Análisis de la Mortalidad Materna y sus determinantes en América Latina, 1990-2015
Germán A Gallego MD MSc
1 Introducción
Se estima que ocurrieron en el mundo alrededor de 287.000 muertes maternas en 2010, la mayoría en países de bajos y medianos ingresos por causas definidas como prevenibles1. De acuerdo a las estimaciones del grupo intgeragencial de la mortalidad materna (1990 a 2015) para América Latina y el Caribe (LAC), hubo progreso heterogéneo entre los países de la región2. Desde el establecimiento de los Objetivos de desarrollo del Milenio (ODM), la región de las américas ha mostrado avances importantes comparativamente con otras regiones, sin embargo, persiste una proporción considerable de muertes maternas por causas consideradas prevenibles, adicionalmente grandes inequidades subnacionales3 expresados en asimetrias en los resultados del indicador por división político administrativa, por indices de riqueza, por áreas de residencia urbano-rural y por grupos étnicos.
En la literatura actual reposan abundantes reportes que ilustran un conjunto de determinantes asociados con la mortalidad materna y neonatal, ellos han sido estudiados en condiciones metodológicas muy heterogéneas desde análisis ecológicos, a estudios de cohortes, en estos se reconoce particularmente que a la edad, el estado marital, la escolaridad, la paridad previa, no suficientes controles ante natales, la atención del parto por personal calificado, la práctica de cesárea o otras patologías materna se reconocen como algunas características asociadas con mayor mortalidad materna o morbilidad materna grave4-5.
Este estudio ha sido también complementados con la definición de marcos conceptuales como el de determinantes que a través de estos años ha modelado y orientado el que hacer de los tomadores de decisiones y de los sistemas de vigilancia en salud publica.
La suscripción de una nueva agenda global para el desarrollo sostenible trae consigo retos en materia de definir para la región de América latina y el caribe, un marco de monitoreo global que supere el de las razones de mortalidad sino que trascienda a sus determinantes, así mismo, que permita a los países desarrollar herramientas para el establecimiento de metas parciales alcanzables para el escalamiento de las coberturas de servicios de salud sexual reproductiva y otros bienes y servicios del estado.
En esta búsqueda, se han adoptado instrumentos como el Lives Saved Tool (LIST), con el que se ha estimado la cantidad de muertes evitadas cuando se alcanzan determinados niveles de cobertura en servicios como atención antenatal o disponibilidad de sulfato de magnesio o antibióticos6. Lamentablemente los modelos estadísticos que soportan estos paquetes de predicción no han sido construidos con datos latinoamericanos,
Recientes esfuerzos7 tienden a homogeneizar este marco de monitoreo para el compromiso global de los países en un set de indicadores básicos que den cuenta de determinantes poblacionales, así como la disponibilidad y cobertura de servicios para evitar la muerte materna, entre ellos están 1) La tasa de embarazo en adolescente, 2) La cobertura de controles antenatales, 3) La cobertura de partos atendidios por personal calificado, 4) Cobertura de parto institucional, 5) Cobertura de atención post parto, 6) Demanda satisfecha de planificación familiar, 7) Cobertura de uterotonicos en el alumbramiento, 8) Tasa de cesarea y 9) Disponibilidad de Cuidados Obstétricos de Emergencia No obstante lo anterior, no todos los indicadores son registrados hoy por los sistemas de información de los países de la región de LAC.
Así pues, dada la necesidad por generar información útil en la planificación y toma de decisiones de cara a la nueva agenda de desarrollo sostenible, este estudio tiene como objetivos i) Hacer un analisis de la tendencia y distribución de la mortalidad materna en los paises de America Latina y el Caribe, ii) Hacer un analisis exploratorio de los niveles de los principales de la mortalidad materna en la region y iii) ajustar un modelo para establecer la asociación del cambio en los determinantes en las tendencias de mortalidad materna.
2 Métodos
2.1 Fuentes de información
La información se extrajo de 3 Series:
- Resultados de las estimaciones del Grupo interagencial de estimación de la mortalidad materna???:Esta se uso para hacer una comparación de las Razones de mortalidad materna entre las regiones y los países de la región sin desagregación.Disponible en: Trends WHO.
