Avvikelser
Strålningsrelaterade avvikelser vid sjukhuset i Kamomilla stad
Sofia Skyttner, MSc
Strålningsrelaterade avvikelser...?
Ja, ärendet innefattar strålning
Ska pat dricka...?
- Rtg-ssk -> akut-ssk -> avd-ssk -> rtg-ssk
- Pat ges aldrig vatten innan rtg-us
- Rtg-us genomförs med dålig bildkvalitet
Vem gör vad...?
- Bildtagning BIVA-pat (CVK-läge, buk)
- BIVA-ssk+usk vill ej hålla pat armar
- Rtg-usk tillkallas
Bildtagning fördröjd, risk för ej diagnosticerbara bilder
Vem ska hämta skärmen...?
- Tätt intilliggande pat på IVA
- IVA-läk + IVA-ssk intill pat nr 1
- Rtg-ssk tar bild av pat nr 2
Onödig bestråln av pers & intilliggande pat
.jpg#/media/File:Blood_test_(1).jpg)
Är us-rum tomt...?
- An-ssk förbereder sin utr
- DT-ssk påbörjar DT-us
- An-ssk ut efter översiktsbilden
Onödig bestrålning av personal
Gravid patient...?
- Pat i fertil ålder besväras av kräkn (10 dgr)
- Gastroskopi u.a.
- Rad beslut om CT-buk
- Rtg-ssk utför DT-us
Pat ej tillfr gravid, oberätt bestråln av pat & foster
Är det Amelie? Ja, det är Anneli
- Avd kommer med pat för DT-us
- Pratsam personal, “stökigt”, enbart förnamn
- DT-us -ivk startas, kontrast i njurarna upptäcks…!
Oberättigad bestrålning av pat
_scan.jpg)
Rätt namn! Rätt personnummer...?
- Avd kommer med pat för DT-us
- Rtg-ssk frågar om namn & personnr, pat svarar med namn & år
Oberättigad bestrålning av pat
Komplettering av rtg-us...?
- Rtg-ssk -> avd-ssk -> vaktmästare -> rtg-ssk
- Rtg-ssk frågar ej pat om namn & personnr
Oberättigad bestrålning av pat,
avd skickade pat som övertagit sängplats…!
Akut pat med ID-band...?
- Rtg-ssk läser av ID-band
- Hinner ta en bild, innan pat protesterar
- Fel kroppsdel, ny rtg-us
Onödig bestrålning av pat
Rotering av nattskift...?
- Raster i undersökningsbordet är böjt
- Natt-rtg-ssk trycker det på plats
- Hinner köra tre pat innan radiolog protesterar
Risk för feldiagnosticering av pat
Körkort...?
- Rtg-ssk önskar komplettera DT-us med 2 cm
- Trycker på knappen “one more”
- Ett tryck = 0.5 mm scan a' 20 mm kollimering…!
Onödig bestrålning av pat
Ssk + ssk = hängslen + livrem
- DT-us armbåge vä
- Rtg-ssk1 glömmer ändra från small body till large body
- Armbågen ej med, ytterligare DT-us krävs
Onödig bestråln av pat
Årskontroll på DT:n...?
- Rtg-ssk upplever höga stråldoser ett par dgr
- Sjkfys ser att leverantör förändrat protokollen
Onödig bestråln av pat
Fysiker mäter på DT:n...?
- Sjkhs-fys återställ ej rörströmsmodulering
- Sjkhs-fys upptäcker fel ett par veckor senare
Onödig bestråln av pat
_main_lecture_hall_1972.jpg#/media/File:%C3%89cole_de_Physique_des_Houches_(Les_Houches_Physics_School)_main_lecture_hall_1972.jpg)
Tolka prioritering
- DT-us av akut pat
- Rtg-ssk feltolkar prioritering
- Diagnos kan ej ställas
- Kompletterande DT-us nästa dygn
Risk för fel diagnos, onödig bestråln av pat
Utred alltid orsak till dålig bildkvalitet
- DT-skalle av akut multitrauma-pat
- Bildartefakter, omtag, bildartefakter kvarstår
- Slang till luftvärmare kvarglömd, omtag
Onödig bestråln av pat, granska bilder + utred fel innan omtag
Kontrast ofta inblandad...
- Pat för DT-angio
- Misslyckade bilder, ny us, misslyckade bilder
- PVK intraarteriellt…! Ny PVK krävs!
Onödig bestråln av pat
Rutiner...
- Intervention (RFA) på pat hö knä
- Enl rutin sövs pat
- Två elektroder fattas i förråd
- 25 min letande, ingrepp avbryts, pat väcks
