Eficacia del oxigeno hiperbarico para la disminucion del tamano del infarto posterior a la angioplastia primaria.

INDICE

Planteamiento del Problema
Hipotesis
Objetivos
Marco teorico
Marco de referencia
Justificacion
Plan de la investigacion
Tipo de estudio
Tipo de diseno
Referencias

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Se sabe que el da??o que se produce al m??sculo cardiaco se deriva de dos puntos: el primero es a consecuencia de la isquemia persistente al ocluirse la arteria coronaria produciendo un infarto micro y macrosc??pico aumentando el da??o proporcionalmente al tiempo bal??n o tiempo aguja seg??n el tratamiento de urgencia que se tenga. Una vez abierta la arteria viene un segundo da??o en el periodo de la reperfusi??n. En los ??ltimos a??os se han realizado estudios experimentales tratando de encontrar la manera de disminuir el da??o al coraz??n posterior a un infarto al miocardio, sin embargo, los tratamientos experimentales suelen ser bastante caros y con efectos secundarios. En la actualidad el ??nico recurso que se tiene para disminuir el da??o al coraz??n es una reperfusi??n temprana, sin embargo, todav??a se observan grandes zonas de infartos ya sea por micro-oclusi??n distal, edema, una respuesta inflamatoria exagerada, etc.

La oxigenoterapia hiperb??rica es un tratamiento con m??nimos efectos adversos, barato y accesible que es utilizado en algunos centros como modalidad terap??utica no invasiva, que se fundamenta en la obtenci??n de presiones parciales de O2 elevadas en el interior de una c??mara hiperb??rica para hacer llegar suministro de O2 a tejidos isqu??micos para disminuir su da??o. Sin embargo, en la actualidad es una indicaci??n controversial para tratar el IAM, bas??ndonos en estudios experimentales en animales y muy pocos en seres humanos con poca respaldo metodol??gico donde refieren mejor??a en la funci??n del coraz??n, en la actualidad no existe suficientes datos en la literatura que afirmen beneficio en el paciente despu??s de un infarto agudo al miocardio. Es por esto, que valoramos el beneficio del ox??geno hiperb??rico en los pacientes con infarto agudo al miocardio, en quienes la arteria es abierta mediante angioplastia primaria y valorados con medicina nuclear.

??Cu??l es la eficacia del Ox??geno hiperb??rico en la disminuci??n de la extensi??n del IAMCEST despu??s de la angioplastia primaria?

2. HIPOTESIS

En el IAMCEST llevados a angioplastia primaria, el tratamiento coadyuvante del ox??geno hiperb??rico es eficaz para disminuir la extension del tama??o del infarto comparados con el tratamiento convencional

3. OBJETIVOS

Objetivo general: Determinar la disminuci??n del tama??o del infarto con estudio de medicina nuclear (GATED-SPECT) en pacientes con IAMCEST llevados a angioplastia primaria y posteriormente tratados con terapia de ox??geno hiperb??rico comparados con el tratamiento convencional.

Objetivos espec??ficos.

Determinar la mejor??a de la funci??n cardiaca (FEVI) con estudio de medicina nuclear (SPECT) en pacientes con IAMCEST llevados a angioplastia primaria y posteriormente tratados con terapia de ox??geno hiperb??rico comparados con los pacientes con mismo diagn??stico que no tiene el tratamiento coadyuvante con HBO2.

Determinar la disminuci??n del volumen telesist??lico (VTSVI) y telediast??lico del VI (VTDVI), mejor??a en la movilidad segmentaria del VI, todo esto con estudio de medicina nuclear (SPECT) comparando los dos grupos.

4. MARCO TE??RICO.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

Las enfermedades cardiovasculares ocupan el tercer lugar en cuanto a morbilidad total e impacto econ??mico, son un problema de salud a nivel mundial, debido al gran impacto en la morbimortalidad que representa, de los 57 millones de defunciones que se calcula ocurrieron en el mundo en el 2008, 36 millones (63%) se debieron a enfermedades no transmisibles. Siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de muerte (48%), seguidas de c??ncer (21%) y de las enfermedades respiratorias cr??nicas (12%) En M??xico, en el 2010 el INEGI reporto que la diabetes mellitus, las enfermedades isqu??micas del coraz??n, h??gado y las cerebrovasculares son las principales causas de muerte en la poblaci??n y representan el 37% de las defunciones totales.\

El infarto agudo al miocardio es una necrosis del m??sculo cardiaco como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una oclusi??n coronaria aguda de origen tromb??tico que se produce por la ruptura de una placa de ateroma vulnerable.\

En la fisiopatolog??a primero existe una ruptura o erosi??n de la capa fibrosa de la arteria coronaria, con agregaci??n de l??pidos, c??lulas inflamatorias y radicales libres, se activa el proceso de coagulaci??n y como consecuencia se presenta una adhesi??n y agregaci??n de plaquetas para formar un trombo oclusivo (Figura 1). Este trombo que ocluye la arteria coronaria condiciona isquemia y posteriormente necrosis.\