- Resultados de las estimaciones de carga de la enfermedad 2015 para la Razón de mortalidad materna8: Esta Serie se utilizo para comparar la mortalidad materna por causa y por grupos de edad en los países de la región, disponible en IHME.
- Recopilación de la serie de Indicadores de desarrollo del Banco Mundial, que se utilizo para el análisis de los determinantes y el modelo de datos panel. Disponible en: Data Bank
Los datos fueron mapeados en Chloropletas además se compararon las dispersiones por medio de boxplots. En lineas de tendencia fueron graficados los intervalos de confianza de las estimaciones.
2.2 Determinantes
Se realizó una revisión de la literatura relevante para orientar la escogencia de los principales indicadores que podrían guardar relación con los cambios en la mortalidad materna en la región. Se seleccionaron las variables de acuerdo a la disponibilidad de datos en la serie mencionada.
Cuadro 1. Listado de variables incluido en el análisis
cada una de las variables fueron sometidas a una análisis de correlación multivariado, para esto se calcularon los coeficientes de correlación de Pearson y fueron graficadas con un algoritmo de cluster jerárquico a fin de identificar colinealidad. Fueron calculadas los valores de inflación de la varianza y fueron descartadas las variables con mayor valor de correlación.
2.3 Cálculo de Tasa de Cambio Anual
La Mediana del Porcentaje de Cambio Anual se calculo como medida resumen de la tendencia lineal en las cifras de mortalidad materna en cada país, esta medida también se construyó para los determinantes y se incluyó en un análisis lineal discriminante y una regresión logística para encontrar los predictores que mejor explicaran una PCAM menor a (-3%) anual.
\[PCAM = MED\left(\frac{y_{j+1}- y_j}{y_j} \right)\]
2.4 Modelo de datos Panel
El efecto de las variables seleccionadas que describen aspectos sociales, económicos y de cobertura de servicios sobre la reducción en la mortalidad materna fue estudiado por medio de un modelo lineal generalizado de respuesta Poisson de datos panel no balanceado de efectos aleatorios para el dataset descrito.
\[log(RMM_{it})=log(nv_{it})+\alpha + \beta X_{it} + v_i + u_{it}\]
3 Resultados
3.1 La RMM en la región
Las estimaciones del grupo interagencial han mostrado que la mortalidad materna en la región de LAC tuvo una RMM al 2015 de entre 56 y 66 x 100mil nv y el Caribe entre 129 y 264 muertes x 100 mil nv. relativamente con los otras regiones el percentil 75 de las mediciones de sus países fueron las segundas mas bajas después de Europa, sin embargo, dadas se evidencia una alta dispersión de los dato.
Respecto a el cambio relativo después de Asia, LAC fue la región que mayor porcentaje de cambio, correspondiente a entre 45 y 56 % menos, este dato contrasta con lo observado para el caribe que fue la región que menor disminución tuvo, con un 37% de valor medio.
Así mismo se observa que para la región de las américas de forma global durante el periodo de estudio hubo una tendencia hacia la disminución en la dispersión observada. El dato mediano de la RMm solo disminuyo de 96 a 63 en la RMM, mientras que al principio de la serie, países que presentaban RMM de hasta 800 se redujeron a menos de 400 muertes por 100 mil nv.
Para el dato final registrado en 2015, se ha observado que Haití, seguido de Guyana, Bolivia, Suriname, Nicaragua, Honduras y Paraguay, las menores RMM las presentan Uruguay, Puerto Rico, Chile, Costa Rica y Cuba. Como se aprecia en el Mapa siguiente
A lo largo del periodo estudiado se ha observado una reducción sustancial en la mayoría de los países de Sur América, Tal es el caso de Perú y Ecuador, que inician la serie con cifras muy altas y logran un descenso importante, Colombia y Brasil también logran una disminución y logran ubicarse por debajo de 80 al final de la serie. En el caso de Bolivia, Paraguay y Suriname no hubo una tendencia clara al descenso y no se logro disminuir por debajo de 100. En las secciones ulteriores se analizará la mediana del Porcentaje de Cambio anual el cual será un indicador de velocidad en el descenso.
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Para la subregión de Centro América, se observa un cambio similar en la que se observa una importante disminución en Países como México, seguidas de Honduras o Guatemala, y en Contraste Nicaragua y Panamá con las menores porcentajes de avance.
