TRABAJO FINAL MÉTODOS CUANTITATIVOS APLICADOS A LA ADMINISTRACIÓN
Javier Torres, Leonor Lorenzo, Patricia Martín, Agustín Reyes, María Concepción Ramírez, Valeria Campusano
05/12/2017
Eficacia del oxígeno hiperbárico para la disminución del tamaño del infarto posterior a la angioplastía primaria.
ÍNDICE.
- Planteamiento del Problema
- Hipótesis
- Objetivos
- Marco teórico
- Marco de referencia
- Justificación
- Plan de la investigación
- Resultados
- Conclusiones
- Referencias
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.
Se sabe que el daño que se produce al músculo cardiaco se deriva de dos puntos: el primero es a consecuencia de la isquemia persistente al ocluirse la arteria coronaria produciendo un infarto micro y macroscópico aumentando el daño proporcionalmente al tiempo balón o tiempo aguja según el tratamiento de urgencia que se tenga. Una vez abierta la arteria viene un segundo daño en el periodo de la reperfusión. En los últimos años se han realizado estudios experimentales tratando de encontrar la manera de disminuir el daño al corazón posterior a un infarto al miocardio, sin embargo, los tratamientos experimentales suelen ser bastante caros y con efectos secundarios. En la actualidad el único recurso que se tiene para disminuir el daño al corazón es una reperfusión temprana, sin embargo, todavía se observan grandes zonas de infartos ya sea por micro-oclusión distal, edema, una respuesta inflamatoria exagerada, etc. La oxigenoterapia hiperbárica es un tratamiento con mínimos efectos adversos, barato y accesible que es utilizado en algunos centros como modalidad terapéutica no invasiva, que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de O2 elevadas en el interior de una cámara hiperbárica para hacer llegar suministro de O2 a tejidos isquémicos para disminuir su daño. Sin embargo, en la actualidad es una indicación controversial para tratar el IAM, basándonos en estudios experimentales en animales y muy pocos en seres humanos con poca respaldo metodológico donde refieren mejoría en la función del corazón, en la actualidad no existe suficientes datos en la literatura que afirmen beneficio en el paciente después de un infarto agudo al miocardio. Es por esto, que valoramos el beneficio del oxígeno hiperbárico en los pacientes con infarto agudo al miocardio, en quienes la arteria es abierta mediante angioplastia primaria y valorados con medicina nuclear.
¿Cuál es la eficacia del Oxígeno hiperbárico en la disminución de la extensión del IAMCEST después de la angioplastia primaria?
2. HIPÓTESIS.
En el IAMCEST llevados a angioplastia primaria, el tratamiento coadyuvante del oxígeno hiperbárico es eficaz para disminuir la extension del tamaño del infarto comparados con el tratamiento convencional.
3. OBJETIVOS.
Objetivo general:
Determinar la disminución del tamaño del infarto con estudio de medicina nuclear (GATED-SPECT) en pacientes con IAMCEST llevados a angioplastia primaria y posteriormente tratados con terapia de oxígeno hiperbárico comparados con el tratamiento convencional.
Objetivos específicos.
Determinar la mejoría de la función cardiaca (FEVI) con estudio de medicina nuclear (SPECT) en pacientes con IAMCEST llevados a angioplastia primaria y posteriormente tratados con terapia de oxígeno hiperbárico comparados con los pacientes con mismo diagnóstico que no tiene el tratamiento coadyuvante con HBO2.
Determinar la disminución del volumen telesistólico (VTSVI) y telediastólico del VI (VTDVI), mejoría en la movilidad segmentaria del VI, todo esto con estudio de medicina nuclear (SPECT) comparando los dos grupos.
4. MARCO TEÓRICO.
INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.
Las enfermedades cardiovasculares ocupan el tercer lugar en cuanto a morbilidad total e impacto económico, son un problema de salud a nivel mundial, debido al gran impacto en la morbimortalidad que representa, de los 57 millones de defunciones que se calcula ocurrieron en el mundo en el 2008, 36 millones (63%) se debieron a enfermedades no transmisibles. Siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte (48%), seguidas de cáncer (21%) y de las enfermedades respiratorias crónicas (12%) En México, en el 2010 el INEGI reporto que la diabetes mellitus, las enfermedades isquémicas del corazón, hígado y las cerebrovasculares son las principales causas de muerte en la población y representan el 37% de las defunciones totales.
El infarto agudo al miocardio es una necrosis del músculo cardiaco como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una oclusión coronaria aguda de origen trombótico que se produce por la ruptura de una placa de ateroma vulnerable.
En la fisiopatología primero existe una ruptura o erosión de la capa fibrosa de la arteria coronaria, con agregación de lípidos, células inflamatorias y radicales libres, se activa el proceso de coagulación y como consecuencia se presenta una adhesión y agregación de plaquetas para formar un trombo oclusivo (Figura 1). Este trombo que ocluye la arteria coronaria condiciona isquemia y posteriormente necrosis.
La lesión histológica fundamental en el infarto del miocardio es la necrosis isquémica. Tras la necrosis se producen la eliminación del tejido necrótico y la organización y cicatrización del infarto. Al principio, las lesiones son exclusivamente microscópicas y consisten en una ondulación de las fibras musculares; a las 6 h se observan edema, depósito de grasa en los miocitos y extravasación de hematíes; a las 24 h hay fragmentación e hialinización de las fibras musculares, con pérdida de la estriación normal y eosinofilia (necrosis por coagulación) (Figura 2). En los infartos en los que se produce la reperfusión miocárdica aparece un tipo de necrosis consistente en bandas eosinófilas transversales en las fibras musculares cardíacas lesionadas, producidas por la hipercontracción de las miofibrillas (necrosis en bandas de contracción). Simultáneamente se inicia una reacción inflamatoria con un infiltrado leucocitario que persiste 2-3 semanas. Al comienzo de la segunda semana la zona es invadida desde la periferia por capilares y tejido conjuntivo; la producción de colágeno convierte el tejido de granulación en una cicatriz fibrosa en el término de 6 a 8 semanas.
{Modelo experimental de oclusión de una arteria coronaria. La zona negra representa el miocardio en riesgo, esto es, el miocardio irrigado por la arteria obstruida. A los 40 minutos se comienza a apreciar necrosis en el subendocardio (PP), que es casi transmural a las 3 horas y completa al cabo de 96 horas}
La restauración de la perfusión coronaria temprana es el principal objetivo del tratamiento, esta reperfusión antes de las 12 horas mediante angioplastia primaria en la sala de hemodinamia o reperfusión farmacológica por medio de trombolisis es pronóstica. La falla de la reperfusión esta asociada a infartos muy grandes y mayor probabilidad de arritmias, choque cardiogénico y muerte.
Los mecanismos potenciales que limitan aun con una reperfusión temprana poder salvar músculo cardiaco son: Embolismo coronario distal por trombos, plaquetas, ateroma; Trombosis in situ, vasoespasmo y/o inflamación; Daño por reperfusión: Daño vascular y miocárdico que ocurre directamente por la restauración del flujo del tejido isquémico. Edema de células cardiacas.