La lesi??n histol??gica fundamental en el infarto del miocardio es la necrosis isqu??mica. Tras la necrosis se producen la eliminaci??n del tejido necr??tico y la organizaci??n y cicatrizaci??n del infarto. Al principio, las lesiones son exclusivamente microsc??picas y consisten en una ondulaci??n de las fibras musculares; a las 6 h se observan edema, dep??sito de grasa en los miocitos y extravasaci??n de hemat??es; a las 24 h hay fragmentaci??n e hialinizaci??n de las fibras musculares, con p??rdida de la estriaci??n normal y eosinofilia (necrosis por coagulaci??n) (Figura 2). En los infartos en los que se produce la reperfusi??n mioc??rdica aparece un tipo de necrosis consistente en bandas eosin??filas transversales en las fibras musculares card??acas lesionadas, producidas por la hipercontracci??n de las miofibrillas (necrosis en bandas de contracci??n). Simult??neamente se inicia una reacci??n inflamatoria con un infiltrado leucocitario que persiste 2-3 semanas. Al comienzo de la segunda semana la zona es invadida desde la periferia por capilares y tejido conjuntivo; la producci??n de col??geno convierte el tejido de granulaci??n en una cicatriz fibrosa en el t??rmino de 6 a 8 semanas.

\begin{figure}[hbtp]

La restauraci??n de la perfusi??n coronaria temprana es el principal objetivo del tratamiento, esta reperfusi??n antes de las 12 horas mediante angioplastia primaria en la sala de hemodinamia o reperfusi??n farmacol??gica por medio de trombolisis es pron??stica. La falla de la reperfusi??n esta asociada a infartos muy grandes y mayor probabilidad de arritmias, choque cardiog??nico y muerte.\

Los mecanismos potenciales que limitan aun con una reperfusi??n temprana poder salvar m??sculo cardiaco son: Embolismo coronario distal por trombos, plaquetas, ateroma; Trombosis in situ, vasoespasmo y/o inflamaci??n; Da??o por reperfusi??n: Da??o vascular y mioc??rdico que ocurre directamente por la restauraci??n del flujo del tejido isqu??mico. Edema de c??lulas cardiacas.

El pron??stico de los pacientes con un IAMCEST sin reperfusi??n, el 20% de los pacientes muere antes de llegar al hospital y la mortalidad en los pacientes que han sido hospitalizados var??a de 8-15% aproximadamente. El pron??stico despu??s de que el paciente ha sido dado de alta depender?? del tama??o del infarto, del grado de disfunci??n del VI, extensi??n del miocardio isqu??mico residual y la presencia de arritmias ventriculares.

CAMBIOS CELULARES EN EL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.

Actualmente se sabe que despu??s de que se presenta un IAM, el proceso de necrosis y el aumento en el estr??s mec??nico de la pared desencadenan una serie de eventos que incluyen una respuesta inflamatoria local de fase aguda que tiende a generalizarse con acumulaci??n de polimorfonucleares y macr??fagos en el lugar de la lesi??n mioc??rdica y una activaci??n de los reactantes plasm??ticos de fase aguda como son los leucocitos, la prote??na C reactiva y un importante n??mero de citocinas pro y antiinflamatorias. Adem??s se presentan respuestas adaptativas del miocardio al estr??s mec??nico en un intento para adaptarse a la elevaci??n en la tensi??n de la pared y mantener el gasto. Entre estas respuestas se encuentran la hipertrofia de los cardiomiocitos, su apoptosis y cambios en la composici??n y distribuci??n de los componentes de la matriz extracelular (MEC) sobre todo la col??gena generando as??, la fibrosis que se extiende hasta la regi??n no infartada. Todos estos fen??menos, principalmente la fibrosis, conducen a la disfunci??n diast??lica y sist??lica ventricular propias de la remodelaci??n que en ??ltimo t??rmino llevan a la insuficiencia card??aca.

La aparici??n de edema celular por efecto del lavado de los metabolitos que estaban acumulados en el espacio extracelular crea un gradiente osm??tico transarcolemal y favorece la entrada de agua al interior de las c??lulas.

IMPORTANCIA DEL TAMA??O DEL INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO.\

En un estudio experimental en animales, Andrew Yan y cols. observaron que la zona peri-infarto ten??a un valor pron??stico mucho mayor que el ??ndice de volumen sist??lico ventricular izquierdo o la Fracci??n de expulsi??n. Concluyendo que entre mayor sea el ??rea del infarto, aumenta la mortalidad, por lo tanto se deben tomar medidas para evitar el da??o irreversible al miocardio.\

EDEMA POST-IAM.

