empresas contratadas prestadoras de serviços"
## [74] "das medidas mitigadoras adotadas pelo operador da instalação relativas ao acidente em"
## [75] "segundo padrão do operador da instalação."
## [76] "operador da instalação"
## [77] "equipamentos de comunicação."
## [78] "Após o acidente o operador da instalação solicitou a postergação de prazo para"
## [79] "O grupo de trabalho formado pelo operador da instalação para investigação do"
## [80] "constituída pelo operador da instalação se limitam a eventuais falhas nos equipamentos,"
## [81] "da instalação informou que restringiu a recomposição dos cabos à área atingida pelo"
## [82] "dimensionamento inflamáveis, tomando as providencias necessárias de"
## [83] "das bombas de verificar o funcionamento desses equipamentos na"
## [84] "severas. A existência de embarcações fire fighting próximas ao local da instalação e o"frequency <- freq_terms(
F57_QualiEquipamento,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.6 Fator linha 118 Organização Gestão e organização do trabalho Planejamento e Práticas de trabalho
F118 <- c('trabalho', 'permissão')
F118_pattern <- glue_collapse(F118, sep = "|")
# Add this pattern in front and after the HF_pattern
HF_pattern_with_context <- glue(
"{context}({F118_pattern})\\s?{context}"
)
F118_PraticaTrabalho<-grep(
Texto$text,
pattern = HF_pattern_with_context, value = TRUE,ignore.case = TRUE
)
print(F118_PraticaTrabalho)## [1] "4.2.2. CAUSA RAIZ N° 3: ANÁLISE PRÉVIA DA PERMISSÃO DE TRABALHO"
## [2] "O evento ocorreu após realização de serviço de trabalho a quente na área de tanques"
## [3] "Preenchimento da PT de trabalho a quente para instalação de base da"
## [4] "14:30 Início do trabalho a quente"
## [5] "- Finalização do trabalho"
## [6] "dos tanques, resíduo de realização de trabalho na área, etc.), fato é que qualquer produto"
## [7] "trabalho a quente foi considerado a causa mais provável da fonte de ignição."
## [8] "Trabalho a quente Mais provável"
## [9] "a causa mais provável da ignição o trabalho a quente sem as salvaguardas adequadas."
## [10] "(zona onde ocorreu o incêndio). Esta tarefa contava com uma permissão de trabalho (PT) a"
## [11] "quente, ou seja, um trabalho que poderia gerar uma fonte de ignição. A PT continha diversos"
## [12] "itens de verificação. Foram observados vários desvios na implementação da permissão de"
## [13] "trabalho com possíveis contribuições para o acidente. O cabeçalho da PT é apresentado na"
## [14] "emissão; (ii) planejamento de trabalhos simultâneos; (iii) liberação; e (iv) auditoria. Na"
## [15] "validação das APNs. Para atividades de trabalho a quente é obrigatória a realização de APN"
## [16] "Na permissão de trabalho, foram verificados desvios relativos ao monitoramento,"
## [17] "trabalho (14:15h) e teve uma verificação periódica (também assinada) às 15:45h."
## [18] "Figura 19 – Registro de início do trabalho da PT 25482/2013"
## [19] "trabalho foi iniciado antes da respectiva aprovação do documento, o que representa uma"
## [20] "falha no sistema de Permissão de Trabalho."
## [21] "A falha no processo de aprovação da permissão de trabalho implica que o operador"
## [22] "de trabalho e nas informações e documentação correlata”."
## [23] "4.2.2. Causa Raiz n° 3: Análise prévia da Permissão de"
## [24] "Trabalho inadequada"
## [25] "Além de o trabalho ter sido iniciado sem a devido aprovação, a permissão de"
## [26] "trabalho assinada contém problemas de avaliação das medidas de segurança, dos quais se"
## [27] "- No item de verificação “O trabalho a ser executado foi verificado em conjunto com o"
## [28] "trabalho antes do início da tarefa."
## [29] "Na análise ambiental integrante da Permissão de Trabalho relativa ao serviço de"
## [30] "a análise ambiental não levou em consideração as características do local de trabalho, uma"
## [31] "para execução deste trabalho oferecem risco de gerar centelha, faíscas ou eletricidade"
## [32] "mesmo se tratando de trabalho com lixadeira e máquina de solda, fato que evidencia a"
## [33] "ambiente de trabalho antes da execução permitiu a ocorrência de potenciais fontes de"
## [34] "trabalho”."
## [35] "trabalho, estando em posição segura. Por esse motivo, o adernamento da unidade foi"
## [36] "O grupo de trabalho formado pelo operador da instalação para investigação do"
## [37] "definiram a necessidade de criação de um grupo de trabalho para aprimorar os"
## [38] "mudanças, manutenção da integridade e falhas em permissão de trabalho. As práticas de"frequency <- freq_terms(
F118_PraticaTrabalho,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.7 Fator linha 28 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Consciência e respeito pelo risco
F28_ConscienciaRespeitoRisco <- grep(pattern = "[considerção|aprovação|consciência|aprovação|planejamento|segurança|respeito|avaliação|permissão|segurança] (risco)",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F28_ConscienciaRespeitoRisco)## [1] "3.2. ANÁLISE DE RISCO DA UNIDADE DE PRODUTOS QUÍMICOS ........................................ 12"
## [2] "3.2. Análise de risco da unidade de produtos químicos"
## [3] "A Análise Preliminar de Riscos (APR) relativa à unidade de produtos químicos,"
## [4] "ADV-502 com parada da unidade; dique de contenção; e chuveiro lava-olhos. Os riscos são"
## [5] "ambiente (M) e imagem da Companhia (I). Para segurança pessoal o risco foi categorizado"
## [6] "O padrão corporativo sobre avaliação e gestão de riscos operacionais, define as"
## [7] "condições para reavaliação dos estudos de risco antes da avaliação quinquenal:"
## [8] "partir das evidências de falhas na análise dos riscos e salvaguardas dessa atividade, o"
## [9] "para execução deste trabalho oferecem risco de gerar centelha, faíscas ou eletricidade"
## [10] "falha na análise de risco da tarefa."
## [11] "devem ser avaliadas e gerenciadas de forma que os riscos advindos destas alterações"
## [12] "cenário com risco moderado e/ou não tolerável na APR, conforme destacado na Figura 40."
## [13] "químico na área de produtos químicos, localizada na Zona 502 possuem risco categorizado"
## [14] "para uma determinada área da plataforma, tenha sido uma ação com riscos, esta foi tomada"frequency <- freq_terms(
F28_ConscienciaRespeitoRisco,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.8 Fator linha 29 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Atenção aos detalhes Consciência situacional; atenção aos detalhes; falha no monitoramento do trabalho
F29_ConscienciaMonitora <- grep(pattern = "[considerção|consciência|aprovação|planejamento|segurança|respeito|avaliação|permissão|segurança] (monitor.*?)",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F29_ConscienciaMonitora)## [1] "Na permissão de trabalho, foram verificados desvios relativos ao monitoramento,"
## [2] "“O Operador da Instalação será responsável por monitorar o desempenho das atividades em"frequency <- freq_terms(
F29_ConscienciaMonitora,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))## Warning in wordcloud(frequency$WORD, frequency$FREQ, max.words = 80, colors =
## c("grey80", : monitoramento could not be fit on page. It will not be plotted.## Warning in wordcloud(frequency$WORD, frequency$FREQ, max.words = 80, colors =
## c("grey80", : permissão could not be fit on page. It will not be plotted.## Warning in wordcloud(frequency$WORD, frequency$FREQ, max.words = 80, colors =
## c("grey80", : atividades could not be fit on page. It will not be plotted.## Warning in wordcloud(frequency$WORD, frequency$FREQ, max.words = 80, colors =
## c("grey80", : monitorar could not be fit on page. It will not be plotted.## Warning in wordcloud(frequency$WORD, frequency$FREQ, max.words = 80, colors =
## c("grey80", : operador could not be fit on page. It will not be plotted.
2.9 Fator linha 52 Trabalho Condições de Trabalho Design do trabalho Carga de trabalho
F52_CargaTrabalho <- grep(pattern = "alocação|jornada|cansaço|demasiado|trabalhos?",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F52_CargaTrabalho)## [1] "4.2.2. CAUSA RAIZ N° 3: ANÁLISE PRÉVIA DA PERMISSÃO DE TRABALHO"