El pronóstico de los pacientes con un IAMCEST sin reperfusión, el 20% de los pacientes muere antes de llegar al hospital y la mortalidad en los pacientes que han sido hospitalizados varía de 8-15% aproximadamente. El pronóstico después de que el paciente ha sido dado de alta dependerá del tamaño del infarto, del grado de disfunción del VI, extensión del miocardio isquémico residual y la presencia de arritmias ventriculares.
CAMBIOS CELULARES EN EL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.
Actualmente se sabe que después de que se presenta un IAM, el proceso de necrosis y el aumento en el estrés mecánico de la pared desencadenan una serie de eventos que incluyen una respuesta inflamatoria local de fase aguda que tiende a generalizarse con acumulación de polimorfonucleares y macrófagos en el lugar de la lesión miocárdica y una activación de los reactantes plasmáticos de fase aguda como son los leucocitos, la proteína C reactiva y un importante número de citocinas pro y antiinflamatorias. Además se presentan respuestas adaptativas del miocardio al estrés mecánico en un intento para adaptarse a la elevación en la tensión de la pared y mantener el gasto. Entre estas respuestas se encuentran la hipertrofia de los cardiomiocitos, su apoptosis y cambios en la composición y distribución de los componentes de la matriz extracelular (MEC) sobre todo la colágena generando así, la fibrosis que se extiende hasta la región no infartada. Todos estos fenómenos, principalmente la fibrosis, conducen a la disfunción diastólica y sistólica ventricular propias de la remodelación que en último término llevan a la insuficiencia cardíaca.
La aparición de edema celular por efecto del lavado de los metabolitos que estaban acumulados en el espacio extracelular crea un gradiente osmótico transarcolemal y favorece la entrada de agua al interior de las células.
IMPORTANCIA DEL TAMAÑO DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.
En un estudio experimental en animales, Andrew Yan y cols. observaron que la zona peri-infarto tenía un valor pronóstico mucho mayor que el índice de volumen sistólico ventricular izquierdo o la Fracción de expulsión. Concluyendo que entre mayor sea el área del infarto, aumenta la mortalidad, por lo tanto se deben tomar medidas para evitar el daño irreversible al miocardio.
EDEMA POST-IAM.
Muchos autores coinciden en la importancia del edema post-infarto que aún abierta la arteria persiste el daño miocárdico. Abdel y cols. en el 2009, estudiaron el edema miocárdico en animales para identificar la isquemia antes de que el daño irreversible tome lugar, tomando imágenes de resonancia magnética durante la isquemia y la reperfusión con este estudio proporcionaron la primera evidencia de que la RNM cardiovascular potenciada detecta edema como lesión miocítica isquémica aguda antes del inicio de la lesión irreversible, por lo tanto, pueden servir como un marcador de diagnóstico muy útil en situaciones clínicas como la angina inestable o el infarto evolutivo.
OBSTRUCCIÓN MICROVASCULAR DISTAL AGUDA Y PERSISTENTE POST-IAM
Otro punto a valorar en los pacientes es la obstrucción microvascular distal una vez abierta la arteria y posterior al infarto. El trabajo de Cochet, valora la significancia de la obstrucción microvascular y su persistencia en pacientes con IAM.
Se incluyeron 184 pacientes con IAM que fueron llevados a angioplastia primaria dentro de las primeras 24 h. Se dio seguimiento de MO y PMO por un año concluyendo que la MO y POM es muy común en pacientes con IAM años después de la repercusión y están asociados dramáticamente a mayores riesgos de eventos cardiovasculares mayores. Los datos además sugieren que el impacto pronóstico de POM es superior a la MO.
TIEMPO DE EVOLUCIÓN DEL DAÑO POST-IAM.
En un estudio experimental en ratones hecho por Navdeep y cols., al provocar un IAM a ratones y valorar los cambios estructurales y funcionales en el miocardio en la reperfusión y valorados con RNM de 11.7 Teslas, encontraron que el área del infarto aumento de tamaño de la 1/a. hora al 1er día de la reperfusión, asociada con la perdida de la función miocárdica y una disminución de la movilidad de esa pared. El máximo tamaño del área infartada se observó el día tres. Esa zona antes llamada área de penumbra es en la actualidad motivo de trabajos de investigación, como causa la micro-oclusión distal, edema perivascular, entre otras
OXÍGENO HIPERBÁRICO EN EL IAM.
MECANISMO DE ACCIÓN DEL OXÍGENO HIPERBÁRICO
La terapia de Oxígeno hiperbárico es un tratamiento médico no invasivo, que en la mayoría de los casos, complementa el tratamiento médico-quirúrgico convencional, que se fundamenta en la obtención de presiones parciales de oxígeno elevadas, al respirar oxígeno al 100%, en el interior de una cámara hiperbárica, a una presión superior a la atmosférica (entre 1.5 y 3 .0 atmósferas absolutas). Se describe brevemente el efecto del oxígeno hiperbárico en el organismo.
La elevación de la presión ambiental disminuye el volumen de todas las cavidades orgánicas aéreas que no están en contacto con las vías respiratorias (vejiga urinaria, tracto digestivo, órgano de la audición, senos paranasales) en función proporcionalmente inversa.
El volumen de oxígeno disuelto y transportado por el plasma aumenta más de 22 veces, de ello se deriva, como acción directa, un aumento de la presión venosa de oxígeno, que puede superar los 600 mmHg, y de presión tisular de oxígeno, que puede sobrepasar los 400 mmHg.
El organismo se protege de la excesiva cantidad de oxígeno produciendo radicales libres oxigenados, sobre cuyo efecto la HBO2 actúa como modulador desencadenando una vasoconstricción periférica dosis-dependiente. A pesar de la disminución de flujo, la gran hiperoxia logra siempre mantener en todos los casos un saldo de oxígeno favorable; es decir, se trata de una vasoconstricción no hipoxemiante.
Los efectos directos que se obtienen con el HBO2 son la hiperoxia arterial, venosa y tisular, y sobre todo el gran aumento del transporte y disponibilidad del oxígeno plasmático, proporcionan un posible efecto terapéutico en todas las enfermedades en que exista un fenómeno de hipoxia tisular general o local, como factor etiopatogénico preponderante o bien un cortejo fisiopatológico oxidependiente. Se trata de oxígeno en forma física, disuelto en el plasma, ajeno a las limitaciones reológicas o condicionamientos metabólicos que limitan en ocasiones la transferencia o el aprovechamiento del oxígeno eritrocitario; es un oxígeno que accede por capilaridad, por ejemplo, a territorios isquémicos terminales y que es transferido a favor de gradiente por difusión simple.
COMPLICACIONES DEL OXÍGENO HIPERBÁRICO.
Los reportes de casos nos dicen que una de las complicaciones cardiopulmonares que raramente se presentan son el edema agudo de pulmón, relacionados con baja FEVI menor al 30%) y datos de falla cardiaca.