Muchos autores coinciden en la importancia del edema post-infarto que a??n abierta la arteria persiste el da??o mioc??rdico. Abdel y cols. en el 2009, estudiaron el edema mioc??rdico en animales para identificar la isquemia antes de que el da??o irreversible tome lugar, tomando im??genes de resonancia magn??tica durante la isquemia y la reperfusi??n con este estudio proporcionaron la primera evidencia de que la RNM cardiovascular potenciada detecta edema como lesi??n mioc??tica isqu??mica aguda antes del inicio de la lesi??n irreversible, por lo tanto, pueden servir como un marcador de diagn??stico muy ??til en situaciones cl??nicas como la angina inestable o el infarto evolutivo.\

OBSTRUCCI??N MICROVASCULAR DISTAL AGUDA Y PERSISTENTE POST-IAM

Otro punto a valorar en los pacientes es la obstrucci??n microvascular distal una vez abierta la arteria y posterior al infarto. El trabajo de Cochet, valor?? la significancia de la obstrucci??n microvascular y su persistencia en pacientes con IAM. Se incluyeron 184 pacientes con IAM que fueron llevados a angioplastia primaria dentro de las primeras 24 h. Se dio seguimiento de MO y PMO por un a??o concluyendo que la MO y POM es muy com??n en pacientes con IAM a??n despu??s de la reperfusi??n y est??n asociados dram??ticamente a mayores riesgos de eventos cardiovasculares mayores. Los datos adem??s sugieren que el impacto pron??stico de POM es superior a la MO. \

TIEMPO DE EVOLUCI??N DEL DA??O POST-IAM.

En un estudio experimental en ratones hecho por Navdeep y cols., al provocar un IAM a ratones y valorar los cambios estructurales y funcionales en el miocardio en la reperfusi??n y valorados con RNM de 11.7 Teslas, encontraron que el ??rea del infarto aumento de tama??o de la 1/a. hora al 1er d??a de la reperfusi??n, asociada con la perdida de la funci??n mioc??rdica y una disminuci??n de la movilidad de esa pared. El m??ximo tama??o del ??rea infartada se observ?? el d??a tres. Esa zona antes llamada ??rea de penumbra es en la actualidad motivo de trabajos de investigaci??n, como causa la micro-oclusi??n distal, edema perivascular, entre otras. \end{enumerate}

OX??GENO HIPERB??RICO EN EL IAM.\

%\end{enumerate}

5. MARCO DE REFERENCIA

A ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN SERES HUMANOS CON HBO2 EN EL IAM. En el estudio piloto, HOT-MI en 1997, se estudiaron a 66 pacientes, con IAM, trom- bolizados con rTPA, aleatorizados en dos grupos, uno solo con rTPA y otro HBO2 ma ??s rTPA. Al final del estudio mejor ??o la fracci ??on de expulsi ??on, una disminucio ??n del 30% del pico de la CPK a las 12 y 24 h, reducci ??on en el tiempo del dolor y en la disminuci ??on del ST. Ellos llevaron a los pacientes a HBO2 inmediatamente despu ??es de la trombolisis y concluyeron que el tratamiento adjunto con HBO2 en el paciente con IAM es viable y seguro, indicando que tiene la capacidad para inducir tolerancia mioca ??rdica y proteccio ??n en el modelo humano de isquemia-reperfusi ??on. [Stavitsky et al., 1998] Un meta-analisis hecho por grupo Cochrene, Bennett37, en el 2005, concluyo que la HBO2 podr ????a proveer un beneficio en los pacientes con SCA. Se analizaron 4 estudios controlados aleatorizados, un total de 462 pacientes; los puntos finales fueron muerte, evento coronario adverso mayor y disritmias, encontrando que la HBO2 no modifica la muerte como punto final, sin encontrar diferencia estad ????sticamente significativa, pero si encontraron diferencia en las disritmias y eventos coronarios mayores, sin embargo se menciona en el trabajo que los estudios tienen poco control metodolo ??gico y el taman ??o de la muestra insuficiente.[Bennett et al., 2015] Milica Dekleva en el 2004 estudiaron a 74 pacientes con IAM, aleatorizados y tra- tados con estreptokinasa m ??as HBO2 y otros solo estreptokinasa, ellos estudiaron a los pacientes con ecocardiografia transtoracica bidimencional el d ????a 1 despu ??es de la trombolisis e inmediatamente despu ??es del tratamiento con HBO2, en ambos grupos, el segundo d ????a y despu ??es de tres semanas; observaron una diferencia significativa en el volumen telesist ??olico entre el d ????a 1 y la tercera semana en los pacientes con HBO2 sin presentar cambios significativos en el volumen telediasto ??lico. La fracci ??on de expulsi ??on mejor ??o significativamente al contrario de los que no fueron tratados con HBO2, y concluye que el efecto de la HBO2 es favorable para la funci ??on sisto ??lica y para el proceso de remodelamiento. En este estudio se asigno HBO2, 20 minutos a 2 ATA por tres semanas. [Dekleva et al., 2004] Se realizo ?? en Grecia un estudio con 20 pacientes que presentaron IAM, tratados con HBO2, tratados con 12-14 sesiones de 90 minutos; mediante medicina nuclear, se 14 observo ?? una mejor ????a significativa en los pacientes tratados con HBO2 39. B ESTUDIOSEXPERIMENTALESDEISQUEMIAYREPERFUSIONCONOX ??IGENO HIPERBA ??RICO. Yogaratnam en el 2008, en pacientes con tratamiento quiru ??rgico que ameritaban bypass a las arterias coronarias, donde es una parte inevitable del dan ??o isqu ??emico por reperfusio ??n, se demuestra el pera-condionamiento con HBO2 previo al evento isqu ??emico tiene un efecto protector para limitar el taman ??o del infarto tanto en la isquemia como en la reperfusi ??on. La evidencia sugiere que el pre-acondicionamiento con HBO2 particularmente atenu ??a la isquemia por reperfusi ??on, por estimulo de la produccio ??n de NO end ??ogeno. El o ??xido n ????trico tambi ??en llamado mono ??xido de nitr ??ogeno es un radical libre, El NO se forma mediante la conversi ??on metabo ??lica de L-arginina en L-citrulina y esta reaccio ??n es espec ????fica, y se cataliza por una familia de enzimas denominadas NO sintasas (NOS), de la que existen tres isoformas: nNOS (neuronal), eNOS (endotelial) e iNOS (inducible). Las tres isoformas se encuentran en los cardiomiocitos. Dentro del miocardio el NO mantiene el tono vasodilatador, reduce la hiperpermeabilidad post-isqu ??emica, disminuye la agregacio ??n y adhesi ??on plaquetaria, reduce la adherencia de los neutro ??filos, migracio ??n y dan ??o asociado. Aunque su efecto protector no es muy bien conocido tambi ??en se cree que actu ??a como antiapoptoico41. Buras reportaron que el HBO2 a 2.5 ATA por 90 min en la reperfusio ??n, fue capaz de inducir eNOS pero no iNOS en las c ??elulas endoteliales de un modelo in vitro de IRI. Cabigas y colaboradores tambi ??en encontraron en un modelo en rata con isquemia por reperfusio ??n, donde el HBO2 era capaz de estimular NO por la v ????a de eNOS28. La gran mayor ????a de los estudios demostraron que la HBO2 , protege al miocardio v ????a produccio ??n de ??oxido n ????trico en las complicaciones de la IRI, ??este tratamiento no invasivo, de bajo costo (comparado con otros agentes usados para tratar la IRI) y sus efectos adversos limitados justifican la investigaci ??on como un potencial tratamiento farmacolo ??gico protector en el ??area de la IRI. C EFECTOS FISIOLO ??GICOS DEL OX ??IGENO HIPERBA ??RICO EN LOS SERES HUMANOS. En la literatura estan descritos los cambios hemodina ??micos y algunos gasom ??etricos que produce la HBO2; disminuye la frecuencia cardiaca25, y de forma proporcio- nal disminuye el gasto cardiaco y existe un pequen ??o incremento de las resistencias 15