## [2] "O evento ocorreu após realização de serviço de trabalho a quente na área de tanques"
## [3] "Preenchimento da PT de trabalho a quente para instalação de base da"
## [4] "14:30 Início do trabalho a quente"
## [5] "- Finalização do trabalho"
## [6] "dos tanques, resíduo de realização de trabalho na área, etc.), fato é que qualquer produto"
## [7] "trabalho a quente foi considerado a causa mais provável da fonte de ignição."
## [8] "Trabalho a quente Mais provável"
## [9] "a causa mais provável da ignição o trabalho a quente sem as salvaguardas adequadas."
## [10] "(zona onde ocorreu o incêndio). Esta tarefa contava com uma permissão de trabalho (PT) a"
## [11] "quente, ou seja, um trabalho que poderia gerar uma fonte de ignição. A PT continha diversos"
## [12] "trabalho com possíveis contribuições para o acidente. O cabeçalho da PT é apresentado na"
## [13] "emissão; (ii) planejamento de trabalhos simultâneos; (iii) liberação; e (iv) auditoria. Na"
## [14] "validação das APNs. Para atividades de trabalho a quente é obrigatória a realização de APN"
## [15] "Na permissão de trabalho, foram verificados desvios relativos ao monitoramento,"
## [16] "trabalho (14:15h) e teve uma verificação periódica (também assinada) às 15:45h."
## [17] "Figura 19 – Registro de início do trabalho da PT 25482/2013"
## [18] "trabalho foi iniciado antes da respectiva aprovação do documento, o que representa uma"
## [19] "falha no sistema de Permissão de Trabalho."
## [20] "A falha no processo de aprovação da permissão de trabalho implica que o operador"
## [21] "de trabalho e nas informações e documentação correlata”."
## [22] "Trabalho inadequada"
## [23] "Além de o trabalho ter sido iniciado sem a devido aprovação, a permissão de"
## [24] "trabalho assinada contém problemas de avaliação das medidas de segurança, dos quais se"
## [25] "- No item de verificação “O trabalho a ser executado foi verificado em conjunto com o"
## [26] "trabalho antes do início da tarefa."
## [27] "Na análise ambiental integrante da Permissão de Trabalho relativa ao serviço de"
## [28] "a análise ambiental não levou em consideração as características do local de trabalho, uma"
## [29] "para execução deste trabalho oferecem risco de gerar centelha, faíscas ou eletricidade"
## [30] "mesmo se tratando de trabalho com lixadeira e máquina de solda, fato que evidencia a"
## [31] "ambiente de trabalho antes da execução permitiu a ocorrência de potenciais fontes de"
## [32] "trabalho”."
## [33] "trabalho, estando em posição segura. Por esse motivo, o adernamento da unidade foi"
## [34] "O grupo de trabalho formado pelo operador da instalação para investigação do"
## [35] "definiram a necessidade de criação de um grupo de trabalho para aprimorar os"
## [36] "mudanças, manutenção da integridade e falhas em permissão de trabalho. As práticas de"frequency <- freq_terms(
F52_CargaTrabalho,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.10 Fator linha 56 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Feedback do sistema técnico
F56_FeedbackSistema <- grep(pattern = ".*feedback|.*sistema.*",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F56_FeedbackSistema)## [1] "4.4.1. CAUSA RAIZ N º6: CÁLCULO DO SISTEMA DE DRENAGEM INADEQUADO ................. 36"
## [2] "existente. O sistema supervisório acusou alarmes de baixa pressão nas linhas de incêndio"
## [3] "O sistema supervisório recebeu sinais de queda de pressão na linha de incêndio que"
## [4] "<U+F0B7> Tubulações de aço inoxidável do sistema de injeção de produto químico"
## [5] "<U+F0B7> Tubo de aço carbono do sistema de injeção de produto químico"
## [6] "<U+F0B7> Bombas e tubulações do sistema de água de aquecimento"
## [7] "O tanque de MEG era um equipamento usado para um projeto piloto de um sistema"
## [8] "SBMS (Sistema de bombeamento multifásico submarino), que foi cancelado. O tanque de"
## [9] "código de identificação (tag), e interligação ao sistema supervisório da unidade."
## [10] "alteração em dispositivos de segurança, como o sistema de combate a incêndio, sistemas de"
## [11] "sistema supervisório da unidade, tampouco possuía alarme de nível alto ou baixo, contando"
## [12] "estes cenários são detecção visual e odor, e como salvaguardas constam o sistema de dilúvio"
## [13] "identificadas salvaguardas pertinentes ao cenário de incêndio, por exemplo, o sistema de"
## [14] "Em suas premissas, a APR considera que a operacionalidade do sistema de combate"
## [15] "“Os estudos também deverão ser reavaliados sempre que houver mudanças nos sistemas ou"
## [16] "método da árvore de falhas. O mapa de causas raiz utilizado é o presente no Sistema"
## [17] "de gestão do SGSO (Sistema de Gestão de Segurança Operacional), estabelecido pela"
## [18] "- - Emitida memória de cálculo do sistema de dilúvio"
## [19] "23/07/2009 - Emitida memória de cálculo do sistema de vent"
## [20] "5 Causa raiz é a ausência, negligência ou deficiência dos sistemas gerenciais que possibilitaram a"
## [21] "ocorrência de falhas de equipamentos/sistemas; e/ou erros humanos determinantes para a"
## [22] "incêndio. Os demais drenos fazem parte do sistema de drenagem fechada e não deveriam"
## [23] "sistema SAP (sistema que gerencia os planos de manutenção). Assim que uma nota de"
## [24] "manutenção é encerrada pelo responsável, o sistema gera automaticamente uma nova nota"
## [25] "tampouco seguiam a diretriz para utilização do sistema SAP, que define o modus operandi"
## [26] "para execução e registro das atividades no sistema. Foi informado pela Petrobras que esta"
## [27] "Conforme os relatórios extraídos do sistema SAP, diversas notas foram encerradas"
## [28] "para realização da rotina de manutenção dos skids e desobstrução do sistema de drenagem,"
## [29] "e manutenção, a fim de buscar a integridade mecânica dos seus sistemas, estruturas,"
## [30] "Equipamentos e Sistema Críticos de Segurança Operacional”."
## [31] "versão salva no sistema de geração de PTs. Ambas as versões dos documentos tinham seus"
## [32] "aprovação e análise prévia. Tais desvios denotam fragilidades no sistema de"
## [33] "falha no sistema de Permissão de Trabalho."
## [34] "executante?”, o preenchimento foi feito no sistema APLAT (sistema informatizado no qual"
## [35] "figura como salvaguarda na APR o sistema de dilúvio. Dessa maneira, a confiabilidade do"
## [36] "sistema de dilúvio mostra-se essencial para o combate ao incêndio a tempo de prevenir o"
## [37] "seu escalonamento. Durante a investigação realizada pela ANP, analisou-se o sistema de"
## [38] "Os desenhos do sistema de plugues fusíveis e bicos aspersores do projeto original"
## [39] "Figura 24 – Memória de cálculo do sistema de dilúvio"
## [40] "Figura 25 – Memória de cálculo do sistema de dilúvio"
## [41] "Figura 26 – Memória de cálculo do sistema de dilúvio"
## [42] "A planta de arranjo de tubulação elaborada após a Memória de Cálculo do sistema"
## [43] "No fluxograma proposto para o sistema havia a mensagem informando que o"
## [44] "fevereiro de 2017 pela ANP, que afirmaram que o projeto para o sistema de dilúvio"
## [45] "acordo com a normas e códigos utilizados, conferindo uma eficiência reduzida ao sistema."
## [46] "existente do sistema era inadequada para detecção e mitigação do cenário que se"
## [47] "desenvolvia, pois o sistema de dilúvio tardou a ser acionado na zona onde ocorria o"
## [48] "no sistema de dilúvio (que representa uma salvaguarda ao cenário de incêndio) não foi"
## [49] "sistema de Produtos Químicos."
## [50] "Tabela 5 – Cálculo das vazões do sistema de vent"
## [51] "exposição do tanque ao fogo, o sistema de dilúvio protegeria o equipamento de forma que o"
## [52] "A equação 1B, que se trata da mesma equação 1A porém em unidades do sistema"
## [53] "sistema de dilúvio) o fator é 1,0. A nota d indicada para este caso ressalta que:"
## [54] "fatores. Tempo gelado, ventos fortes, sistemas obstruídos, suprimento de água não confiável,"
## [55] "considera que a existência de um sistema de névoa não motiva a diminuição do calor"
## [56] "requeridas para o sistema de dilúvio para que a condição de fogo fosse descartada no"
## [57] "sistema de dilúvio da Memória de Cálculo, constata-se que, para todos os tanques da"
## [58] "pela água do sistema de dilúvio são menores que as cargas térmicas requeridas para o"
## [59] "sistema de dilúvio devido a premissa de dimensionamento dos vents."
## [60] "Portanto, o sistema de dilúvio dimensionado, (que contava com 44 aspersores) não"
## [61] "A carga térmica absorvida pelo sistema de dilúvio existente (que contava com 12"
## [62] "logo, mesmo que a norma permitisse essa premissa, o sistema de dilúvio era insuficiente, e"
## [63] "sistema de dilúvio demorou a atuar por não contar com plugues fusíveis junto à base do"
## [64] "materializou-se outro cenário previsto na APR do sistema de injeção de produtos químicos,"
## [65] "4.4.1. Causa raiz n º6: Cálculo do sistema de drenagem"
## [66] "Figura 34 – Memória de cálculo do sistema de drenagem"
## [67] "Figura 35 – Memória de cálculo do sistema de drenagem"
## [68] "“A capacidade do sistema de drenagem deve ser suficiente para lidar com derramamentos de"
## [69] "projeto dos sistemas de drenagem deve possuir margem para contabilizar possíveis"
## [70] "bloqueamentos que possam restringir a capacidade do sistema e deve ser projetado de forma"
## [71] "diversos sinais pelo sistema supervisório (Figura 36). A partir desse momento, diversos"
## [72] "instrumentação deixou de ser recebido pelo sistema supervisório. As válvulas do sistema de"
## [73] "combate a incêndio, além da falha no sistema de controle da plataforma, que foi refletido no"
## [74] "O Sistema Fixo de Combate a Incêndio da unidade é composto por 4 (quatro)"
## [75] "Figura 38 – Tabela 5-15 da Avaliação dos sistemas fixos de combate a incêndio"
## [76] "O estudo de avaliação dos sistemas fixos de combate a incêndio, realizado após o"
## [77] "Figura 39 – Tabela do estudo de avaliação do sistema fixo de combate a incêndio"
## [78] "das hipóteses, em dado momento o sistema atuou com apenas uma das bombas a diesel."
## [79] "água para os sistemas fixos de combate a incêndio. Portanto, a demanda de água foi superior"
## [80] "a capacidade de suprimento do sistema operando somente com uma bomba a diesel. Tal"
## [81] "instalação será responsável por identificar todos os recursos de resposta, incluindo os sistemas"
## [82] "acionou automaticamente a abertura da ADV 50301 e o sistema de intertravamento da"
## [83] "b. Provisões de Alarme. Os sistemas de segurança da plataforma, em plataformas habitadas,"
## [84] "A água oriunda do sistema combate a incêndio, do sistema de dilúvio e das"
## [85] "não buscando as deficiências no sistema de gestão de segurança operacional que"
## [86] "R2: Garantir que o sistema de gestão de mudanças inclua"
## [87] "a avaliação dos sistemas de segurança afetados pela"
## [88] "sistemas. O operador deve garantir que o processo de meses"
## [89] "sistema de tomando as providencias necessárias de acordo com as"
## [90] "segurança antiga se mostra muito mais como um descritivo dos sistemas de segurança da"
## [91] "unidade do que um conjunto de requisitos que governam o projeto destes sistemas. Dessa"
## [92] "encontram alinhadas aos requisitos atualmente aplicáveis aos sistemas de segurança."
## [93] "de falhas relacionadas ao projeto e manutenção do sistema de drenagem aberta da unidade"
## [94] "para as circunstâncias do acidente. Tal sistema é objeto de projeto específico realizado por"
## [95] "equipe da ANP, que visa realizar um diagnóstico da situação dos sistemas de drenagem em"
## [96] "seus sistemas de gestão de segurança operacional."frequency <- freq_terms(
F56_FeedbackSistema,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.11 Fator linha 61 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Informação Canais de comunicação
F61_Comunicacao <- grep(pattern = ".*comunicação.*|.*canais?.*|.*rádios?.*|.*esclarecimentos?.*|.*orientação.*",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F61_Comunicacao)## [1] "5.3. FALHA NOS RÁDIOS DE COMUNICAÇÃO ............................................................................ 49"