Los efectos secundarios que con mayor frecuencia se relacionan con la HBO2 son en menos del 1% como barotitis media, ansiedad por confinamiento y claustrofobia, casos extremadamente raros de embolismo aéreo, crisis convulsivas tónico clónicas, neumotórax, miopía transitoria.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN ANIMALES CON INFARTO AL MIOCARDIO Y OXÍGENO HIPERBÁRICO.
Vamos a resumir todos los estudios actualmente descritos en la literatura sobre la utilidad del oxígeno hiperbárico en animales y en seres humanos en el contexto de un IAM y en los modelos de isquemia-reperfusión.
5. MARCO DE REFERENCIA.
En el estudio piloto, HOT-MI en 1997, se estudiaron a 66 pacientes, con IAM, trombolizados con rTPA, aleatorizados en dos grupos, uno solo con rTPA y otro HBO2 más rTPA. Al final del estudio mejoró la fracción de expulsión, una disminución del 30% del pico de la CPK a las 12 y 24 h, reducción en el tiempo del dolor y en la disminución del ST. Ellos llevaron a los pacientes a HBO2 inmediatamente después de la trombolisis y concluyeron que el tratamiento adjunto con HBO2 en el paciente con IAM es viable y seguro, indicando que tiene la capacidad para inducir tolerancia miocárdica y protección en el modelo humano de isquemia-reperfusión.
Un meta-analisis hecho por grupo Cochrene, Bennett37, en el 2005, concluyo que la HBO2 podría proveer un beneficio en los pacientes con SCA. Se analizaron 4 estudios controlados aleatorizados, un total de 462 pacientes; los puntos finales fueron muerte, evento coronario adverso mayor y disritmias, encontrando que la HBO2 no modifica la muerte como punto final, sin encontrar diferencia estadísticamente significativa, pero si encontraron diferencia en las disritmias y eventos coronarios mayores, sin embargo se menciona en el trabajo que los estudios tienen poco control metodológico y el tamaño de la muestra insuficiente.
Milica Dekleva en el 2004 estudiaron a 74 pacientes con IAM, aleatorizados y tratados con estreptokinasa más HBO2 y otros solo estreptokinasa, ellos estudiaron a los pacientes con ecocardiografia transtoracica bidimencional el día 1 después de la trombolisis e inmediatamente después del tratamiento con HBO2, en ambos grupos, el segundo día y después de tres semanas; observaron una diferencia significativa en el volumen telesistólico entre el día 1 y la tercera semana en los pacientes con HBO2 sin presentar cambios significativos en el volumen telediastólico. La fracción de expulsión mejoró significativamente al contrario de los que no fueron tratados con HBO2, y concluye que el efecto de la HBO2 es favorable para la función sistólica y para el proceso de remodelamiento. En este estudio se asigno HBO2, 20 minutos a 2 ATA por tres semanas.
Se realizó en Grecia un estudio con 20 pacientes que presentaron IAM, tratados con HBO2, tratados con 12-14 sesiones de 90 minutos; mediante medicina nuclear, se observó una mejoría significativa en los pacientes tratados con HBO2 39.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES DEISQUEMIA Y REPERFUSION CON ÓXIGENO HIPERBÁRICO.
Yogaratnam en el 2008, en pacientes con tratamiento quirúrgico que ameritaban bypass a las arterias coronarias, donde es una parte inevitable del daño isquémico por reperfusión, se demuestra el pera-condionamiento con HBO2 previo al evento isquémico tiene un efecto protector para limitar el tamaño del infarto tanto en la isquemia como en la reperfusión. La evidencia sugiere que el pre-acondicionamiento con HBO2 particularmente atenúa la isquemia por reperfusión, por estimulo de la producción de NO endógeno.
El óxido nítrico también llamado monóxido de nitrógeno es un radical libre, El NO se forma mediante la conversión metabólica de L-arginina en L-citrulina y esta reacción es específica, y se cataliza por una familia de enzimas denominadas NO sintasas (NOS), de la que existen tres isoformas: nNOS (neuronal), eNOS (endotelial) e iNOS (inducible). Las tres isoformas se encuentran en los cardiomiocitos. Dentro del miocardio el NO mantiene el tono vasodilatador, reduce la hiperpermeabilidad post-isquémica, disminuye la agregación y adhesión plaquetaria, reduce la adherencia de los neutrófilos, migración y daño asociado. Aunque su efecto protector no es muy bien conocido también se cree que actúa como antiapoptoico41.
Buras reportaron que el HBO2 a 2.5 ATA por 90 min en la reperfusión, fue capaz de inducir eNOS pero no iNOS en las células endoteliales de un modelo in vitro de IRI. Cabigas y colaboradores también encontraron en un modelo en rata con isquemia por reperfusión, donde el HBO2 era capaz de estimular NO por la vía de eNOS28.
La gran mayoría de los estudios demostraron que la HBO2 , protege al miocardio vía producción de óxido nítrico en las complicaciones de la IRI, éste tratamiento no invasivo, de bajo costo (comparado con otros agentes usados para tratar la IRI) y sus efectos adversos limitados justifican la investigación como un potencial tratamiento farmacológico protector en el área de la IRI.
EFECTOS FISIOLÓGICOS DEL OXÍGENO HIPERBÁRICO EN LOS SERES HUMANOS.
En la literatura estan descritos los cambios hemodinámicos y algunos gasométricos que produce la HBO2; disminuye la frecuencia cardiaca25, y de forma proporcional disminuye el gasto cardiaco y existe un pequeño incremento de las resistencias vasculares periféricas28.
La HBO2 puede precipitar edema agudo de pulmón en pacientes con baja fraccion de eyección29, posiblemente debido a altas concentraciones de oxígeno reduciendo el factor de relajación miocardica (óxido nítrico), haciendo al corazón rígido o por un incremento en la postcarga secundario al aumento de las resistencias vasculares sistemicas25.
Un artículo más reciente hecho por Lindell KW y cols28, estudiaron a diez paciente, su comportamiento hemódinamico y gasométrico de la HBO2 sobre el corazón y el pulmón, en el ser humano, en voluntarios sanos, ellos sugieren que la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco disminuyen 20% durante la exposición a la HBO2, el GC en menos del 20% y esto puede estar dado por interferencia de las medidas de dilución térmica, aunque hay estudios que notaron una disminución del GC con la exposición a la hiperoxia, sin embargo otros estudios no encontraron cambios en el GC8-9. El HBO2 a 1 ATA puede incrementar la PTDVI, a consecuencia muy posiblemente de la reducción del factor relajante del oxido nítrico en el miocardio, por aumento de la PaO2 10, en el estudio de Lindell no midieron la PTDVI pero midieron la presión en cuña (PAWP) que es aproximada a la PTDVI en pacientes normales, la cual disminuyó ligeramente con O2 al 100% con 0.85 ATA; durante la exposición a HBO2, la cuña fue más alta que la basal, esto sugiere que la PTDVI aumenta igualmente, y podría explicar el edema agudo de pulmón que se ha reportado. La PAD y la PAP son más bajas que la basal. Exíste aumento de la VO2, PaO2, PvO2, SaO2 y la SvO2 durante la exposición a la HBO2. Las RVS se incrementan y son calculadas como (MPAP-RAP)/Q, si la presión en el numerador permanece constante y cae el gasto cardiaco, entonces las RVS pueden incrementarse.