vasculares perif ??ericas28. La HBO2 puede precipitar edema agudo de pulmo ??n en pacientes con baja fraccion de eyecci ??on29, posiblemente debido a altas concentraciones de ox ????geno reduciendo el factor de relajacio ??n miocardica ( ??oxido n ????trico), haciendo al corazo ??n r ????gido o por un incremento en la postcarga secundario al aumento de las resistencias vasculares sistemicas25. Un art ????culo ma ??s reciente hecho por Lindell KW y cols28, estudiaron a diez paciente, su comportamiento hem ??odinamico y gasom ??etrico de la HBO2 sobre el coraz ??on y el pulm ??on, en el ser humano, en voluntarios sanos, ellos sugieren que la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco disminuyen 20 % durante la exposicio ??n a la HBO2, el GC en menos del 20 % y esto puede estar dado por interferencia de las medidas de diluci ??on t ??ermica, aunque hay estudios que notaron una disminuci ??on del GC con la exposici ??on a la hiperoxia, sin embargo otros estudios no encontraron cambios en el GC8-9. El HBO2 a 1 ATA puede incrementar la PTDVI, a consecuencia muy posiblemente de la reducci ??on del factor relajante del oxido n ????trico en el miocardio, por aumento de la PaO2 10, en el estudio de Lindell no midieron la PTDVI pero midieron la presio ??n en cun ??a (PAWP) que es aproximada a la PTDVI en pacientes normales, la cual disminuy ??o ligeramente con O2 al 100% con 0.85 ATA; durante la exposicio ??n a HBO2, la cun ??a fue ma ??s alta que la basal, esto sugiere que la PTDVI aumenta igualmente, y podr ????a explicar el edema agudo de pulm ??on que se ha reportado. La PAD y la PAP son ma ??s bajas que la basal. Ex ????ste aumento de la VO2, PaO2, PvO2, SaO2 y la SvO2 durante la exposicio ??n a la HBO2. Las RVS se incrementan y son calculadas como (MPAP-RAP)/Q, si la presio ??n en el numerador permanece constante y cae el gasto cardiaco, entonces las RVS pueden incrementarse. Marabotti estudi ??o a 10 sujetos sanos con un ecocardiografo acua ??tico a 3 y 10 m de profundidad en el agua, y observaron que a 3 metros existe una reducci ??on signifi- cativa de la frecuencia cardiaca (-17%), volumen sisto ??lico (-17%), gasto cardiaco (-29%), las dimenciones de la auricula izquierda y el tiempo de desaceleracio ??n del flujo transmitral diast ??olico temprano (DTE); a 10 metros igualmente se producen los mismos cambios pero ma ??s pronunciados, en particular se incrementa de forma significativa el DTE (+33 %). D ESPECIES REACTIVAS DE OX ??IGENO. Las especies reactivas de ox ????geno (ROS) son generadas como subproductos natural 16