## [2] "No dia 26 de dezembro de 2013 a ANP recebeu uma comunicação inicial de incidente"
## [3] "anteparas que possuíam aberturas para comunicação do líquido, possibilitando o"
## [4] "julgava ser adequado sem que tenham havido uma orientação prévia do Coordenador para"
## [5] "5.3. Falha nos rádios de comunicação"
## [6] "A comunicação em uma resposta a emergência é realizada por meio de rádios"
## [7] "embarcações, ao entrar em contato com os rádios transmissores, inutilizou estes"
## [8] "equipamentos de comunicação."
## [9] "Um dos técnicos de segurança que atuava na brigada chegou a utilizar cinco rádios"
## [10] "transmissores diferentes. Após ter queimado o quinto rádio, a comunicação se deu através"
## [11] "Este fato impossibilitou a comunicação em tempo real entre os membros da EOR,"frequency <- freq_terms(
F61_Comunicacao,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 60,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.12 Fator linha 105 Organização Gestão e organização do trabalho Cultura de segurança Prioridade à segurança
F105_PriorSeguranca <- grep(pattern = ".*segurança.*",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F105_PriorSeguranca)## [1] "SUPERINTENDÊNCIA DE SEGURANÇA"
## [2] "Superintendente de Segurança Operacional e Meio Ambiente"
## [3] "3. ANÁLISE DA GESTÃO DA SEGURANÇA OPERACIONAL DA P-20 ..................................... 9"
## [4] "embarcações e a brigada com o objetivo de preservar a segurança da brigada. O incêndio foi"
## [5] "3. Análise da gestão da segurança operacional da P-20"
## [6] "segurança operacional realizada na P-20 considerados relevantes para o entendimento dos"
## [7] "alteração em dispositivos de segurança, como o sistema de combate a incêndio, sistemas de"
## [8] "categorizados em relação às dimensões segurança pessoal (S), patrimônio (P), meio"
## [9] "ambiente (M) e imagem da Companhia (I). Para segurança pessoal o risco foi categorizado"
## [10] "Integrado de Segurança Operacional (SISO Incidentes) que se correlaciona com as práticas"
## [11] "de gestão do SGSO (Sistema de Gestão de Segurança Operacional), estabelecido pela"
## [12] "Equipamentos e Sistema Críticos de Segurança Operacional”."
## [13] "(APN) 1 ou 2 conforme aplicável, sendo os técnicos de segurança responsáveis pela"
## [14] "trabalho assinada contém problemas de avaliação das medidas de segurança, dos quais se"
## [15] "segurança para execução de tarefas, bem como dos perigos existentes no ambiente de"
## [16] "acordo com a nova filosofia de segurança da unidade. Porém, de acordo com as informações"
## [17] "prestadas, a operadora considera necessário apenas o atendimento à filosofia de segurança"
## [18] "De acordo com a Filosofia de Segurança da Petrobras vigente à época do acidente,"
## [19] "como moderado para a dimensão segurança, como mostrado no item 4.1.2. Este fato"
## [20] "A Filosofia de Segurança preconiza que o desligamento de qualquer bomba de"
## [21] "Outro fato é que a folha de dados de segurança referente à bomba de combate a"
## [22] "Figura 41 – Folha de dados de segurança da zona 506"
## [23] "Figura 42 – Folha de dados de segurança da zona 506"
## [24] "b. Provisões de Alarme. Os sistemas de segurança da plataforma, em plataformas habitadas,"
## [25] "(Técnico de segurança), o Líder da Brigada (Operador de manutenção ou produção) e os"
## [26] "A equipe era composta por 4 (quatro) técnicos de segurança, que atuavam como"
## [27] "incêndio, supervisionados por um dos técnicos de segurança."
## [28] "durante o incidente. Como pode ser observado, não se visualiza a equipe de segurança e a"
## [29] "Um dos técnicos de segurança que atuava na brigada chegou a utilizar cinco rádios"
## [30] "de um intermediário, outro técnico de segurança, que passou a ter a função de levar e trazer"
## [31] "não buscando as deficiências no sistema de gestão de segurança operacional que"
## [32] "seja conhecida a obrigação do cumprimento a requisitos legais e regulamentos de segurança"
## [33] "a avaliação dos sistemas de segurança afetados pela"
## [34] "O incêndio analisado neste relatório configurou-se um acidente de segurança de"
## [35] "de segurança da época de projeto e revisões mais atuais desse documento. A filosofia de"
## [36] "segurança antiga se mostra muito mais como um descritivo dos sistemas de segurança da"
## [37] "encontram alinhadas aos requisitos atualmente aplicáveis aos sistemas de segurança."
## [38] "seus sistemas de gestão de segurança operacional."frequency <- freq_terms(
F105_PriorSeguranca,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 60,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
2.13 Grafico do documento
Frases <- c(length(F22_Decisao),length(F51_Regras_projetadas), length(F58_manutencao),length(F57_QualiEquipamento),length(F87_coordena),length(F104Gerir_mudanca), length(F118_PraticaTrabalho), length(F28_ConscienciaRespeitoRisco), length(F29_ConscienciaMonitora), length(F52_CargaTrabalho), length(F56_FeedbackSistema), length(F61_Comunicacao), length(F105_PriorSeguranca))
Fatores<-rbind("F22_Decisao","F51_Regras_projetadas", "F58_manutencao","F57_QualiEquipamento","F87_coordena","F104Gerir_mudanca", "F118_PraticaTrabalho","F28_ConscienciaRespeitoRisco","F29_ConscienciaMonitora", "F52_CargaTrabalho","F56_FeedbackSistema", "F61_Comunicacao","F105_PriorSeguranca")
tb_P20 <- data.frame(Fatores, Frases, stringsAsFactors = FALSE)
tb_P20 %>%
ggplot(aes(x= Frases , y=Fatores, size = Frases, color=Fatores)) +
geom_point(alpha=0.5) +
scale_size(range = c(.1, 20), name="Fatores Humanos")
3 Documento P-48
setwd("~/Text Mining")
# Arquivo pdf
arquivoPdf <- "~/Text Mining/P-48_Relatorio.pdf"
Texto <- arquivoPdf %>%
read_pdf() %>%
as.tibble() %>%
select(text)
##Função para encontrar frases dos fatores
### Fator linha 51 "Regras e instruções de trabalho projetadas"
F51_Regras_projetadas <- grep(
pattern = ".*não\\scumpriu.*|.*não\\spossui|.*ausentes?.* .*normas?.*|.*regras?.*|procedimentos?.*", Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F51_Regras_projetadas)## [1] "3.2.3. Causa Raiz 4: Procedimento operacional não utilizado ............................................ 25"
## [2] "Ao fazer tal manobra, que não era usual e que estava prevista em procedimento apenas para"
## [3] "quente na área Z830, conforme permitido em procedimento. A situação de by-pass foi encerrada às"
## [4] "de mudanças a critério de de mudanças Procedimento de mudanças"
## [5] "“Mudanças nas operações, procedimentos, padrões, instalações ou pessoal devem ser"
## [6] "slop aumentou devido a procedimento de drenagem dos separadores e tratadores eletrostáticos do"
## [7] "consequente atualização dos procedimentos relacionados, para os quais o spool não estaria instalado na"
## [8] "procedimentos relacionados, configurou-se uma mudança em relação ao projeto. Ao não reconhecer"
## [9] "“Mudanças nas operações, procedimentos, padrões, instalações ou pessoal devem ser"
## [10] "respectivo gerenciamento de mudança, trouxe por consequência procedimento e desenhos"
## [11] "3.2.3. Causa Raiz 4: Procedimento operacional não utilizado"
## [12] "Figura 13 – Trecho do Manual de Operação da Planta de Processo para a P-48 contendo procedimento a ser"
## [13] "Se o procedimento citado na Figura 13 fosse seguido, o reconhecimento da situação de uma"
## [14] "aos tanques de carga, diferente do previsto no procedimento, configura-se uma questão de indisciplina"
## [15] "procedimento preconizado para esta situação – que inclui verificar se as bombas B-533601A/B estão"
## [16] "Elaborar, documentar e controlar os procedimentos operacionais para as operações que"
## [17] "em caso de parada programada prolongada dos vasos de slop. É importante ressaltar que o procedimento"
## [18] "“Mudanças nas operações, procedimentos, padrões, instalações ou pessoal devem ser"
## [19] "gerenciamento de mudanças inexistente, não atendimento a critérios de projeto, procedimento"
## [20] "da necessidade de abertura de um processo de gestão de mudanças mostra que os procedimentos e"library(qdap)
# Create frequency
frequency <- freq_terms(
F51_Regras_projetadas,
top = 10,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.1 Fator linha 22: Análise dos riscos na tomada de decisão
F22_Decisao <- grep(
pattern = ".*falhas?.* .*avaliação.*|.*verificação.*|análises?.*|.*riscos? tomada.*|.*decisão.*|.*decisões",
Texto$text, value = TRUE,ignore.case = TRUE)
print(F22_Decisao)## [1] "A equipe da Coordenação de Investigação de Incidentes e Análise de Desempenho (CIIAD),"
## [2] "A Figura 4 mostra o spool instalado, o que tornou possível, mediante decisão da equipe de"
## [3] "produção da unidade, foi tomada a decisão por parte da equipe de produção de direcionar o fluido"
## [4] "Seguem abaixo as conclusões da ANP após a análise dos dados do sistema supervisório:"
## [5] "de constar no escopo destas inspeções a verificação do estado dos suportes de tubulação, estas não"
## [6] "Figura 12 – Recomendação R001 da Separação Atmosférica contida em análise de HAZOP executada em 2012"
## [7] "carga”, lacres a serem controlados por empresa terceirizada. Tal decisão favorecia prioritariamente ao"
## [8] "Tal decisão não foi alvo de um gerenciamento de mudanças em relação ao critério de projeto e,"
## [9] "Conclui-se que a decisão de manter o spool instalado e adotar solução alternativa sem o"
## [10] "operacional, terminaria por motivar uma nova parada de emergência (ESD-2). A decisão pela manobra"
## [11] "em seu escopo a verificação do estado dos suportes de tubulação, não foram capazes de identificar o"
## [12] "<U+F0B7> Eletricidade estática é uma fonte de energia de difícil verificação. No entanto, não foram"
## [13] "o resultado da análise realizada quanto à probabilidade de cada fonte ter sido a causadora da ignição no"
## [14] "Mediante a análise da PT, os registros permitem dizer que as principais medidas de prevenção"
## [15] "Um problema observado no preenchimento da PT na Análise de Perigo Nível 1 (APN-1) diz"
## [16] "sendo que a Análise Preliminar de Nível 2, com seus campos previamente padronizados por atividade é"
## [17] "uma análise mais detalhada da operação da unidade."
## [18] "elaboração de contenção de serviços a quente de modo a facilitar a verificação de sua eficácia."
## [19] "O relatório realiza, em seu item 10, análise das ações de resposta a emergência, na qual foram"
## [20] "Dentre os pontos de melhoria propostos, foram considerados de destaque em análise da equipe"
## [21] "de contenção de serviços a quente de modo a facilitar a verificação de sua eficácia”."frequency <- freq_terms(
F22_Decisao,
top = 10,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.2 Fator linha 87: Trabalho Relações de Trabalho Liderança de Equipe Capacidade de coordenação
F87_coordena <- grep(pattern = "(.*direcionou.*|.*ineficácia.*|.*comando.*|.*coordenação.*|.*liderança?.*|.*decisão.*|.*decisões.*)|(.*devida|responsáveis.*)",
Texto$text, value = TRUE,ignore.case = TRUE)
print(F87_coordena)## [1] "proximidades de dois vasos de drenagem fechada (vasos de slop), responsáveis por receber rejeitos da"