Marabotti estudió a 10 sujetos sanos con un ecocardiografo acuático a 3 y 10 m de profundidad en el agua, y observaron que a 3 metros existe una reducción significativa de la frecuencia cardiaca (-17%), volumen sistólico (-17%), gasto cardiaco (-29%), las dimenciones de la auricula izquierda y el tiempo de desaceleración del flujo transmitral diastólico temprano (DTE); a 10 metros igualmente se producen los mismos cambios pero más pronunciados, en particular se incrementa de forma significativa el DTE (+33%).
ESPECIES REACTIVAS DE OXÍGENO.
Las especies reactivas de oxígeno (ROS) son generadas como subproductos natural del metabolismo e incluyen superoxido (O2-), peróxido de hidrógeno (H2O2), ácido hipoclorídrico (HCLO) e hidroxilo (HO). Las ROS aumentan en muchos órganos por la hiperoxia, los antioxidantes luchan contra el exceso de producción de especies reactivas. Las enzimas antioxidantes incluyen superoxido dismutasa, catalasa y tioredoxina y glutatión dependiente de peroxidasa y reductasa. Actuando conjuntamente con estas enzimas son la vitamina C, E, tiorredoxina, glutatión, carotenos.
La exposición a hiperoxia en protocolos clínicos de HBO2 es en grado bajo (típicamente 2 horas al día) los estudios muestran que las defensas antioxidantes son adecuadas para que el estrés bioquímico relacionado con el aumento de ROS sea reversible.
Los ROS incluyen óxido nítrico (NO), y agentes generados por reacciones entre el NO o de sus productos de oxidación, y ROS. Hay tres enzimas NO sintetasa responsables de la síntesis: NOS-1 (neuronal), NOS-2 (inducible / inflamatoria: iNOS) y NOS-3 (endotelial, eNOS).
Es bien aceptado que las especies reactivas de oxígeno (ROS) median toxicidad por oxígeno, secundario a la exposición por HBO2, el cual abarca lesiones pulmonares, efectos sobre el sistema nervioso central (convulsiones y efectos oculares como la miopía reversible). ERO y especies reactivas de nitrógeno (RNS) también sirven como una señal en las cascadas de transducción, o vías, para una variedad de factores de crecimiento, citoquinas y hormonas. Como tal, las especies reactivas pueden generar ya sea “positiva” o los efectos “negativos” en función de su concentración y localización intracelular.
6. JUSTIFICACIÓN.
Actualmente el Infarto Agudo al miocardio es la primera causa de muerte a nivel mundial, y los que superan el infarto quedan con disminución de la clase funcional, esto debio a que disminuye la fracción de expulsión del Ventrículo izquierdo y aumenta el área de Necrosis del miocardio postinfarto por los procesos inflamatorios y de estrés oxidativo, aun con tratamiento de reperfusión mecánica con Angioplastía primaria, considerando que el tratamiento con cámara hiperbárica, podría ser parte del tratamiento integral del Infarto Agudo al Miocardio, para recuperar la mayor cantidad de miocitos postinfarto, posterior al tratamiento convencional, siendo esto en beneficio de los Militares y de sus Derechohabientes de nuestro instituto armado.
7. PLAN DE INVESTIGACIÓN.
Tipo de intervención: Estudio Piloto, Experimental, aleatorizado, controlado.
Tipo de diseño: Ensayo clínico.
POBLACIÓN DE ESTUDIO: Pacientes con IAM, llevados a angioplastia primaria en las primeras 12 h de iniciado el dolor, que presenten elevación del ST en 2 o más derivaciones de más de 1 mm, y con cuadro clínico de angina.
DISEÑO DEL ESTUDIO:
Paciente que ingresa al servicio de urgencias con un infarto agudo al miocardio con elevación del ST de menos de 12 horas de evolución que cumpla los criterios de inclusión o exclusión.
Se le realiza angioplastia primaria a la arteria responsable del infarto en el servicio de hemodinamia.
Al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares se realiza lista de verificación de criterios de inclusión y exclusión del paciente en el presente estudio, (anexo A)
Se valora el ingreso del paciente al presente estudio según el Aleatorización simple, la cual se llevó a cabo tomando en cuenta el tamaño de la muestra de 22 pacientes, se numeraron los pacientes del 1 al 22, considerando que se numeraron según el orden que ingresaran a la Unidad de Cuidados Coronarios, se seleccionaron 11 números al azar, los cuales se tomaran en cuenta en el Grupo A (Cámara Hiperbárica) y los números que no fueron seleccionados serán tomados en el Grupo B (Control).
En la unidad de cuidados coronarios se continuará tratamiento estándar en caso de caer dentro del grupo que no tiene oxígeno hiperbárico y en el caso de estar en el brazo de uso de Oxígeno hiperbárico se lleva a cabo una valoración por Medicina hiperbárica, revisión de los resultados de laboratorio y valoración de la función del ventrículo izquierdo con un ecocardiograma transtorácico o Medicina Nuclear para descartar contraindicación de Camara hiperbárica.
A la brevedad según condiciones del paciente a mas tardar 5 días después de haber abierto la arteria coronaria se llevara a cabo un estudio de medicina nuclear (SPECT-MIBI-Reposo y ventriculografía).
Posterior a realizar estudio de medicina nuclear, se ingresa a la cámara hiperbárica para su primera sesión dentro de los primeros 5 días posteriores al haber abierto la arteria coronaria responsable del infarto con un protocolo de 2.2 ATA por 90 minutos diariamente por 15 sesiones.
A las 6 semanas de la ultima sesión de Cámara hiperbárica se realiza estudio de medicina nuclear MIBI- reposo para valorar las áreas afectadas por el infarto.
CRITERIOS DE SELECCIÓN.
Inclusión.
IAM con elevación del ST 1 mm en 2 o más derivaciones electrocardiográficas.
Dolor torácico anginoso de más de 20 minutos pero menos de 12 hrs.
Presión arterial media 70 mmHg.
Frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto.
Killip I o II.
Exclusión.
Severa claustrofobia.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con marcada retención de CO2
Pacientes con Killip clase IV o clase III con franca dificultad respiratoria no controlada rápidamente con medicamentos intravenosos.
Taquiarritmias o bradiarritmias con compromiso hemodinámico que no responden a tratamiento intravenoso.
Proceso infeccioso activo del tracto respiratorio, rinitis alérgica u otitis.
Uso de trombolisis.