del metabolismo e incluyen superoxido (O2-), pero ??xido de hidr ??ogeno (H2O2), a ??cido hipoclor ????drico (HCLO) e hidroxilo (HO). Las ROS aumentan en muchos o ??rganos por la hiperoxia, los antioxidantes luchan contra el exceso de producci ??on de especies reactivas. Las enzimas antioxidantes incluyen superoxido dismutasa, catalasa y tiore- doxina y glutatio ??n dependiente de peroxidasa y reductasa. Actuando conjuntamente con estas enzimas son la vitamina C, E, tiorredoxina, glutati ??on, carotenos. La exposici ??on a hiperoxia en protocolos cl ????nicos de HBO2 es en grado bajo (t ????pi- camente 2 horas al d ????a) los estudios muestran que las defensas antioxidantes son adecuadas para que el estr ??es bioqu ????mico relacionado con el aumento de ROS sea reversible. Los ROS incluyen ??oxido n ????trico (NO), y agentes generados por reacciones entre el NO o de sus productos de oxidaci ??on, y ROS. Hay tres enzimas NO sintetasa res- ponsables de la s ????ntesis: NOS-1 (neuronal), NOS-2 (inducible / inflamatoria: iNOS) y NOS-3 (endotelial, eNOS). Es bien aceptado que las especies reactivas de ox ????geno (ROS) median toxicidad por ox ????geno, secundario a la exposicio ??n por HBO2, el cual abarca lesiones pulmonares, efectos sobre el sistema nervioso central (convulsiones y efectos oculares como la miop ????a reversible). ERO y especies reactivas de nitro ??geno (RNS) tambi ??en sirven como una sen ??al en las cascadas de transducci ??on, o v ????as, para una variedad de factores de crecimiento, citoquinas y hormonas. Como tal, las espe- cies reactivas pueden generar ya sea ???positiva.o los efectos ???negativos.en funcio ??n de su concentracio ??n y localizacio ??n intracelular.

6. JUSTIFICACION

Actualmente el Infarto Agudo al miocardio es la primera causa de muerte a nivel mundial, y los que superan el infarto quedan con disminucion de la clase funcional, esto debio a que disminuye la fraccion de expulsion del Ventriculo izquierdo y aumenta el area de Necrosis del miocardio postinfarto por los procesos inflamatorios y de estr ??es oxidativo, aun con tratamiento de reperfusion mecanica con Angioplastia primaria, considerando que el tratamiento con Camara hiperbarica, podria ser parte del tratamiento integral del Infarto Agudo al Miocardio, para recuperar la mayor cantidad de miocitos postinfarto, posterior al tratamiento convencional, siendo esto en beneficio de los Militares y de sus Derechohabientes de nuestro instituto armado.

7. PLAN DE INVESTIGACION

A Tipo de intervenci ??on. Estudio Piloto, Experimental, aleatorizado, controlado. B Tipo de disen ??o. Ensayo cl ????nico. C POBLACIO ??N DE ESTUDIO Pacientes con IAM, llevados a angioplastia primaria en las primeras 12 h de iniciado el dolor, que presenten elevacio ??n del ST en 2 o ma ??s derivaciones de m ??as de 1 mm, y con cuadro cl ????nico de angina. D DISEN ??O DEL ESTUDIO. 1 Paciente que ingresa al servicio de urgencias con un infarto agudo al miocardio con elevaci ??on del ST de menos de 12 horas de evolucio ??n que cumpla los criterios de inclusi ??on o exclusi ??on. 2 Se le realiza angioplastia primaria a la arteria responsable del infarto en el servicio de hemodinamia. 3 Al ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares se realiza lista de verificaci ??on de criterios de inclusi ??on y exclusi ??on del paciente en el presente estudio, (anexo A) 4 Se valora el ingreso del paciente al presente estudio segu ??n el Aleatorizacio ??n simple, la cual se llevo ?? a cabo tomando en cuenta el taman ??o de la muestra de 22 pacientes, se numeraron los pacientes del 1 al 22, considerando que se numeraron segu ??n el orden que ingresaran a la Unidad de Cuidados Coronarios, se seleccionaron 11 nu ??meros al azar, los cuales se tomaran en cuenta en el Grupo A (Ca ??mara Hiperb ??arica) y los nu ??meros que no fueron seleccionados ser ??an tomados en el Grupo B (Control). 5 En la unidad de cuidados coronarios se continuar ??a tratamiento esta ??ndar en caso de caer dentro del grupo que no tiene ox ????geno hiperb ??arico y en el caso de estar en el brazo de uso de Ox ????geno hiperba ??rico se lleva a cabo una valoraci ??on por Medicina hiperba ??rica, revisio ??n de los resultados de laboratorio y valoracio ??n de la funcio ??n del ventr ????culo izquierdo con un ecocardiograma transtora ??cico o Medicina Nuclear para descartar contraindicaci ??on de Camara hiperba ??rica. 18 6 A la brevedad segu ??n condiciones del paciente a mas tardar 5 d ????as despu ??es de haber abierto la arteria coronaria se llevara a cabo un estudio de medicina nuclear (SPECT-MIBI-Reposo y ventriculograf ????a). 7 Posterior a realizar estudio de medicina nuclear, se ingresa a la c ??amara hiperba ??ri- ca para su primera sesi ??on dentro de los primeros 5 d ????as posteriores al haber abierto la arteria coronaria responsable del infarto con un protocolo de 2.2 ATA por 90 minutos diariamente por 15 sesiones. 8 A las 6 semanas de la ultima sesi ??on de Ca ??mara hiperb ??arica se realiza estudio de medicina nuclear MIBI- reposo para valorar las a ??reas afectadas por el infarto. E CRITERIOS DE SELECCIO ??N. 1 Inclusio ??n. 1.1 IAM con elevacio ??n del ST 1 mm en 2 o ma ??s derivaciones electrocardiogr ??aficas. 1.2 Dolor tora ??cico anginoso de ma ??s de 20 minutos pero menos de 12 hrs. 1.3 Presio ??n arterial media ? 70 mmHg. 1.4 Frecuencia cardiaca de 60 latidos por minuto. 1.5 Killip I o II. 2 Exclusi ??on. 2.1 Severa claustrofobia. 2.2 Enfermedad pulmonar obstructiva cro ??nica con marcada retencio ??n de CO2 2.3 Pacientes con Killip clase IV o clase III con franca dificultad respiratoria no controlada ra ??pidamente con medicamentos intravenosos. 2.4 Taquiarritmias o bradiarritmias con compromiso hemodin ??amico que no respon- den a tratamiento intravenoso. 2.5 Proceso infeccioso activo del tracto respiratorio, rinitis al ??ergica u otitis. 2.6 Uso de trombolisis. 2.7 Contraindicaciones para angioplastia primaria: infeccio ??n severa no tratada, des- equilibrio hidroelectrol ????tico con cambios electrocardiogra ??fico o que predispongan a arritmias, hemorragia activa grave, hipertensio ??n sist ??emica incontrolada, reac- ciones previas al medio de contraste sin tratamiento previo con esteroides y accidente cerebrovascular activo. 2.8 Pacientes con antecedentes de infartos al miocardio previos. 19