## [2] "A equipe da Coordenação de Investigação de Incidentes e Análise de Desempenho (CIIAD),"
## [3] "A Figura 4 mostra o spool instalado, o que tornou possível, mediante decisão da equipe de"
## [4] "produção da unidade, foi tomada a decisão por parte da equipe de produção de direcionar o fluido"
## [5] "<U+F0B7> Os dados de comandos de válvulas do sistema de tancagem indicam que o alinhamento para"
## [6] "Comandos para movimentação da válvula XV6000773, cujo objetivo"
## [7] "10h22 – para tanque de carga. Estes comandos não foram bem sucedidos pois tal"
## [8] "Registro, no sistema supervisório, de comandos de abertura do"
## [9] "13h15 – Registro de comando e confirmação de abertura da válvula XV6000774"
## [10] "Registro de comando e confirmação de fechamento da válvula"
## [11] "carga”, lacres a serem controlados por empresa terceirizada. Tal decisão favorecia prioritariamente ao"
## [12] "Tal decisão não foi alvo de um gerenciamento de mudanças em relação ao critério de projeto e,"
## [13] "Conclui-se que a decisão de manter o spool instalado e adotar solução alternativa sem o"
## [14] "operacional, terminaria por motivar uma nova parada de emergência (ESD-2). A decisão pela manobra"
## [15] "Ocorreu acionamento dos canhões automáticos de comando remoto, mas alguns destes não funcionaram."
## [16] "O incêndio iniciou-se em popa e direcionou-se para proa, com labaredas altas, houve um grande"
## [17] "comando e direcionamento é remoto, mas ainda não pode ser feito por terra, somente pelo pessoal a"
## [18] "R01) Dar ampla divulgação do acidente informando aos órgãos internos responsáveis sobre"frequency <- freq_terms(
F87_coordena,
top = 10,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.3 Fator linha 58 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Inspeção / manutenção
F58_manutencao <- grep(
pattern = ".*manutenção*.|.*registro.*|.*notas.* .*manutenção.*|.*notas.* .*manutenção.*",
Texto$text, ,ignore.case = TRUE, value = TRUE)
print(F58_manutencao)## [1] "A plataforma encontrava-se em campanha de manutenção programada com uma Unidade de"
## [2] "Manutenção e Segurança (UMS) Praia de Itaipu docada à P-48, desde junho de 2015. A UMS contava"
## [3] "com um POB de 500 pessoas. Apesar de parte da campanha de manutenção ter sido realizada com a"
## [4] "encontrava-se aberto para manutenção."
## [5] "o registro10 mostra que os sensores de chama haviam sido by-passados às 8h31 para início de serviço a"
## [6] "Foram verificados os registros dos relatórios de inspeção externa periódica (RIE) da linha 6”-P-"
## [7] "Retirada de operação do Slop Vessel B para manutenção"
## [8] "Registro, no sistema supervisório, de comandos de abertura do"
## [9] "Registro, no sistema supervisório, do fechamento do alinhamento para"
## [10] "13h15 – Registro de comando e confirmação de abertura da válvula XV6000774"
## [11] "Registro de comando e confirmação de fechamento da válvula"
## [12] "Registro, no sistema supervisório, da retirada de by-pass da função dos"
## [13] "abertura e manutenção destes."
## [14] "uma parada programada de manutenção ou reavaliação dos limites operacionais com objetivo de"
## [15] "recomendação de inspeção por não ter sido observada deterioração digna de registro, até"
## [16] "Mediante a análise da PT, os registros permitem dizer que as principais medidas de prevenção"
## [17] "campo específico para registro de horários e valores medidos e, se a existência desta atmosfera"
## [18] "O monitoramento do trabalho abrange ações diversas como a manutenção das mantas íntegras"
## [19] "projeto. Deverá ser mantido registro de realização do levantamento e avaliação."frequency <- freq_terms(
F58_manutencao,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.4 Fator linha 104 Organização Gestão e organização do trabalho Gerenciamento de mudanças
F104Gerir_mudanca <- grep(
pattern = ".*gestão\\sde\\smudanças?.*|.*gerenciamento\\sde\\smudanças?.*",
Texto$text, ignore.case = TRUE, value = TRUE)
print(F104Gerir_mudanca)## [1] "3.1.1. Causa Raiz 1: Gerenciamento de mudanças inexistente ........................................... 20"
## [2] "3.2.2. Causa Raiz 3: Gerenciamento de mudanças inexistente ........................................... 24"
## [3] "3.3.1. Causa Raiz 5: Gerenciamento de mudanças inexistente ........................................... 29"
## [4] "3.1.1. Causa Raiz 1: Gerenciamento de mudanças inexistente"
## [5] "Gestão nº 16 do SGSO, relativa Gerenciamento de Mudanças, no seu item 16.2 que estabelece que:"
## [6] "Tal decisão não foi alvo de um gerenciamento de mudanças em relação ao critério de projeto e,"
## [7] "3.2.2. Causa Raiz 3: Gerenciamento de mudanças inexistente"
## [8] "formalmente esta mudança e, consequentemente não se utilizar de um gerenciamento de mudanças o"
## [9] "respectivo gerenciamento de mudança, trouxe por consequência procedimento e desenhos"
## [10] "a auditoria realizada na unidade a gestão de mudanças relativa a esta modificação, porém não foi"
## [11] "evidenciada a realização de processo de gestão de mudanças para analisar o risco dessa modificação."
## [12] "3.3.1. Causa Raiz 5: Gerenciamento de mudanças inexistente"
## [13] "processo de Gerenciamento de Mudanças que tenha identificado os riscos inerentes a esta modificação"
## [14] "gerenciamento de mudanças inexistente, não atendimento a critérios de projeto, procedimento"
## [15] "realizado processo de gerenciamento de mudanças conforme determinado pelo SGSO: tratam-se de dano"
## [16] "de contenção. Este fato reforça a importância de um adequado Gerenciamento de Mudanças para os"
## [17] "Problemas relacionados a gestão de mudanças também se configuram causas presentes nos dois"
## [18] "alteração realizada com Gestão de Mudanças, sem que as ações necessárias para controle dos riscos"
## [19] "de Gestão de Mudanças quando da alteração dos suportes de tubulação. Esta falha no reconhecimento"
## [20] "da necessidade de abertura de um processo de gestão de mudanças mostra que os procedimentos e"
## [21] "processo de gerenciamento de mudanças, e reforça a importância de atendimento à recomendação R01"
## [22] "saber: “Garantir que o gerenciamento de mudanças seja prática realizada em todas as fases do ciclo"frequency <- freq_terms(
F104Gerir_mudanca,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.5 Fator linha 57 Design de interfaces, Qualidade do equipamento
F57_QualiEquipamento <- grep(
pattern = "(.*falhas?\\sdos?\\sequipamentos?.*)|.*salvaguarda\\sinadequadas?.*|.*configuração\\sinadequadas?.*|.*falhas?\\sna\\sespecificação.*|.*dimensionamento.*|.*rupturas?\\sde\\sequipamentos?.*|.*falhas?\\sdos\\sequipamentos?.*|.*instalaçãoã|.*inadequada|.*funcionamento\\sdas?.*", Texto$text, value = TRUE,ignore.case = TRUE)
print(F57_QualiEquipamento)## [1] "relativas ao funcionamento da P-48, através do sistema supervisório e por meio de entrevistas com"
## [2] "inadequada da mudança."
## [3] "<U+F0B7> Indisponibilidade de alguns tamanhos nas vestimentas e botas com aderência inadequada;"
## [4] "Para este fato, aparece um ponto de melhoria de “avaliar dimensionamento da Estrutura organizacional"
## [5] "dimensionamento, capacitação, simulados à bordo e forma de atuação da brigada de incêndio; ii)"
## [6] "Adicionalmente, em ambos os eventos foi apontado um dimensionamento deficiente da equipe"frequency <- freq_terms(
F57_QualiEquipamento,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))## Warning in wordcloud(frequency$WORD, frequency$FREQ, max.words = 80, colors =
## c("grey80", : dimensionamento could not be fit on page. It will not be plotted.
3.6 Fator linha 118 Organização Gestão e organização do trabalho Planejamento e Práticas de trabalho
F118_PraticaTrabalho <- grep(pattern = "[^.].*trabalho|permissão.*[\\.$]",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F118_PraticaTrabalho)## [1] "a. Causa Intermediária 1: Trabalho a quente ................................................................. 31"
## [2] "instalação e reuniu-se com outros órgãos, tais como Ministério Público do Trabalho (MPT) e Ministério"
## [3] "do Trabalho e Previdência Social (MTPS), os quais tinham respectivamente emitido documentos de"
## [4] "2 Trabalho envolvendo queima, soldagem ou uma operação similar capaz de iniciar incêndios ou explosões (NFPA 51B,"
## [5] "2009, p. 51B-5.). O trabalho a quente também inclui outras atividades com o potencial de criar uma fonte de ignição tais"
## [6] "9 Trabalho envolvendo queima, soldagem ou uma operação similar capaz de iniciar incêndios ou explosões (NFPA 51B, 2009,"
## [7] "p. 51B-5.). O trabalho a quente também inclui outras atividades com o potencial de criar uma fonte de ignição tais como: corte,"
## [8] "próximo da altura da caverna 68, módulo 5B. A fonte de ignição mais provável foi um dos trabalhos a"
## [9] "Para trabalhos a quente é realizada a inibição de sensores de fogo nas proximidades. Neste caso"
## [10] "O operador justificou que esta inibição se deve à previsão de trabalho a"
## [11] "Bomba A inoperante eficiência da alternativa à retirada inspeção da linha na Trabalho a quente"
## [12] "<U+F0B7> Trabalho a quente: dentre todas as fontes de ignição, a considerada como mais provável foi um"
## [13] "Considerando o trabalho a quente como sendo a fonte mais provável de ter causado a ignição"
## [14] "do trabalho que podem ter ocasionado a fonte de ignição."
## [15] "a. Causa Intermediária 1: Trabalho a quente"
## [16] "A PT nº 5331/2016, de 16/03/2016, refere-se a um trabalho de remoção/instalação de suportes"
## [17] "“Os equipamentos para execução deste trabalho oferecem risco de gerar centelha, faíscas ou"
## [18] "houve falha no monitoramento do trabalho, uma vez que o vazamento não foi visualizado e os trabalhos"
## [19] "O monitoramento do trabalho abrange ações diversas como a manutenção das mantas íntegras"
## [20] "“O Operador da Instalação deverá estabelecer um sistema de permissão de trabalho e"
## [21] "Que a Permissão de Trabalho deve incluir medidas adicionais de precaução e mitigação"
## [22] "sendo eficiente, seguida de determinação do técnico de segurança do trabalho (TST) para retornar o"
## [23] "As causas ligadas ao fator causal vazamento, por corrosão, e a fonte de ignição, por trabalho a"
## [24] "operacional não utilizado e falha de monitoramento em trabalho a quente."
## [25] "Em ambos os eventos, falhas em monitoramento de trabalhos realizados com Permissão de"
## [26] "treinamentos não devem somente orientar a força de trabalho a como seguir as etapas de uma mudança"
## [27] "plataformas da ANP, relacionada a Práticas de Trabalho Seguro. A recomendação indica que seja"frequency <- freq_terms(
F118_PraticaTrabalho,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.7 Fator linha 28 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Consciência e respeito pelo risco
F28_ConscienciaRespeitoRisco <- grep(pattern = "[considerção|aprovação|consciência|aprovação|planejamento|segurança|respeito|avaliação|permissão|segurança] (risco)",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F28_ConscienciaRespeitoRisco)## [1] "avaliadas e gerenciadas de forma que os riscos advindos destas alterações permaneçam em"