Contraindicaciones para angioplastia primaria: infección severa no tratada, desequilibrio hidroelectrolítico con cambios electrocardiográfico o que predispongan a arritmias, hemorragia activa grave, hipertensión sistémica incontrolada, reacciones previas al medio de contraste sin tratamiento previo con esteroides y accidente cerebrovascular activo.
Pacientes con antecedentes de infartos al miocardio previos.
Pacientes con miocardiopatía dilatada. x. Pacientes con fracción de expulsión menor al 30%
Criterios de eliminación.
Nuevo evento de infarto agudo al miocardio.
Que el paciente no quiera continuar en el protocolo.
Muerte
Paciente que pierda más de 1 día de cámara hiperbárica
UBICACIÓN TEMPORAL Y ESPACIAL
El estudio será realizado en el periodo comprendido del 1 de Marzo del 2017 al 31 de Septiembre del 2017 en el Hospital Central Militar.
DESCRIPCIÓN DE LAS VARIABLES.
Independiente. Oxígeno hiperbárico: Aplicación de Oxígeno al 100% a 2.0 ATA, 90 minutos diariamente por 15 días.
Dependiente. Tamaño del infarto: porcentaje y segmentos que abarca el infarto agudo al miocardio valorado por medicina nuclear Función ventricular (Porcentaje) medida por Gamagrama cardiaco. Volumen Telediastolico y Volumen Telesistólico.
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE LAS VARIABLES.
MATERIAL Y MÉTODO.
Material. Kit de coronariografía, guias, balones y Stents en hemodinamia. Cámara hiperbárica multiplaza. Tomografo para Gated-spect. Radiotrazador con MIBI.
Personal. Dos Médicos hemodinamistas. Dos enfermeras especialistas en hemodinamia. Dos médicos especialistas encargados de la cámara hiperbárica. Una enfermera de Cámara hiperbárica. Dos médicos especialistas en medicina nuclear.
ANEXOS
Lista de verificación de criterios de inclusión y exclusión al presente estudio
- Riesgo para el sujeto de estudio.
- Investigación con riesgo mayor al mínimo.
- Maniobra, procedimientos o condición de riesgo para el sujeto de estudio.
- Las complicaciones aunque raras del uso del oxígeno hiperbárico (en menos de 0.2%)
- Estrategias para controlar, minimizar o prevenir el daño.
- Será valorado por especialista en medicina hiperbárica para detectar y prevenir posibles complicaciones antes y durante el procedimiento.
- En todas las sesiones entrara un Cardiólogo para evitar cualquier complicación.
Figura 1: Figura 1. Observamos en la parte superior la ruptura de una placa ateromatosa, formación de un trombo y obstruccio en del flujo de sangre al corazón que nos da muerte celular. En la parte de abajo se observa que la arteria ha sido abierta con un stent (malla metálica) y el flujo se ha restablecido, sin embargo vemos que pequeñas partes del trombo se van a las arterias distales más pequeñas que contribuyen a la obstrucción de los vasos muy pequeños, además del edema del miocito y toda la respuesta inflamatoria.
8. RESULTADOS.
A dos años del estudio solo se pudo reunir una muestra de 24 pacientes aleatorizados, 13 pacientes para el grupo de oxígeno hiperbárico y 11 pacientes grupo control. La muestra no pudo ser mayor dadas las características de esta enfermedad no es posible llavarlos a la cámara hiperbárica. Podemos ver en la tabla 1 que las características demográficas de ambos grupos son similares, aunque solo entraron 4 mujeres al estudio y el resto fueron hombres, esto puede deberse a que la edad promedio de los dos grupos fue de 59.9 años, siendo pacientes relativamente jóvenes donde el infarto se da con mayor frecuencia en varones.
read.csv("nov11.csv")## Nombre Sexo DM HTAS TABAQUISMO
## 1 MENDOZA RUIZ JUAN MASCULINO SI SI NO
## 2 PEREZ VITE JUSTO MASCULINO SI NO SI
## 3 RODRIGUEZ GUAJARDO ESTELA FEMENINO NO NO SI
## 4 HERNANDEZ ZAMARRIPA EDMUNDO MASCULINO NO NO SI
## 5 LOPEZ RUVALCAVA CARLOS SERGIO MASCULINO NO SI SI
## 6 VEGA GONZALEZ TRINIDAD MASCULINO NO NO SI
## 7 MORENO AGUIRRE JOSE LUIS MASCULINO SI SI SI
## 8 HERNANDEZ CASTILLO ANTONIO MASCULINO NO NO SI
## 9 MARTINEZ URIBE ENRIQUETA FEMENINO SI SI NO
## 10 PEREZ CASTRO SALVADOR MASCULINO NO SI NO
## 11 RICARDO SANCHEZ JEREZ MASCULINO NO SI NO
## 12 SALAZAR PASTRANA GERARDO GABRIEL MASCULINO NO NO SI
## 13 MENDOZA CANALES DIONICIO MASCULINO SI NO SI
## 14 SOSA MENDOZA PAULINO MASCULINO NO NO NO
## 15 DEL VALLE ROCHA FRANCISCO LUIS MASCULINO NO SI SI
## 16 RAMIREZ LOPEZ ELENA FEMENINO SI NO NO
## 17 RUIZ GOMEZ HERMILIO MASCULINO SI NO SI
## 18 GRANDE HERNANDEZ JORGE MASCULINO SI NO SI
## 19 RAMIREZ ROMERO CARMEN FEMENINO NO SI NO
## 20 DIAZ BENITEZ PEDRO MASCULINO SI NO NO
## 21 PAZOS EDGAR EMILIO MASCULINO NO NO SI
## 22 MEDINA MOZO SERGIO MASCULINO NO NO NO
## 23 MORALES BAUTISTA OMAR RAYMUNDO MASCULINO SI SI SI
## 24 AMADOR JIMENEZ JAVIER MASCULINO NO NO NO
## DISLIPIDEMIA STROKE PREVIOPCI PREVIOCABG