2.9 Pacientes con miocardiopat ????a dilatada. x. Pacientes con fraccio ??n de expulsi ??on menor al 30 % 3 Criterios de eliminacio ??n. 3.1 Nuevo evento de infarto agudo al miocardio. 3.2 Que el paciente no quiera continuar en el protocolo. 3.3 Muerte 3.4 Paciente que pierda ma ??s de 1 d ????a de c ??amara hiperb ??arica. F UBICACIO ??N TEMPORAL Y ESPACIAL. El estudio ser ??a realizado en el periodo comprendido del 1 de Marzo del 2017 al 31 de Septiembre del 2017 en el Hospital Central Militar G DESCRIPCIO ??N DE LAS VARIABLES. 1 Independiente. 1.1 Ox ????geno hiperba ??rico: Aplicacio ??n de Ox ????geno al 100% a 2.0 ATA, 90 minutos diariamente por 15 d ????as. 2 Dependiente. 2.1 Taman ??o del infarto: porcentaje y segmentos que abarca el infarto agudo al mio- cardio valorado por medicina nuclear 2.2 Funcio ??n ventricular (Porcentaje) medida por Gamagrama cardiaco. 2.3 Volumen Telediastolico y Volumen Telesistolico H DEFINICIO ??N OPERACIONAL DE LAS VARIABLES. I MATERIAL Y ME ??TODO. 1 Material. 1.1 Kit de coronariograf ????a, guias, balones y Stents en hemodinamia. 1.2 Ca ??mara hiperb ??arica multiplaza. 1.3 Tomografo para Gated-spect. 1.4 Radiotrazador con MIBI. 2 Personal. 2.1 Dos M ??edicos hemodinamistas. 2.2 Dos enfermeras especialistas en hemodinamia. 2.3 Dos m ??edicos especialistas encargados de la ca ??mara hiperba ??rica. 2.4 Una enfermera de C ??amara hiperb ??arica. 2.5 Dos m ??edicos especialistas en medicina nuclear.

Figura 5: Descripcio ??n operacional de las variables.

INTRODUCCION - ANEXOS

La enfermedad cardiovascular ocupan el tercer lugar en cuanto a complicaciones e im- pacto econo ??mico y es la principal causa de muerte de hombres y mujeres en todo el mundo.

El infarto agudo al miocardio es la obstruccio ??n repentina de una arteria del coraz ??on des- encadenada por la ruptura de una placa de colesterol y est ??a a su vez desarrolla un trombo hasta tapar parcial o completamente la arteria y desencadenando que no llegue sangre oxigenada distal a la obstruccio ??n y con esto muerte celular osea un infarto agudo.

El tratamiento del infarto es farmacol ??ogica, esto es, se pasa un medicamento llamado trombol ????tico para disolver el trombo y poder fluir sangre distalmente a la obstruccio ??n o la implantaci ??on de un stent (malla met ??alica) en un cateterismo cardiaco, en el cual por medio de rayos x, se implanta el stent con un globo abriendo la arteria inmediatamente.