## [2] "avaliadas e gerenciadas de forma que os riscos advindos destas alterações permaneçam em níveis"
## [3] "fato de não ter sido avaliado o risco de gás nas bombas B-533601A/B."
## [4] "avaliadas e gerenciadas de forma que os riscos advindos destas alterações permaneçam em"
## [5] "evidenciada a realização de processo de gestão de mudanças para analisar o risco dessa modificação."
## [6] "processo de Gerenciamento de Mudanças que tenha identificado os riscos inerentes a esta modificação"
## [7] "e gerenciado os riscos, contrariando o item 16.2 do SGSO:"
## [8] "avaliadas e gerenciadas de forma que os riscos advindos destas alterações permaneçam em"
## [9] "respeito ao reconhecimento do risco introduzido pela utilização de algumas ferramentas. Para a questão:"
## [10] "“Os equipamentos para execução deste trabalho oferecem risco de gerar centelha, faíscas ou"
## [11] "de superfície com lixadeira elétrica. Este não reconhecimento formal do risco por parte do emissor de"
## [12] "outros meios de controle para gerenciar atividades em áreas de risco. Na elaboração deste"
## [13] "alteração realizada com Gestão de Mudanças, sem que as ações necessárias para controle dos riscos"frequency <- freq_terms(
F28_ConscienciaRespeitoRisco,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.8 Fator linha 29 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Atenção aos detalhes Consciência situacional; atenção aos detalhes; falha no monitoramento do trabalho
F29_ConscienciaMonitora <- grep(pattern = "[considerção|consciência|aprovação|planejamento|segurança|respeito|avaliação|permissão|segurança] (monitor.*?)",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F29_ConscienciaMonitora)## [1] "3.5.1. Causa Raiz 6: Falha de monitoramento ..................................................................... 32"
## [2] "supervisor não fica exclusivamente dedicado a monitorar um serviço apenas."
## [3] "3.5.1. Causa Raiz 6: Falha de monitoramento"
## [4] "houve falha no monitoramento do trabalho, uma vez que o vazamento não foi visualizado e os trabalhos"
## [5] "O monitoramento do trabalho abrange ações diversas como a manutenção das mantas íntegras"
## [6] "Existem na área de maindeck um canhão monitor portátil, um canhão monitor fixo manual (que"
## [7] "pode ser girado e modificada altura) e um canhão monitor de atuação remota, atuado da sala de controle."
## [8] "operacional não utilizado e falha de monitoramento em trabalho a quente."
## [9] "Em ambos os eventos, falhas em monitoramento de trabalhos realizados com Permissão de"frequency <- freq_terms(
F29_ConscienciaMonitora,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.9 Fator linha 52 Trabalho Condições de Trabalho Design do trabalho Carga de trabalho
F52_CargaTrabalho <- grep(pattern = "alocação|jornada|cansaço|demasiado|trabalhos?",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F52_CargaTrabalho)## [1] "a. Causa Intermediária 1: Trabalho a quente ................................................................. 31"
## [2] "instalação e reuniu-se com outros órgãos, tais como Ministério Público do Trabalho (MPT) e Ministério"
## [3] "do Trabalho e Previdência Social (MTPS), os quais tinham respectivamente emitido documentos de"
## [4] "2 Trabalho envolvendo queima, soldagem ou uma operação similar capaz de iniciar incêndios ou explosões (NFPA 51B,"
## [5] "2009, p. 51B-5.). O trabalho a quente também inclui outras atividades com o potencial de criar uma fonte de ignição tais"
## [6] "9 Trabalho envolvendo queima, soldagem ou uma operação similar capaz de iniciar incêndios ou explosões (NFPA 51B, 2009,"
## [7] "p. 51B-5.). O trabalho a quente também inclui outras atividades com o potencial de criar uma fonte de ignição tais como: corte,"
## [8] "próximo da altura da caverna 68, módulo 5B. A fonte de ignição mais provável foi um dos trabalhos a"
## [9] "Para trabalhos a quente é realizada a inibição de sensores de fogo nas proximidades. Neste caso"
## [10] "O operador justificou que esta inibição se deve à previsão de trabalho a"
## [11] "Bomba A inoperante eficiência da alternativa à retirada inspeção da linha na Trabalho a quente"
## [12] "<U+F0B7> Trabalho a quente: dentre todas as fontes de ignição, a considerada como mais provável foi um"
## [13] "trabalho a quente realizado na altura da caverna 68, módulo 5B do deck principal, por ser este"
## [14] "trabalho foi de fato o gerador da fonte de ignição pois existiam 40 (quarenta) serviços a quente"
## [15] "Trabalho a quente Mais provável"
## [16] "Considerando o trabalho a quente como sendo a fonte mais provável de ter causado a ignição"
## [17] "do trabalho que podem ter ocasionado a fonte de ignição."
## [18] "a. Causa Intermediária 1: Trabalho a quente"
## [19] "A PT nº 5331/2016, de 16/03/2016, refere-se a um trabalho de remoção/instalação de suportes"
## [20] "“Os equipamentos para execução deste trabalho oferecem risco de gerar centelha, faíscas ou"
## [21] "trabalho a quente com possibilidade de gerar fagulhas, além das medidas de contenção (confinamento"
## [22] "houve falha no monitoramento do trabalho, uma vez que o vazamento não foi visualizado e os trabalhos"
## [23] "O monitoramento do trabalho abrange ações diversas como a manutenção das mantas íntegras"
## [24] "“O Operador da Instalação deverá estabelecer um sistema de permissão de trabalho e"
## [25] "Que a Permissão de Trabalho deve incluir medidas adicionais de precaução e mitigação"
## [26] "sendo eficiente, seguida de determinação do técnico de segurança do trabalho (TST) para retornar o"
## [27] "As causas ligadas ao fator causal vazamento, por corrosão, e a fonte de ignição, por trabalho a"
## [28] "operacional não utilizado e falha de monitoramento em trabalho a quente."
## [29] "Em ambos os eventos, falhas em monitoramento de trabalhos realizados com Permissão de"
## [30] "Trabalho foram apontados como causa mais provável da fonte de ignição. Logo, há espaço para melhoria"
## [31] "treinamentos não devem somente orientar a força de trabalho a como seguir as etapas de uma mudança"
## [32] "plataformas da ANP, relacionada a Práticas de Trabalho Seguro. A recomendação indica que seja"frequency <- freq_terms(
F52_CargaTrabalho,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.10 Fator linha 56 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Feedback do sistema técnico
F56_FeedbackSistema <- grep(pattern = ".*feedback|.*sistema.*",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F56_FeedbackSistema)## [1] "1.1. Configuração dos sistemas e equipamentos envolvidos no vazamento ...................... 7"
## [2] "4.1. Fato Notável 2: Alarmes do sistema de detecção de fogo................................................ 33"
## [3] "1 Sistema Integrado de Segurança Operacional"
## [4] "7 Causa raiz - É a razão fundamental, profunda relacionadas a ausência, negligência ou deficiência dos sistemas gerenciais que"
## [5] "possibilitaram a ocorrência de falhas de equipamentos/sistemas; e/ou erros humanos determinantes para a ocorrência do"