FA IMC Edad LEUCOCITOS HB
## 1 NO NO NO NO NO 29.7 60 11,390 15.3
## 2 NO NO NO NO NO 25,7 53 9,630 14.9
## 3 NO NO NO NO NO 25 70 10,600 15.0
## 4 NO NO NO NO NO 26.39 49 15,600 16.8
## 5 NO NO NO NO NO 28 54 9,300 18.5
## 6 NO NO NO NO NO 29.8 40 8,200 14.4
## 7 SI NO NO NO NO 25 54 7,460 15.8
## 8 NO NO NO NO NO 26.9 58 12,000 18.1
## 9 NO NO NO NO NO 32 65 11,600 16.9
## 10 NO NO NO NO NO 26.7 66 15,690 15.9
## 11 NO NO NO NO NO 33.5 44 10,500 14.9
## 12 NO NO NO NO NO 28.47 60 13,600 19.2
## 13 NO NO NO NO NO 30.82 60 8,260 15.6
## 14 NO NO NO NO NO 25.7 73 7650 13.0
## 15 NO NO NO NO NO 28.68 71 9200 16.3
## 16 SI NO NO NO NO 26.9 68 4340 11.6
## 17 NO NO NO NO NO 31.4 61 10,160 15.8
## 18 NO NO NO NO NO 71 11,300 15.5
## 19 NO NO NO NO NO 25.5 81 9,900 12.8
## 20 NO NO NO NO NO 22.83 56 11,220 14.9
## 21 NO NO SI NO NO 28 48 13,300 15.6
## 22 NO NO NO NO NO 32 53 8,600 16.9
## 23 SI NO NO NO NO 26.7 60 7,700 15.8
## 24 SI NO NO NO NO 35 63 6,700 16.7
## PLAQUETAS PCR GLUCOSA CREATININA BUN UREA NA. K CL MB MIOGLOBINA
## 1 226,000 NA 161 0.70 8 17.1 140 3.9 96 80 >500
## 2 222,000 8.0 301 0.60 13 27.8 135 3.9 98 >80 440
## 3 178,000 NA 133 0.90 16 34.2 140 4.4 100 62.7 244
## 4 150,000 0.0 250 1.06 15 32.1 140 3.6 102 >80 >500
## 5 143,000 0.2 84 0.83 18 38.5 135 3.9 103 28.8 67
## 6 209,000 NA 96 0.59 13 27.8 135 4.1 104 79.1 287
## 7 174,000 0.7 162 0.90 16 34.2 137 4.0 100 1.3 35
## 8 274,000 50.8 154 0.77 13 27.8 142 3.5 104 28.9 70
## 9 227,000 42.0 143 0.50 12 25.7 138 3.9 107 >80 334
## 10 184,000 NA 162 0.60 14 30.0 141 4.2 104 >80 430
## 11 172,000 41.2 99 0.71 15 32.1 135 4.0 102 32 338
## 12 268,000 16.2 148 0.95 12 25.7 136 4.2 102 54.4 >500
## 13 171,000 NA 222 0.80 17 36.4 135 4.0 103 24.2 82
## 14 164,000 NA 185 0.70 17 36.4 102 3.2 103 2 78.8
## 15 244,000 NA 123 0.90 19 40.7 142 4.0 98 1.9 164
## 16 209,000 NA 355 0.80 13 27.8 136 4.1 110 5.6 47.5
## 17 188,000 8.0 248 0.50 12 25.7 134 3.5 98 72 229
## 18 227,000 0.0 184 0.77 9 19.3 137 4.1 108 17 208
## 19 285,000 30.0 167 0.75 17 36.4 139 4.5 104 29.7 >500
## 20 119,000 1.6 324 1.00 18 38.5 129 4.9 101 1.1 306
## 21 311,000 NA 119 0.80 12 25.7 137 4.4 99 >80 490
## 22 248,000 1.6 149 0.99 25 53.5 134 3.6 105 1.5 53
## 23 163,000 NA 163 1.38 21 44.9 141 3.6 104 2.8 258
## 24 144,000 0.9 144 0.35 18 38.5 138 4.1 102 1.5 193
## TROPONINA.I PNTB DIMERO.D CK CK.MB COLESTEROL TRIGLI. HDL TSH FT4
## 1 >30 83.7 2780 6531 415.0 NA NA NA NA NA
## 2 >30 306 1810 5,359 177.0 155 102 35 0.78 0.92
## 3 26 110 287 1,089 110.0 151 95 40 1.20 1.20
## 4 >30 22 678 1,407 198.0 NA NA NA NA NA
## 5 2.77 30 <100 752 62.0 115 186 23 2.07 1.60
## 6 >30 91 3590 7,134 410.0 NA NA NA NA NA
## 7 19.6 170 236 1,356 155.0 168 245 32 2.77 1.00
## 8 11.8 162 1780 2,086 272.0 165 124 34 NA 1.20
## 9 >30 165 126 1,764 279.0 NA NA NA NA NA
## 10 >30 53 564 4,926 555.0 196 71 44 NA 1.00
## 11 11.7 31 1400 1,077 48.7 135 173 21 4.28 1.30
## 12 1.72 <5 <100 890 141.0 141 143 31 NA 1.10
## 13 19.8 418 470 802 66.0 245 1204 27 NA NA
## 14 2.36 148 403 260 22.0 189 75 52 1.20 1.30
## 15 0.06 8.2 <100 113 29.0 NA NA NA NA NA
## 16 3.46 175 <100 274 36.0 NA NA NA NA NA
## 17 >30 61 1630 2384 250.0 147 155 32 0.19 1.10
## 18 0 37 140 1.8 155 102 35 0.78 1.00
## 19 1.04 97 >5000 237 39.0 NA NA NA NA NA
## 20 <0.05 <5 274 241 62.0 NA NA NA NA NA
## 21 >30 84 743 3,891 424.0 NA NA NA NA NA
## 22 0.06 110 <100 181 17.0 166 146 50 2.18 1.00
## 23 <0.05 78 211 154 12.0 NA NA NA NA NA
## 24 <0.05 <5 <100 107 14.0 142 283 32 7.10 1.20
## EVOLUCION PUERTA.BAL..N TIPO.INFARTO RADIAL
## 1 5 <90 ANTERIOR SI
## 2 4 <90 ANTERIOR SI
## 3 6 <90 INFERIOR SI
## 4 4 <90 INFERIOR SI
## 5 3 <90 SEPTAL SI
## 6 3 <90 INFEROLATERAL NO
## 7 1 hr, 30 min <90 ANTEROSEPTAL NO
## 8 12 <90 ANTERIOR SI
## 9 9 <90 ANTEROSEPTAL SI
## 10 9 HRS 30 MIN <90 ANTEROSEPTAL SI
## 11 8 <90 ANTEROSEPTAL SI
## 12 9 HRS 30 MIN <90 INFERIOR NO
## 13 24 <90 ANTEROSEPTAL NO
## 14 28/04/2016, TROMBOLISIS ANTERIOR
## 15 2 <90 V1-V6,DI, DII, DIII, aVF
## 16 25 HRS, ANGINA POST <90 ANTERIOR
## 17 3 <90 ANTERIOR
## 18 5 <90 ANTERIOR SI
## 19 6 <90 INFERIOR NO
## 20 7 <90 INFERIOR NO
## 21 2 <90 INFERIOR NO
## 22 4 <90 INFEROLATERAL NO
## 23 5 HRS <90 INFERIOR NO
## 24 4 HRS <90 LATERAL SI
## FEMORAL TCI DA CX CD TROMBO TIMIPRE TIMIPOST
## 1 NO NO 95% 10% 10% SI 3 3
## 2 NO NO 100% 90% 90% SI 0 2
## 3 NO NO 50% 50% 100% 0 3
## 4 NO NO 10% 10% 100% 0 3
## 5 NO NO 100% 10% 50% NA NA
## 6 SI NO 10% 10% 100% SI 3 3
## 7 SI NO 3 3
## 8 NO NO 100% 10% 10% SI 0 3
## 9 NO NO 3 3
## 10 NO NO 99% 10% 10% 2 3
## 11 NO NO 100% 10% 10% SI 3 3
## 12 SI NO 10% 100% 40% SI 0 NA
## 13 SI NO 75% 10% 100% SI 3 3
## 14 DISTAL 60% 100% 70% 30% 0 NA
## 15 S/L 100%% 10% 30% 0 2
## 16 S/L 