Una de las complicaciones a mediano o largo plazo del infarto es la falla del coraz ??on cro ??nica por disminuci ??on de la funcio ??n del corazo ??n o agrandamiento de ??este. Entre m ??as grande sea el taman ??o del infarto ma ??s probabilidades tiene el paciente de que desarrolle una complicaci ??on, como puede ser: arritmias mortales, falla aguda o cr ??onica del coraz ??on, muerte, fugas de v ??alvulas, mala calidad de vida, gastos familiares e institucionales. Se han observado varios mecanismos que explican el porque au ??n que se abra la arteria por cualquier tratamiento se siguen observando infartos de gran extensio ??n. La explicacio ??n a lo anterior ha sido estudiada en los u ??ltimos an ??os con el avance de los estudios de imagen, en especial de la resonancia magn ??etica de corazo ??n.

Las causas de que los infartos sean de gran extensio ??n au ??n abriendo la arteria temprana- mente es por los siguientes factores:

A.1 La obstruccio ??n de las arterias muy pequen ??as del corazo ??n con la embolizaci ??on de partes del trombo, restos celulares, espasmo de las arterias distales por sustancias secretadas por el cuerpo en situacio ??n de estr ??es.

A.2 Edema o hinchazo ??n de las c ??elulas del corazo ??n a consecuencia de todas las sustancias que se liberan en el infarto, por la falta de ox ????geno y que conlleva a que las arterias que estanentre los miocitos hinchados sean comprimidas y disminuyan su flujo de sangre.

A.3 Las respuesta inflamatoria, dado que el infarto desencadena la liberacio ??n de muchas sus- tancias dan ??inas para el mismo corazo ??n.

Es por este motivo que se trata de buscar terapias para disminuir el dan ??o al corazo ??n au ??n abierta la arteria y uno de ellos poco estudiado es el oxigeno hiperba ??rico.

Figura 1: Figura 1. Observamos en la parte superior la ruptura de una placa ateromatosa, formacio ??n de un trombo y obstruccio ??n del flujo de sangre al corazo ??n que nos da muerte celular. En la parte de abajo se observa que la arteria ha sido abierta con un stent (malla met ??alica) y el flujo se ha restablecido, sin embargo vemos que pequen ??as partes del trombo se van a las arterias distales m ??as pequen ??as que contribuyen a la obstruccio ??n de los vasos muy pequen ??os, ademas de el edema del miocito y toda la respuesta inflamatoria.

OXIGENO HIPERBARICO

La terapia de Ox ????geno hiperba ??rico se ingresa al paciente a un bunque (en el caso de nuestro trabajo, en el Hospital Central Militar es multiplaza, esto es que cabenm dentro aproximadamente 10 pacientes). Adentro respira el paciente ox ????geno a altas concentra- ciones y a presiones atmosf ??ericas elevadas (entre 1.5 y 3 .0 atmo ??sferas absolutas). Es un tratamiento m ??edico no invasivo.

El volumen de ox ????geno disuelto en la sangre aumenta ma ??s de 22 veces de lo normal, aumen- ta transporte y disponibilidad del ox ????geno en la sangre. Se utiliza en enfermedades donde tiene compromiso el flujo de sangre, disminucio ??n del ox ????geno y muerte celular. El ox ????geno de esta manera se mueve en el cuerpo a favor de un gradiente por difusi ??on simple, esto es entre las c ??elulas y tejidos, no necesita las arterias para oxigenar cualquier parte del cuerpo.

Aunque llega a tener complicaciones estas son muy raras, como dan ??o al t ????mpano, ansie- dad, entre otros.

ANTECEDENTES DE LA UTILIDAD DEL OXIGENO HIPERBARICO EN EL INFARTO AL CORAZON EN ANIMALES

Existe en la literatura desde 1958, varios estudios en animales que les provocaban un infarto al ligar una de sus arterias y probaban en diferentes tiempos de la isquemia (fal- ta de ox ????geno al ocluir la arteria) y en la reperfusio ??n (al abrir la arteria), los posibles beneficios del ox ????geno hiperb ??arico, aunque de poco rigor metodol ??ogico, como todo en la ciencia m ??edica se inicia con estudios experimentales en animales que sirvan de base para los estudios en seres humanos. Todos los estudios en la literatura encontraron cierto beneficio a nivel macro o microsco ??pi- co. Observaron reduccio ??n de la mortalidad, de arritmias mortales, mejor ????a en la movilidad del corazo ??n, disminuci ??on del taman ??o del infarto (con cortes histolo ??gicos en un microsco- pio, disminuci ??on de sustancias nocivas para el coraz ??on que se producen con el infarto, favorece con sustancias para disolver el trombo, entre otros.