## [6] "1.1. Configuração dos sistemas e equipamentos envolvidos no"
## [7] "533601A/B). Tais vasos fazem parte do sistema de dreno fechado da unidade e recebem contribuição"
## [8] "recebe conteúdo dos drenos fechados de áreas classificadas. O sistema movimentava uma mistura de"
## [9] "maquete 3D da unidade, mostra a configuração do sistema:"
## [10] "De acordo com o fluxograma de engenharia do sistema de drenagem, o fluxo proveniente das"
## [11] "Esquematicamente pode-se desenhar o sistema conforme a Figura 5:"
## [12] "relativas ao funcionamento da P-48, através do sistema supervisório e por meio de entrevistas com"
## [13] "10 Dados Registrados no Historiador do Sistema Supervisório do dia 15/03/2016 ao dia 17/03/2016."
## [14] "A operação do sistema de drenagem fechada no dia 17/03 contava apenas com o slop vessel A"
## [15] "O controle de nível do sistema é feito tipicamente em modo de controle automático, as bombas"
## [16] "Ao se analisar o histórico de controle de nível do sistema do slop vessel A do mês de março de"
## [17] "Ao se analisar especificamente a eficiência do bombeio no sistema, indicado pela relação da"
## [18] "Seguem abaixo as conclusões da ANP após a análise dos dados do sistema supervisório:"
## [19] "<U+F0B7> Os dados de comandos de válvulas do sistema de tancagem indicam que o alinhamento para"
## [20] "elevação do influxo de fluidos ao slop vessel A proveniente de sistema contribuinte ao header de dreno"
## [21] "fechado não pôde ser descartada ou confirmada a partir dos dados do sistema supervisório. As alegações"
## [22] "operacional foi questionada se foi realizado estudo prévio a respeito da possibilidade de operar o sistema"
## [23] "prever-se qual será a contribuição dos outros sistemas/equipamentos consideradas como"
## [24] "historiador do sistema"
## [25] "Alarme de pressão baixa na saída das bombas do sistema de slop com a"
## [26] "08h12 a atuação do PAL-5336013 no sistema supervisório."
## [27] "(aprox.) no sistema supervisório)"
## [28] "ajuste manual no sistema de controle dos hidrociclones para restrição"
## [29] "da saída de rejeito, conforme verificado em dados do sistema"
## [30] "historiador do sistema"
## [31] "seria o de alinhar o bombeio de fluidos do sistema do dreno fechado"
## [32] "Registro, no sistema supervisório, de comandos de abertura do"
## [33] "Registro, no sistema supervisório, do fechamento do alinhamento para"
## [34] "Registro, no sistema supervisório, da retirada de by-pass da função dos"
## [35] "13h43 historiador do sistema"
## [36] "o presente no Sistema Integrado de Segurança Operacional (SISO Incidentes) correlacionado com as"
## [37] "práticas de gestão do SGSO (Sistema de Gestão de Segurança Operacional), estabelecido pela Resolução"
## [38] "restrição na capacidade do sistema de slop, uma vez que, conforme o fluxograma do sistema de"
## [39] "capacidade requerida para o sistema de slop, portanto, para atender à condição de plena carga do sistema"
## [40] "(máximo recebimento de efluentes ou 100% da capacidade do sistema), os dois vasos deveriam estar"
## [41] "maneira o sistema estaria novamente operando a capacidade total."
## [42] "de cada um), o sistema não era demandado a 100% de sua capacidade. Foi solicitada uma comprovação"
## [43] "apenas as contribuições contínuas ao sistema de dreno fechado, devido à dificuldade em prever-se qual"
## [44] "será a contribuição dos outros sistemas/equipamentos consideradas intermitentes."
## [45] "É importante ressaltar que as contribuições em termos de vazão dos sistemas e equipamentos"
## [46] "simultâneas de diversos equipamentos e sistemas. Logo, o estudo subdimensionou as vazões de"
## [47] "operação, o sistema seja capaz de processar também a vazão de slop dos contribuintes intermitentes."
## [48] "Aliado ao fato de somente um dos vasos do sistema de slop estar em operação, soma-se a"
## [49] "limitação de capacidade de bombeio do sistema, uma vez que apenas uma das duas bombas de drenagem"
## [50] "sistema, indicado pela relação da energia gasta (nível de rotação), pressão de descarga e nível do slop"
## [51] "Os efeitos desta perda de eficiência são indicados ao operador do sistema com a informação de"
## [52] "do sistema de slop e a bomba que estava operacional estava com baixa eficiência, o que configura outra"
## [53] "Fica caracterizado, portanto, que a operação do sistema de slop com apenas um vaso disponível,"
## [54] "sistema de drenagem fechado."
## [55] "Durante a auditoria foi evidenciado que o sistema de controle de nível do slop vessel A estava"
## [56] "utilizando como variável de referência a informação de um transmissor de nível do Sistema"
## [57] "ncontrada.. Sistemas de Controle devem ser independentes dos Sistemas de Segurança. Por normas11"
## [58] "e padrões de engenharia, Sistemas de Supervisão e Controle (SSC) - os sistemas de controle automático"
## [59] "do processo – e Sistemas Instrumentados de Segurança (SIS) constituem diferentes camadas ou barreiras"
## [60] "Figura 11 – Tela que mostra o sistema de segurança sendo utilizado para controle"
## [61] "vazão proveniente de drenagem de equipamentos para o sistema de drenagem pode constituir-se uma"
## [62] "vazão relevante para o sistema de slop, contrariando a premissa adotada no estudo da Petrobras."
## [63] "O fluxograma de engenharia relativo ao sistema de slop mostra que, para alinhar os vasos de"
## [64] "a P-48, não prevê no capítulo referente ao sistema de Drenagem e Recuperação de Óleo que, em caso"
## [65] "reestabelecimento de condições normais para este sistema. Neste caso a perda de produção associada"
## [66] "escorrimento do líquido e à configuração do sistema de drenagem aberta da unidade, que possuía apenas"
## [67] "Quanto ao sistema de drenagem, foi observado apenas um dreno atendendo a toda a região de"
## [68] "boreste do navio, que possibilita escoar a água do sistema de combate a incêndio, dilúvio e o"
## [69] "líquido proveniente do vazamento ocorrido, não há evidência de que o projeto do sistema de drenagem"
## [70] "“O Operador da Instalação deverá estabelecer um sistema de permissão de trabalho e"
## [71] "sistema deverá considerar:"
## [72] "4.1. Fato Notável 2: Alarmes do sistema de detecção de fogo"
## [73] "de medidas de gerenciamento de alarmes em sistemas supervisórios de unidades de produção offshore."
## [74] "Houve atuação do sistema de dilúvio na área do sistema de slop devido a ativação do plug"
## [75] "reconhecer, em seu item 11, que o sistema de slop operava com apenas um vaso e que o sistema de"
## [76] "preventivas, que visam a endereçar as falhas encontradas no sistema de gestão de forma a evitar a"
## [77] "linhas entre sistema de produção e sistema de marinha e avaliar sua conformidade com requisitos de"
## [78] "relação às práticas preconizadas pelo Regulamento Técnico do Sistema de Gestão da Segurança"
## [79] "interligação de linhas entre sistema de produção e sistema de marinha e avaliar sua conformidade"frequency <- freq_terms(
F56_FeedbackSistema,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.11 Fator linha 61 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Informação Canais de comunicação
F61_Comunicacao <- grep(pattern = ".*comunicação.*|.*canais?.*|.*rádios?.*|.*esclarecimentos?.*|.*orientação.*",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F61_Comunicacao)## [1] "Em 17/03/2016 a ANP recebeu através do SISO1, a comunicação inicial de incidente nº"
## [2] "Após o recebimento da comunicação, a ANP solicitou diversos esclarecimentos ao operador da"
## [3] "<U+F0B7> Número de rádios insuficientes para equipe de emergência;"frequency <- freq_terms(
F61_Comunicacao,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 60,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.12 Fator linha 105 Organização Gestão e organização do trabalho Cultura de segurança Prioridade à segurança
F105_PriorSeguranca <- grep(pattern = ".*segurança.*",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F105_PriorSeguranca)## [1] "SUPERINTENDÊNCIA DE SEGURANÇA"
## [2] "Superintendente de Segurança Operacional e Meio Ambiente"
## [3] "Superintendente Adjunto de Segurança Operacional e Meio Ambiente"
## [4] "Manutenção e Segurança (UMS) Praia de Itaipu docada à P-48, desde junho de 2015. A UMS contava"
## [5] "1 Sistema Integrado de Segurança Operacional"
## [6] "designação do Superintendente de Segurança Operacional e Meio Ambiente, em cumprimento a"
## [7] "3 Instrução Normativa – Série Segurança Operacional (IN 01/2009), revisão 01, em 11/03/2015"
## [8] "o presente no Sistema Integrado de Segurança Operacional (SISO Incidentes) correlacionado com as"
## [9] "práticas de gestão do SGSO (Sistema de Gestão de Segurança Operacional), estabelecido pela Resolução"
## [10] "foi avaliada quanto às suas implicações para a segurança das operações. Fato que corrobora que a"
## [11] "previamente quanto aos seus impactos sobre a segurança da unidade, em desacordo com a Prática de"
## [12] "Instrumentado de Segurança, conforme pode ser verificado na Erro! Fonte de referência não"
## [13] "ncontrada.. Sistemas de Controle devem ser independentes dos Sistemas de Segurança. Por normas11"
## [14] "do processo – e Sistemas Instrumentados de Segurança (SIS) constituem diferentes camadas ou barreiras"
## [15] "de segurança e devem funcionar como camadas independentes de proteção (IPL). Para tal, não devem"
## [16] "Figura 11 – Tela que mostra o sistema de segurança sendo utilizado para controle"
## [17] "Segurança do E&P:"
## [18] "Segurança de E&P, mantendo-se a interligação neste ponto entre a planta de processo e a embarcação."
## [19] "atividades com segurança, levando em consideração as especificidades operacionais e a"
## [20] "Uma vez que houve a perda de contenção e o incêndio iniciado, um dos técnicos de segurança"
## [21] "sendo eficiente, seguida de determinação do técnico de segurança do trabalho (TST) para retornar o"
## [22] "R04) Propor inclusão no Manual de Segurança (MS) do E&P requisitos explícitos de"
## [23] "“Propor inclusão no Manual de Segurança (MS) do E&P requisitos explícitos de elaboração"
## [24] "segurança de processo, ocorreu devido à conjunção de diversas falhas, que se configuram desvios em"
## [25] "relação às práticas preconizadas pelo Regulamento Técnico do Sistema de Gestão da Segurança"
## [26] "proposta de inclusão no Manual de Segurança do E&P de “requisitos explícitos de elaboração de"
## [27] "para a melhoria contínua da segurança operacional das instalações operando no Brasil."frequency <- freq_terms(
F105_PriorSeguranca,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 60,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
3.13 Grafico do documento
Frases <- c(length(F22_Decisao),length(F51_Regras_projetadas), length(F58_manutencao),length(F57_QualiEquipamento),length(F87_coordena),length(F104Gerir_mudanca), length(F118_PraticaTrabalho), length(F28_ConscienciaRespeitoRisco), length(F29_ConscienciaMonitora), length(F52_CargaTrabalho), length(F56_FeedbackSistema), length(F61_Comunicacao), length(F105_PriorSeguranca))
Fatores<-rbind("F22_Decisao","F51_Regras_projetadas", "F58_manutencao","F57_QualiEquipamento","F87_coordena","F104Gerir_mudanca", "F118_PraticaTrabalho","F28_ConscienciaRespeitoRisco","F29_ConscienciaMonitora", "F52_CargaTrabalho","F56_FeedbackSistema", "F61_Comunicacao","F105_PriorSeguranca")
tb_P48 <- data.frame(Fatores, Frases, stringsAsFactors = FALSE)
tb_P48 %>%
ggplot(aes(x= Frases , y=Fatores, size = Frases, color=Fatores)) +
geom_point(alpha=0.5) +
scale_size(range = c(.1, 20), name="Fatores Humanos")
4 Documento P-36
setwd("~/Text Mining")
# Arquivo pdf
arquivoPdf <- "~/Text Mining/Relatorio_P-36.pdf"
Texto <- arquivoPdf %>%
read_pdf() %>%
as.tibble() %>%
select(text)
##Função para encontrar frases dos fatores
### Fator linha 51 "Regras e instruções de trabalho projetadas"
F51_Regras_projetadas <- grep(
pattern = ".*não\\scumpriu.*|.*não\\spossui|.*ausentes?.* .*normas?.*|.*regras?.*|procedimentos?.*", Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F51_Regras_projetadas)## [1] "procedimentos operacionais na execução de atividades marítimas de exploração e produção"
## [2] "procedimentos regulamentares de operação, manutenção e projeto, destacando-se aquelas"
## [3] "identificação de várias não conformidades quanto a procedimentos regulamentares de"
## [4] "conformidades identificadas quanto a procedimentos regulamentares de operação e"
## [5] "das práticas e procedimentos operacionais referentes a atividades marítimas de exploração e"
## [6] "a identificação de não conformidades com regras e procedimentos regulamentares de"
## [7] "Além disso, foram identificadas as seguintes não conformidades relativas a procedimentos"
## [8] "ser indevidamente pressurizado. Tal procedimento somente poderia ter sido efetuado após"
## [9] "que tal procedimento foi determinante para permitir a pressurização posterior do tanque e sua"
## [10] "A seguinte não conformidade relativa a procedimentos regulamentares de operação pode ser"
## [11] "procedimentos regulamentares de operação e processo, constituindo-se em causa"
## [12] "do manifolde de produção, o procedimento regulamentar de esgotamento de água prescrevia"
## [13] "Foram também identificadas as seguintes não conformidades quanto a procedimentos"
## [14] "procedimentos de projeto:"
## [15] "A análise efetuada conduziu à identificação de não conformidade quanto a procedimentos"
## [16] "Foram constatadas não conformidades relativas a procedimentos de manutenção e operação,"
## [17] "estabilidade intacta e em avaria, contrariando os procedimentos do Manual de"
## [18] "A seguinte não conformidade quanto a procedimentos de manutenção também foi identificada:"
## [19] "caracterizou uma não conformidade crítica relativa a procedimentos regulamentares de"
## [20] "ser identificado como uma não conformidade relativa a procedimentos operacionais de controle"
## [21] "não conformidades quanto a procedimentos regulamentares de operação, manutenção e"
## [22] "No que diz respeito a procedimentos de manutenção, a falha no fechamento dos dampers do"
## [23] "procedimentos regulamentares , inclusive efetuando a revisão da definição de"
## [24] "Efetuar a revisão de regras e procedimentos aplicáveis a projetos de forma a assegurar"
## [25] "Implementar regras e procedimentos para compatibilizar sistemas originais e as alterações de"library(qdap)
# Create frequency
frequency <- freq_terms(
F51_Regras_projetadas,
top = 10,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
4.1 Fator linha 22: Análise dos riscos na tomada de decisão
F22_Decisao <- grep(
pattern = ".*falhas?.* .*avaliação.*|.*verificação.*|análises?.*|.*riscos? tomada.*|.*decisão.*|.*decisões",
Texto$text, value = TRUE,ignore.case = TRUE)
print(F22_Decisao)## [1] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [2] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [3] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [4] "3 - Análise das Explosões"
## [5] "4 - Análise do Naufrágio"
## [6] "Anexo 2 - Metodologia de Análise"
## [7] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [8] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [9] "A análise das causas mais prováveis do acidente permitiu identificar o evento crítico como"
## [10] "A análise realizada permitiu que fossem identificadas várias não conformidades relativas a"
## [11] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [12] "A análise dos eventos marcantes relativos ao alagamento da plataforma conduziu à"
## [13] "A análise efetuada pela Comissão de Investigação ANP/DPC permitiu constatar deficiências no"
## [14] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [15] "A análise realizada pela comissão se baseou em depoimentos obtidos no inquérito"
## [16] "A investigação levada a cabo transcorreu de acordo com a seqüência de análise"
## [17] "• análise das causas das explosões;"
## [18] "• análise das causas do naufrágio;"
## [19] "descrição, em ordem cronológica, encontra-se apresentada no Anexo 3. A análise das causas"
## [20] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [21] "3 - Análise das Explosões"
## [22] "A análise realizada pela Comissão de Investigação apontou a operação de esgotamento do"
## [23] "Análise"
## [24] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [25] "Análise"
## [26] "Análise"
## [27] "• verificação do fechamento da válvula de admissão do tanque de boreste;"
## [28] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [29] "Análise"
## [30] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [31] "A análise efetuada conduziu à identificação da seguinte não conformidade quanto a"
## [32] "Análise"
## [33] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [34] "A análise efetuada conduziu à identificação de não conformidade quanto a procedimentos"
## [35] "4 - Análise do naufrágio"
## [36] "A análise efetuada procurou identificar os elementos críticos relativos à progressiva perda de"
## [37] "Análise"
## [38] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [39] "Análise"
## [40] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [41] "Análise"
## [42] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [43] "Análise"
## [44] "A decisão de abandonar a plataforma foi tomada após terem sido esgotadas as possibilidades"
## [45] "Análise"
## [46] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [47] "Análise"
## [48] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [49] "A análise da documentação de engenharia disponível permitiu identificar como crítica a"
## [50] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [51] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [52] "Anexo 2 - Metodologia de Análise"
## [53] "• Análise das causas das explosões"
## [54] "• Análise das causas do naufrágio"
## [55] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [56] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [57] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [58] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [59] "Análise do acidente com a plataforma P-36"
## [60] "Análise do acidente com a plataforma P-36"frequency <- freq_terms(
F22_Decisao,
top = 10,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
4.2 Fator linha 87: Trabalho Relações de Trabalho Liderança de Equipe Capacidade de coordenação
F87_coordena <- grep(pattern = "(.*direcionou.*|.*ineficácia.*|.*comando.*|.*coordenação.*|.*liderança?.*|.*decisão.*|.*decisões.*)|(.*devida|responsáveis.*)",
Texto$text, value = TRUE,ignore.case = TRUE)
print(F87_coordena)## [1] "do Comando da Marinha do Brasil a constituírem uma comissão conjunta de investigação com"