99% 10% 10% 2 3
## 17 S/L 100% 60% NO SE HIZO 0 NA
## 18 NO S/L 100% 10% 10% 0 3
## 19 SI S/L 10% 10% 100% 1 3
## 20 SI S/L 10% 10% 80% SI NA 3
## 21 SI S/L 10% 100% 10% NA 3
## 22 SI S/L 100%% 100% 100% 2 3
## 23 SI S/L 90% 99% 10% 1 3
## 24 NO S/L 80% 10% 80% NA 3
## RENTROP TROMBOL..TICO SEGMENTOS1 SRS1 VTDVI1 VTSVI1 FEVI1 SEGMENTOS2
## 1 NO SI 7 25 150 119 20 7
## 2 SI 9 26 154 111 28 8
## 3 NO 4 7 42 9 78 0
## 4 SI SI 8 19 90 48 47 4
## 5 NO 7 17 66 30 54 2
## 6 SI 8 26 95 35 64 7
## 7 NO 14 25 189 162 14 7
## 8 SI 9 22 129 74 43 4
## 9 SI 6 12 73 38 48 5
## 10 NO 9 23 103 71 31 8
## 11 SI 7 17 115 56 51 6
## 12 NO 9 23 53 13 76 9
## 13 SI 10 20 187 155 17 7
## 14 NO 4 11 171 111 35 3
## 15 NO 10 24 117 64 45 4
## 16 NO 8 12 81 31 61 3
## 17 NO 12 32 158 108 32 11
## 18 SI 7 13 68 15 78 8
## 19 SI 8 20 98 48 51 8
## 20 SI 10 26 85 50 41 10
## 21 NO 12 30 112 76 32 8
## 22 SI NO 7 21 54 18 66 7
## 23 NO 6 17 60 24 61 6
## 24 NO 15 36 320 262 18 13
## SRS2 VTDVI2 VTSVI2 FEVI2 SSS REHOSPITALIZACION REHOSPITALIZACION.FECHA
## 1 15 119 64 46 16 NO NO
## 2 22 156 114 31 17 SI NO
## 3 0 50 6 88 0 NO NO
## 4 5 117 42 64 5 NO NO
## 5 3 68 19 72 3 SI SI
## 6 13 47 12 75 13 NO NO
## 7 10 124 65 47 5 NO NO
## 8 8 197 83 36 6 NO NO
## 9 12 78 32 59 9 SI NO
## 10 22 103 51 50 NA SI NO
## 11 9 135 67 50 13 NO NO
## 12 27 93 42 55 27 SI NO
## 13 14 168 86 49 26 NO NO
## 14 5 108 49 54 4 NO NO
## 15 16 117 56 52 NA NO NO
## 16 5 66 21 69 9 NO NO
## 17 29 161 108 46 NA NO NO
## 18 20 64 14 78 NA NO NO
## 19 21 97 50 49 NA NO NO
## 20 13 94 30 68 14 NO NO
## 21 12 118 60 50 8 NO NO
## 22 19 46 22 52 19 SI SI
## 23 12 73 26 65 NA NO NO
## 24 20 155 100 36 22 NO NO
## MUERTE REINFARTOS STROKE.1 SANGRADO CLASEFUNCIONAL
## 1 NO NO NO NO II
## 2 NO NO NO NO I
## 3 NO NO NO NO I
## 4 NO NO NO NO I
## 5 NO NO NO NO I
## 6 NO NO NO NO I
## 7 NO NO NO NO I
## 8 NO NO NO NO I
## 9 NO NO NO NO II
## 10 NO NO NO NO II
## 11 NO NO NO NO I
## 12 NO NO NO NO I
## 13 NO NO NO NO II
## 14 NO NO NO NO II
## 15 NO NO NO NO I
## 16 NO NO NO NO II
## 17 NO NO NO NO I
## 18 NO NO NO NO II
## 19 NO NO NO SI II
## 20 NO NO NO NO I
## 21 NO NO NO NO I
## 22 NO NO NO NO I
## 23 NO NO NO NO I
## 24 NO NO NO NO I
Figura 2: Tabla 1. Datos demográficos de los grupos.
En los laboratorios, ambos grupos fueron de similares características, excepto en tres parámetros que son los niveles de CPK, proteina C reactiva y el D. Todos ellos elevados de forma significativa en el grupo de oxígeno hiperbárico. Analizando los datos puede deberse a que en este grupo se encontraron en mayor cantidad los infartos de mayor tamaño.
Las características clínicas, de electrocardiograma y angiográficas son similares en ambos grupos como se muestra en la Tabla 2.
Figura 3: Tabla 2. Características clínicas del Infarto al corazón.
En el análisis de los resultados, podemos observar que existe una diferencia estadística- mente significativa en la mejoría de la función del corazón en los pacientes que ingresan con un infarto agudo, que se les abre la arteria del corazón en hemodinamia y que poste- riormente son llevados a la cámara hiperbárica comparado con los pacientes que también se les abre la arteria pero que no van a la cámara hiperbárica.
Podemos observar, la distribución de los resultados de la función del corazón de cada 7.
Paciente en el grupo experimental (gráfica 4 y en el grupo control (gráfica 5).
Figura 4: Resultados de la función del corazón de cada paciente antes y después de el oxíeno hiperbárico
Esa diferencia la podemos observar en la gráfica 6, donde están los cuatro resultados de la función del corazón, los primeros dos son de los pacientes tratados con oxígeno hiperbárico y los otros de la derecha son los pacientes control.
Figura 5: Resultados de la función del corazón del grupo control.
9. CONCLUSIONES.
Este estudio piloto, donde se comparan dos muestras un grupo control y otra experimental, que aunque la muestra es pequeña, dado los criterios de inclusión y la metodología. Se observo una diferencia significativa entre el tratamiento adicional del oxígeno hiperbárico y el grupo control. (p=0.009). Por lo tanto, aunque es una muestra pequeña, nosotros recomendamos continuar con más estudios sobre el beneficio del oxígeno hiperbárico en el corazón para tener más respaldo científico para el beneficio de nuestros pacientes. Además de ser una terapia muy barata, con pocas complicaciones.
En la gáfica de cajas y bigotes podemos observar los resultados de medicina nuclear de los dos grupos antes y después de la intervencion. Los dos grupos empezaron en igualdad de condiciones como observamos el en grupo HBO (caja amarilla), y grupo control (caja azul) con una P=0.683 ésto significa que son grupos iguales.