ESTUDIOS EXPERIMENTALES EN SERES HUMANOS CON HBO EN EL IAM

Se reviso la literatura y en no m ??as de 5 art ????culos con mayor apego a la metodolog ????a cient ????fica nos dicen que existe beneficio en los seres humanos. el primero de ellos, un estudio piloto, HOT-MI realizado en 1997, con 66 pacientes que presentaron un IAM, se les disolvi ??o el trombo con medicamento porque en este tiempo no habia el tratamiento de abrir la arteria con rayos X. Ellos observaron mejor ????a de la funcio ??n de corazo ??n, reduccio ??n en el tiempo del dolor y la correcci ??on de las alteraciones del electrocardiograma. En sus concluiones comentan que el ox ????geno hiperba ??rico como tratamiento adicional al infarto esviable y seguro.

Milica Dekleva en el 2004 estudiaron a 74 pacientes con IAM, estudiaron los efectos del ox ????geno hieprba ??rico con un ultrasonido del corazo ??n y concluyeron que mejora la funcio ??n del coraz ??on.

En este estudio valoraremos la utilidad del ox ????geno hiperba ??rico para mejorar la funci ??on del coraz ??on despues de un infarto agudo al coraz ??on.

MATERIAL Y METODOS

Se llevo a cabo en el Hospital Central Militar este estudio de febrero 2016 a noviembre del 2017, un total de 24 pacientes, aleatorizados a dos grupos. Todos los pacientes llegaron al Hospital con un infarto agudo al corazo ??n, fueron llevados a hemodinamia para abrir la arteria colocando un stent. Posteriormente pasaron a la unidad de cuidados coronarios donde fueron aleatorizados a tratamiento convencional o tratamiento convencional m ??as ox ????geno hiperba ??rico. La funci ??on del coraz ??on fue valorado con medicina nuclear (MIBI- reposo)el cual se realiz ??o en el dia 2-4 (antes de ingresar a la ca ??mara hiperba ??rica) despu ??es del infarto y al mes despu ??es del infarto, en ambos grupos.

RESULTADOS

A dos an ??os del estudio solo se pudo reunir una muestra de 24 pacientes, aleatorizados, 13 pacientes para el grupo de ox ????geno hiperb ??arico y 11 pacientes grupo control. La muestra no pudo ser mayor dadas las caracter ????sticas de esta enfermedad no es posible llavarlos a la c ??amara hiperba ??rica. Podemos ver en la tabla 1 que las caracter ????sticas demogra ??ficas de ambos grupos son similares, aunque solo entraron 4 mujeres al estudio y el resto fueron hombres, esto puede deberse a que la edad promedio de los dos grupos fue de 59.9 an ??os, siendo pacientes relativamente j ??ovenes donde el infarto se da con mayor frecuencia en varones.

Figura 2: Tabla 1. Datos demogra ??ficos de los grupos.

En los laboratorios, ambos grupos fueron de similares caracter ????sticas, excepto en tres par ??ametros que son los niveles de CPK, proteina C reactiva y el d ????mero D. Todos ellos elevados de forma significativa en el grupo de ox ????geno hiperba ??rico. Analizando los datos puede deberse a que en este grupo se encontraron en mayor cantidad los infartos de mayor taman ??o. Las caracter ????sticas cl ????nicas, de electrocardiograma y angiogra ??ficas son similares en ambos grupos como se muestra en la Tabla 2.

Figura 3: Tabla 2. Caracter ????sticas cl ????nicas del Infarto al corazon.

En el ana ??lisis de los resultados, podemos observar que existe una diferencia estad ????stica- mente significativa en la mejor ????a de la funci ??on del coraz ??on en los pacientes que ingresan con un infarto agudo, que se les abre la arteria del corazo ??n en hemodinamia y que poste- riormente son llevados a la ca ??mara hiperba ??rica comparado con los pacientes que tambi ??en se les abre la arteria pero que no van a la c ??amara hiperb ??arica. p??0.009) Podemos observar, la distribucio ??n de los resultados de la funcio ??n del corazo ??n de cada 7

paciente en el grupo experimental (gr ??afica 4 y en el grupo control (gr ??afica 5).

Figura 4: Resultados de la funcio ??n del corazo ??n de cada paciente antes y despu ??es de el ox ????geno hiperb ??arico

Esa diferencia la podemos observar en la gr ??afica 6, donde estan los cuatro resultados de la funcio ??n del corazo ??n, los primeros dos son de los pacientes tratados con ox ????geno hiperba ??rico y los otros de la derecha son los pacientes control.

CONCLUSIONES

Este estudio piloto, donde se comparan dos muestras un grupo control y otra experimental, que aunque la muestra es pequen ??a, dado los criterios de inclusio ??n y la metodolog ????a. Se observo una diferencia significativa entre el tratamiento adicional del ox ????geno hiperb ??arico y el grupo control. (p??0.009). Por lo tanto, aunque es una muestra pequen ??a, nosotros recomendamos continuar con m ??as estudios sobre el beneficio del ox ????geno hiperba ??rico en el corazo ??n para tener ma ??s respaldo cient ????fico para el beneficio de nuestros pacientes. Adem ??as de ser una terapia muy barata, con pocas complicaciones.

Figura 5: Resultados de la funcio ??n del coraz ??on del grupo control.

Figura 6: Resultado de la funci ??on del coraz ??on de ambos grupos.

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29nov

Valeria,JavierLeonor,Patricia,Agustin,Concepcion

29/11/2017