## [2] "disso, cabe destacar a ineficácia das ações para conter o alagamento ou efetuar o"
## [3] "membros da Comissão com equipes técnicas da Petrobras responsáveis pelo projeto e"
## [4] "ser indevidamente pressurizado. Tal procedimento somente poderia ter sido efetuado após"
## [5] "responsáveis pela resposta à emergência e provocando grandes danos materiais em áreas"
## [6] "• sistema de comunicação e coordenação deficientes entre a equipe de resposta à"
## [7] "emergência e o comando da plataforma."
## [8] "coordenação da unidade determinou que os tanques de lastro situados na coluna"
## [9] "• ineficácia das ações para conter o alagamento na coluna avariada, efetuar o seu"
## [10] "• coordenação e treinamento deficientes de pessoal nas ações de controle de"
## [11] "Além disso, a ineficácia das ações para conter o alagamento ou efetuar o desalagamento pode"
## [12] "A decisão de abandonar a plataforma foi tomada após terem sido esgotadas as possibilidades"
## [13] "da plataforma foram comandadas pela coordenação gerencial da Petrobras em sua unidade de"
## [14] "Objetivando reverter o quadro e reflutuar a plataforma, a coordenação da Petrobras decidiu"
## [15] "A ineficácia das medidas para conter o alagamento ou proceder ao desalagamento da coluna"
## [16] "unidades marítimas, bem como daquelas responsáveis pela resposta a emergências de grande"frequency <- freq_terms(
F87_coordena,
top = 10,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
4.3 Fator linha 58 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Inspeção / manutenção
F58_manutencao <- grep(
pattern = ".*manutenção*.|.*registro.*|.*notas.* .*manutenção.*|.*notas.* .*manutenção.*",
Texto$text, ,ignore.case = TRUE, value = TRUE)
print(F58_manutencao)## [1] "3.2 - Manutenção no tanque de drenagem de emergência de popa boreste"
## [2] "procedimentos regulamentares de operação, manutenção e projeto, destacando-se aquelas"
## [3] "operação e manutenção, destacando-se a não observância de estanqueidade e"
## [4] "manutenção. Além disso, os planos de contingência para acidentes de grande proporção e os"
## [5] "O restante encontrava-se a bordo para executar atividades de comissionamento e manutenção"
## [6] "operação, manutenção e projeto."
## [7] "contidas no Livro de Registro de Lastro, demonstram que havia freqüente movimentação de"
## [8] "regulamentares de operação e manutenção:"
## [9] "3.2 - Manutenção no tanque de drenagem de emergência de popa boreste"
## [10] "regulamentares de operação e manutenção:"
## [11] "Foram constatadas não conformidades relativas a procedimentos de manutenção e operação,"
## [12] "A seguinte não conformidade quanto a procedimentos de manutenção também foi identificada:"
## [13] "problemas de manutenção."
## [14] "mantendo a inclinação de 25 graus conforme demonstra o registro da evolução da situação"
## [15] "não conformidades quanto a procedimentos regulamentares de operação, manutenção e"
## [16] "No que diz respeito a procedimentos de manutenção, a falha no fechamento dos dampers do"
## [17] "responsabilidades relativas à manutenção, operação e segurança."
## [18] "d) Ações simultâneas de comissionamento, manutenção e operação"
## [19] "com a operação e manutenção de unidades marítimas."
## [20] "Reavaliar o dimensionamento e a qualificação das equipes de operação e manutenção de"
## [21] "10/02/2001 - Retirada para manutenção da bomba de esgotamento do TDE de"
## [22] "14/03/2001 19:00 Abertura e manutenção das elipses abertas, do tanque de lastro (25 S) e"frequency <- freq_terms(
F58_manutencao,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
4.4 Fator linha 104 Organização Gestão e organização do trabalho Gerenciamento de mudanças
F104Gerir_mudanca <- grep(
pattern = ".*mudanças?.*",
Texto$text, ignore.case = TRUE, value = TRUE)
print(F104Gerir_mudanca)## character(0)4.5 Fator linha 57 Design de interfaces, Qualidade do equipamento
F57_QualiEquipamento <- grep(
pattern = "(.*falhas?\\sdos?\\sequipamentos?.*)|.*salvaguarda\\sinadequadas?.*|.*configuração\\sinadequadas?.*|.*falhas?\\sna\\sespecificação.*|.*dimensionamento.*|.*rupturas?\\sde\\sequipamentos?.*|.*falhas?\\sdos\\sequipamentos?.*|.*instalaçãoã|.*inadequada|.*funcionamento\\sdas?.*", Texto$text, value = TRUE,ignore.case = TRUE)
print(F57_QualiEquipamento)## [1] "que o tanque atingisse a pressão supracitada em 67 min após o funcionamento da bomba do"
## [2] "e) Dimensionamento e capacitação de pessoal"
## [3] "Reavaliar o dimensionamento e a qualificação das equipes de operação e manutenção de"
## [4] "14/03/2001 23:15 Início do funcionamento da bomba de esgotamento do TDE de"frequency <- freq_terms(
F57_QualiEquipamento,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))## Warning in wordcloud(frequency$WORD, frequency$FREQ, max.words = 80, colors =
## c("grey80", : dimensionamento could not be fit on page. It will not be plotted.
4.6 Fator linha 118 Organização Gestão e organização do trabalho Planejamento e Práticas de trabalho
F118_PraticaTrabalho <- grep(pattern = "[^.].*trabalho|permissão.*[\\.$]",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F118_PraticaTrabalho)## character(0)4.7 Fator linha 28 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Consciência e respeito pelo risco
F28_ConscienciaRespeitoRisco <- grep(pattern = "[considerção|aprovação|consciência|aprovação|planejamento|segurança|respeito|avaliação|permissão|segurança] (risco)",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F28_ConscienciaRespeitoRisco)## [1] "operação de esgotamento do tanque de popa bombordo e à classificação da área de risco em"
## [2] "esquemas de resposta a emergência de grande risco necessitam ser imediatamente"
## [3] "Como as áreas do terceiro e quarto nível não foram classificadas como zona de risco,"
## [4] "inadequação da classificação da área de risco em torno dos tanques de drenagem de"
## [5] "c) Classificação de áreas de risco"
## [6] "de Zonas de Risco."
## [7] "h) Resposta a emergências de grande risco"
## [8] "que envolvam grande risco à salvaguarda de vidas humanas, segurança da navegação,"frequency <- freq_terms(
F28_ConscienciaRespeitoRisco,
top = 20,
at.least = 1,
stopwords("pt"))
wordcloud(frequency$WORD,frequency$FREQ,
max.words = 80,
colors = c("grey80", "darkgoldenrod1","tomato"))
4.8 Fator linha 29 Indivíduo Competência / Repertório de Ações Habilidades não técnicas Consciência situacional Atenção aos detalhes Consciência situacional; atenção aos detalhes; falha no monitoramento do trabalho
F29_ConscienciaMonitora <- grep(pattern = "[considerção|consciência|aprovação|planejamento|segurança|respeito|avaliação|permissão|segurança] (monitor.*?)",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F29_ConscienciaMonitora)## character(0)4.9 Fator linha 52 Trabalho Condições de Trabalho Design do trabalho Carga de trabalho
F52_CargaTrabalho <- grep(pattern = "alocação|jornada|cansaço|demasiado|trabalhos?",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F52_CargaTrabalho)## character(0)4.10 Fator linha 56 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Feedback do sistema técnico
F56_FeedbackSistema <- grep(pattern = ".*feedback|.*sistema.*",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F56_FeedbackSistema)## [1] "deu quando a água no compartimento do quarto nível atingiu os dampers do sistema de"