Ahora se ve, el termino del seguimiento de los dos grupos, que ésto aumento de forma general la función del corazon, sin embargo, el aumento de la función del corazon fue mayor en el grupo HBO con una p=0.019, ésto significa que existe diferencia estadística, el grupo control aumentó la función del corazón pero en menor cantidad y no alcanzó la diferencia estadística con una p=0.089.
Concluimos que el HBO mejora de forma significativa la función del corazón después de un infarto agudo al miocardio.
Figura 6: Resultado de la función del corazón de ambos grupos.
10. REFERENCIAS.
[Abdel-Aty et al., 2009] Abdel-Aty, H., Cocker, M., Meek, C., Tyberg, J. V., and Friedrich, M. G. (2009). Edema as a very early marker for acute myocardial ischemia. Journal of the American College of Cardiology, 53(14):1194–1201.
[Bennett et al., 2015] Bennett, M. H., Lehm, J. P., and Jepson, N. (2015). Hyperbaric oxygen therapy for acute coronary syndrome. The Cochrane Library.
[Borrayo-Sanchez et al., 2010] Borrayo-Sanchez, G., Madrid-Miller, A., Arriaga-Nava, R., Ramos-Corrales, M. A., Garcia-Aguilar, J., and Almeida-Gutiérrez, E. (2010). Riesgo es-tratificado de los síndromes coronarios agudos. resultados del primer renasca-imss. Revista Médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 48(3).
[Cochet et al., 2009] Cochet, A. A., Lorgis, L., Lalande, A., Zeller, M., Beer, J.-C., Walker, P. M., Touzery, C., Wolf, J.-E., Brunotte, F., and Cottin, Y. (2009). Major prognostic impact of persistent microvascular obstruction as assessed by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance in reperfused acute myocardial infarction. European radiology, 19(9):2117–2126.
[Dekleva et al., 2004] Dekleva, M., Neskovic, A., Vlahovic, A., Putnikovic, B., Beleslin, B., and Ostojic, M. (2004). Adjunctive e↵ect of hyperbaric oxygen treatment after thrombolysis on left ventricular function in patients with acute myocardial infarction. American heart journal, 148(4):589.
[Demurov and Vinnitski, ] Demurov, E. and Vinnitski. Eject of hyperbaric oxygenation on the cyclic nucleotide and catecholamine content, energy and carbohydrate metabolism and on cardiac contractile function in acute focal myocardial ischemia. 23
[Hausenloy et al., 2016] Hausenloy, D. J., Botker, H. E., Engstrom, T., Erlinge, D., Heusch, G., Ibanez, B., Kloner, R. A., Ovize, M., Yellon, D. M., and Garcia-Dorado, D. (2016). Targeting reperfusion injury in patients with st-segment elevation myocardial infarction: trials and tribulations. European heart journal, 38(13):935–941.
[Jain, 2017] Jain, K. K. (2017). Training and practice of hyperbaric medicine. In Textbook of Hyperbaric Medicine, pages 579–582. Springer.
[Kim et al., 2001] Kim, C.-H., Choi, H., Chun, Y.-S., Kim, G.-T., Park, J.-W., and Kim, M.-S. (2001). Hyperbaric oxygenation pretreatment induces catalase and reduces infarct size in ischemic rat myocardium. Pflügers Archiv European Journal of Physiology, 442(4):519–525.
[Kline et al., 1970] Kline, H. J., Marano, A. J., Johnson, C. D., Goodman, P., Jacobson, J., and Kuhn, L. A. (1970). Hemodynamic and metabolic efects of hyperbaric oxygenation in myocardial infarction. Journal of applied physiology, 28(3):256–263.
[Kosmidou et al., 2017] Kosmidou, I., Redfors, B., Selker, H. P., Thiele, H., Patel, M. R., Udel- son, J. E., Magnus Ohman, E., Eitel, I., Granger, C. B., Maehara, A., et al. (2017). Infarct size, left ventricular function, and prognosis in women compared to men after primary per- cutaneous coronary intervention in st-segment elevation myocardial infarction: results from an individual patient-level pooled analysis of 10 randomized trials. European Heart Journal, 38(21):1656–1663.
[Kuhn et al., 1965] Kuhn, L. A., Kline, H. J., Wang, M., Yamaki, T., and Jacobson, J. H. (1965). Hemodynamic efects of hyperbaric oxygenation in experimental acute myocardial infarction. Circulation research, 16(6):499–509.
[Nian et al., 2004] Nian, M., Lee, P., Khaper, N., and Liu, P. (2004). Inflammatory cytokines and postmyocardial infarction remodeling. Circulation research, 94(12):1543–1553.
[Ojha et al., 2008] Ojha, N., Roy, S., Radtke, J., Simonetti, O., Gnyawali, S., Zweier, J. L., Kuppusamy, P., and Sen, C. K. (2008). Characterization of the structural and functional changes in the myocardium following focal ischemia-reperfusion injury. American Journal of Physiology-Heart and Circulatory Physiology, 294(6):H2435–H2443.
[Pfefer and Braunwald, 1990] Pfefer, M. A. and Braunwald, E. (1990). Ventricular remodeling after myocardial infarction. experimental observations and clinical implications. Circulation, 81(4):1161–1172. 24
[Phrommintikul et al., 2010] Phrommintikul, A., Abdel-Aty, H., Schulz-Menger, J., Friedrich, M. G., and Taylor, A. J. (2010). Acute oedema in the evaluation of microvascular reperfusion and myocardial salvage in reperfused myocardial infarction with cardiac magnetic resonance imaging. European journal of radiology, 74(3):e12–e17.
[Smith and Lawson, 1958] Smith, G. and Lawson, D. A. (1958). Experimental coronary arterial occlusion: efects of the administration of oxygen under pressure. Scottish medical journal, 3(8):346–350.
[Stavitsky et al., 1998] Stavitsky, Y., Shandling, A. H., Ellestad, M. H., Hart, G. B., Van Natta, B., Messenger, J. C., Strauss, M., Dekleva, M. N., Alexander, J. M., Mattice, M., et al. (1998). Hyperbaric oxygen and thrombolysis in myocardial infarction: the ahot miarandomized mul- ticenter study. Cardiology, 90(2):131–136.
[Sterling et al., 1993] Sterling, D. L., Thornton, J. D., Swaford, A., Gottlieb, S. F., Bishop, S. P., Stanley, A. W., and Downey, J. M. (1993). Hyperbaric oxygen limits infarct size in ischemic rabbit myocardium in vivo. Circulation, 88(4):1931–1936.
[Yan et al., 2006] Yan, A. T., Shayne, A. J., Brown, K. A., Gupta, S. N., Chan, C. W., Luu, T. M., Di Carli, M. F., Reynolds, H. G., Stevenson, W. G., and Kwong, R. Y. (2006). Charac- terization of the peri-infarct zone by contrast-enhanced cardiac magnetic resonance imaging is a powerful predictor of post–myocardial infarction mortality. Circulation, 114(1):32–39.