## [2] "sistema de gestão operacional das atividades marítimas de petróleo e gás natural da 5"
## [3] "de vários sistemas da plataforma."
## [4] "Anexo 4.a ilustra o arranjo hidráulico dos tanques de drenagem de emergência e seu sistema"
## [5] "Embora a configuração hidráulica do sistema de escoamento dos tanques de drenagem de"
## [6] "através do sistema de ventilação da coluna e das linhas rompidas dos suspiros dos tanques"
## [7] "Cabe ressaltar que o sistema de ventilação da coluna foi automaticamente interrompido devido"
## [8] "Logo após a segunda explosão, o sistema de geração elétrica principal da plataforma foi"
## [9] "automaticamente desligado e o sistema de geração de emergência entrou automaticamente"
## [10] "• sistema de comunicação e coordenação deficientes entre a equipe de resposta à"
## [11] "do sistema de ventilação da coluna, a água migrou para a parte inferior da coluna através da"
## [12] "foram as salas de bombas, de propulsores e de equipamentos do sistema de injeção de água."
## [13] "do equipamento (sistema fail set )."
## [14] "• falha no funcionamento dos dampers do sistema de ventilação da coluna, decorrente"
## [15] "Embora não possa ser caracterizada como uma não conformidade, a utilização do sistema fail"
## [16] "modificar seu estado após a falha, uma vez que o sistema não dispunha de alternativas que"
## [17] "de mantê-la nivelada devido a perda total do sistema de controle operacional da unidade. A"
## [18] "sistema de injeção de água, tanque de lastro e caixa de estabilidade contígua, além do quarto"
## [19] "sistema de ventilação da coluna de popa boreste caracterizou-se como uma não conformidade"
## [20] "O quadro delineado evidencia deficiências no sistema de gestão operacional das atividades"
## [21] "a) Aprimoramento do sistema de gestão operacional"
## [22] "Revisão e aplicação do sistema de gestão de modo a assegurar estrita observância de"
## [23] "proteção intrínseca de sistemas e componentes críticos de unidades marítimas."
## [24] "Implementar regras e procedimentos para compatibilizar sistemas originais e as alterações de"4.11 Fator linha 61 Trabalho Condições de Trabalho Design de interfaces Informação Canais de comunicação
F61_Comunicacao <- grep(pattern = ".*comunicação.*|.*canais?.*|.*rádios?.*|.*esclarecimentos?.*|.*orientação.*",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F61_Comunicacao)## [1] "• sistema de comunicação e coordenação deficientes entre a equipe de resposta à"
## [2] "espaços abertos, uma vez que eles tinham intercomunicação com a sala de bombas já"
## [3] "após o afundamento, segundo \"Comunicação de Derramamento de Substância Poluente\", de"4.12 Fator linha 105 Organização Gestão e organização do trabalho Cultura de segurança Prioridade à segurança
F105_PriorSeguranca <- grep(pattern = ".*segurança.*",
Texto$text, value = TRUE, ignore.case = TRUE)
print(F105_PriorSeguranca)## [1] "responsabilidades relativas à manutenção, operação e segurança."
## [2] "projeto de modo a garantir a segurança operacional e a proteção ambiental."
## [3] "g) Código Internacional de Gerenciamento de Segurança"
## [4] "Segurança, aprovado pela Resolução A 741(18) da Organização Marítima Internacional (IMO),"
## [5] "que envolvam grande risco à salvaguarda de vidas humanas, segurança da navegação,"
## [6] "- - Inspecção do local do acidente pelos técnicos de segurança com a"4.13 Grafico do documento
Frases <- c(length(F22_Decisao),length(F51_Regras_projetadas), length(F58_manutencao),length(F57_QualiEquipamento),length(F87_coordena),length(F104Gerir_mudanca), length(F118_PraticaTrabalho), length(F28_ConscienciaRespeitoRisco), length(F29_ConscienciaMonitora), length(F52_CargaTrabalho), length(F56_FeedbackSistema), length(F61_Comunicacao), length(F105_PriorSeguranca))
Fatores<-rbind("F22_Decisao","F51_Regras_projetadas", "F58_manutencao","F57_QualiEquipamento","F87_coordena","F104Gerir_mudanca", "F118_PraticaTrabalho","F28_ConscienciaRespeitoRisco","F29_ConscienciaMonitora", "F52_CargaTrabalho","F56_FeedbackSistema", "F61_Comunicacao","F105_PriorSeguranca")
tb_P36 <- data.frame(Fatores, Frases, stringsAsFactors = FALSE)
tb_P36 %>%
ggplot(aes(x= Frases , y=Fatores, size = Frases, color=Fatores)) +
geom_point(alpha=0.5) +
scale_size(range = c(.1, 20), name="Fatores Humanos")
5 Comparativo por Fatores
tb_P36 <- mutate(tb_P36, Acidente = "P-36")
tb_P48 <- mutate(tb_P48, Acidente = "P-48")
tb_P20 <- mutate(tb_P20, Acidente = "P-20")
todos1 <- merge(tb_P36, tb_P48, all = TRUE)
data <- merge(todos1, tb_P20, all = TRUE)
names(data) <- c("individual","value","group")
# library
library(tidyverse)
# Set a number of 'empty bar' to add at the end of each group
empty_bar <- 4
to_add <- data.frame( matrix(NA, empty_bar*nlevels(data$group), ncol(data)) )
colnames(to_add) <- colnames(data)
to_add$group <- rep(levels(data$group), each=empty_bar)
data <- rbind(data, to_add)
data <- data %>% arrange(group)
data$id <- seq(1, nrow(data))
# Get the name and the y position of each label
label_data <- data
number_of_bar <- nrow(label_data)
angle <- 90 - 360 * (label_data$id-0.5) /number_of_bar # I substract 0.5 because the letter must have the angle of the center of the bars. Not extreme right(1) or extreme left (0)
label_data$hjust <- ifelse( angle < -90, 1, 0)
label_data$angle <- ifelse(angle < -90, angle+180, angle)
# Make the plot
p <- ggplot(data, aes(x=as.factor(id), y=value, fill=group)) + # Note that id is a factor. If x is numeric, there is some space between the first bar
geom_bar(stat="identity", alpha=0.5) +
ylim(-100,120) +
theme_minimal() +
theme(
legend.position = "right",
axis.text = element_blank(),
axis.title = element_blank(),
panel.grid = element_blank(),
plot.margin = unit(rep(-1,4), "cm")
) +
coord_polar() +
geom_text(data=label_data, aes(x=id, y=value+10, label=individual, hjust=hjust), color="black", fontface="bold",alpha=0.6, size=2.5, angle= label_data$angle, inherit.aes = FALSE )
p
6 Comparativo por Acidente (documento)
todos1 <- merge(tb_P36, tb_P48, all = TRUE)
data <- merge(todos1, tb_P20, all = TRUE)
names(data) <- c("group","value","individual")
# library
library(tidyverse)
# Set a number of 'empty bar' to add at the end of each group
empty_bar <- 4
to_add <- data.frame( matrix(NA, empty_bar*nlevels(data$group), ncol(data)) )
colnames(to_add) <- colnames(data)
to_add$group <- rep(levels(data$group), each=empty_bar)
data <- rbind(data, to_add)
data <- data %>% arrange(group)
data$id <- seq(1, nrow(data))
# Get the name and the y position of each label
label_data <- data
number_of_bar <- nrow(label_data)
angle <- 90 - 360 * (label_data$id-0.5) /number_of_bar # I substract 0.5 because the letter must have the angle of the center of the bars. Not extreme right(1) or extreme left (0)
label_data$hjust <- ifelse( angle < -90, 1, 0)
label_data$angle <- ifelse(angle < -90, angle+180, angle)
# Make the plot
p2 <- ggplot(data, aes(x=as.factor(id), y=value, fill=group)) + # Note that id is a factor. If x is numeric, there is some space between the first bar
geom_bar(stat="identity", alpha=0.5) +
ylim(-100,120) +
theme_minimal() +
theme(
legend.position = "right",
axis.text = element_blank(),
axis.title = element_blank(),
panel.grid = element_blank(),
plot.margin = unit(rep(-1,4), "cm")
) +
coord_polar() +
geom_text(data=label_data, aes(x=id, y=value+10, label=individual, hjust=hjust), color="black", fontface="bold",alpha=0.6, size=2.5, angle= label_data$angle, inherit.aes = FALSE )
p2
## Warning: package 'packcircles' was built under R version 3.6.3library(ggplot2)
# Generate the layout. This function return a dataframe with one line per bubble.
# It gives its center (x and y) and its radius, proportional of the value
packing <- circleProgressiveLayout(data$value, sizetype='area')## Warning in circleProgressiveLayout(data$value, sizetype = "area"): missing and/
## or non-positive sizes will be ignored# We can add these packing information to the initial data frame
data <- cbind(data, packing)
# Check that radius is proportional to value. We don't want a linear relationship, since it is the AREA that must be proportionnal to the value
# plot(data$radius, data$value)
# The next step is to go from one center + a radius to the coordinates of a circle that
# is drawn by a multitude of straight lines.
dat.gg <- circleLayoutVertices(packing, npoints=50)
# Make the plot
ggplot() +
# Make the bubbles
geom_polygon(data = dat.gg, aes(x, y, group = id, fill=as.factor(id)), colour = "black", alpha = 0.6) +
# Add text in the center of each bubble + control its size
geom_text(data = data, aes(x, y, size=value, label = group)) +
scale_size_continuous(range = c(1,4)) +
# General theme:
theme_void() +
theme(legend.position="right") +
coord_equal()## Warning: Removed 4 rows containing missing values (geom_text).
names(data) <- c("fator_humano","percentual","plataforma")
ggplot(data, aes(fill=fator_humano, y=plataforma, x=percentual)) +
geom_bar(position="fill", stat="identity") + ggtitle("Fatores humanos por relatório de acidente")
names(data) <- c("fator_humano","percentual","plataforma")
ggplot(data, aes(fill=plataforma, y=fator_humano, x=percentual)) +
geom_bar(position="fill", stat="identity") + ggtitle("Fatores humanos por relatório de acidente")
7 Referências
National Commission on the BP Deepwater Horizon Oil Spill and Offshore Drilling (NCDWHSOD). Deep Water: The Gulf Oil Disaster and the Future of Offshore Drilling. Report to the President. January 2011 Cover Photo: © Steadfast TV. ISBN: 978-0-16-087371-3. https://www.govinfo.gov/content/pkg/GPO-OILCOMMISSION/pdf/GPO-OILCOMMISSION.pdf
http://data7.blog/grafo-de-palavras-anitta-twitter/
Analise de palavras. Disponivel em: https://www.ufrgs.br/wiki-r/index.php?title=Frequ%C3%AAncia_das_palavras_e_nuvem_de_palavras Esta página foi modificada pela última vez em 12 de dezembro de 2018, às 19h30min Conteúdo disponível sob Creative Commons - Atribuição - Compartilha nos Mesmos Termos, salvo indicação em contrário.
https://p4husp.github.io/material/tutorial11/
Principal: https://www.tidytextmining.com/ngrams.html
Corpus and Machine Learning: https://rstudio-pubs-static.s3.amazonaws.com/265713_cbef910aee7642dc8b62996e38d2825d.html
Machine learning: https://kenbenoit.net/pdfs/text_analysis_in_R.pdf
Mineração de texto: https://www.rpubs.com/LaionBoaventura/mineracaodetexto
MANIPULAÇÃO DE STRINGS E TEXT MININGhttps://gomesfellipe.github.io/post/2017-12-17-string/string/
@article{JSSv025i05, author = {Ingo Feinerer and Kurt Hornik and David Meyer}, title = {Text Mining Infrastructure in R}, journal = {Journal of Statistical Software, Articles}, volume = {25}, number = {5}, year = {2008}, keywords = {}, abstract = {During the last decade text mining has become a widely used discipline utilizing statistical and machine learning methods. We present the tm package which provides a framework for text mining applications within R. We give a survey on text mining facilities in R and explain how typical application tasks can be carried out using our framework. We present techniques for count-based analysis methods, text clustering, text classification and string kernels.}, issn = {1548-7660}, pages = {1–54}, doi = {10.18637/jss.v025.i05}, url = {https://www.jstatsoft.org/v025/i05} }