En el caso del Caribe, llama la atención de República Dominicana que es el país que mayor disminución evidencia, no hay cambio sustanciales en los otros países de la subregión.
3.2 RMM por causas
Las dos principales causas en la región de LAC siguen siendo la Hipertensión inducida por el embarazo y la Hemorragia obstétrica. El estudio de Carga de la enfermedad del 2015 genero estimaciones por causa y por edad. A estas 2 causas le siguen el aborto, la sepsis y las causas indirecta.
La distribución geográfica de la mortalidad por las 2 primeras causas muestra morfología similar con Haití y Bolivia como principales países en Riesgo. Sin embargo hay diferencias en Países como Guatemala y Nicaragua en donde es mayor la RMM específica por Hemorragia que por Hipertensión.
En Suramérica, Paraguay y Guyana son los 2 países que le siguen en Riesgo para Hemorragia. 
En mortalidad por aborto, llama la atención la situación de Colombia, México y Ecuador, que sin ser de los países con menores riesgos para otras causas, con bajas razones de mortalidad específica para Aborto, en Colombia llama la atención además la notable reducción a la tercera parte en la serie de sus cifras de mortalidad por esta condición desde 1990, esto coincidente con una política pública de despenalización del aborto en condiciones específicas. Esto contrasta con Honduras que aparece como uno de los países que mayor mortalidad por aborto tiene.
Para las muertes asociadas a Sepsis, nuevamente Bolivia, Honduras y Haití muestran las mayores RMM, México exhibe las menores junto a Chile y Puerto Rico. En Sudamérica, llama la atención Argentina y Perú que comparativamente con otras causas se ubican dentro de los países de mayor riesgo para Muerte Materna asociada a Infección.
A analizar las condiciones indirectas asociadas con la mortalidad, EL mapa cambia drásticamente comparado con las otras causas. Descartando el comportamiento de Haití, Colombia, Venezuela y Brasil aparecen como los de mayor mortalidad por estas causas. Le siguen Cuba, República Dominicana y Panamá países que también contrastan en la región.
El comportamiento de las causas en el tiempo para el global de la región es al descenso, Para el aborto los datos son consistentes en mostrar una disminución tanto para Sudamérica como para Centro América, esto no es así para el Caribe. DE hecho para el Caribe, la tendencia en cada una de las causas presenta bandas de confianza muy amplias que no permite evaluar si hay cambios significativos.
En Hemorragia Obstétrica se observa una diferencia sutil en la pendiente de Centro América, que muestra la mas notable disminución con la de Sur América que es menor. Sin embargo dicha tendencia no logra igualar el nivel que sigue siendo para América del Sur menos de la mitad el de Centro América, A diferencia de las muertes por aborto que se encuentran en niveles comparables para las dos subregiones.
Estos es similar para los trastornos hipertensivos en los que es más notable la reducción en América Central comparado américa del Sur Sin embargo no se logra equiparar el nivel al cabo de la serie.
Esto contrasta con lo observado para las muertes asociadas a infección. en los que siguiendo una tendencia al descenso para las 2 subregiones en todos los años la mortalidad es mas alta en América del Sur comparada con Centroamérica
A diferencia de las demás causas hay evidencia de un aumento de la RMM específico por causas indirectas tanto para centro como para Sudamérica. Siendo ésta, ligeramente más alta en Centro América.
3.3 RMM por Edad
La morfología de la distribución por edad de la mortalidad materna es la de una “j” en la que es mayor en edades extremas, pero es más alta en las mujeres añosas que en las menores de 15 años.
Esto se cumple en todas las principales causas, Sin embargo se puede observa una diferencia en la RMM especifica para las menores de 15 año en los trastornos hipertensivos y las causas indirectas, es decir que en estas causas se debe considerar la población de niñas y adolescente. En especial en los trastornos hipertensivos ella llega casi a 50 muertes por 100 mil nacidos vivos, es decir que en la región de LAC, el riesgo de morir por Hipertensión de una adolescente es el doble del riesgo que ofrece la segunda causa que es la Hemorragia obstétrica.
3.4 Análisis de determinantes
3.4.1 Tasa Global de fecundidad.
La tasa global de fecundidad ha disminuidos en LAC, esta disminución es mas notable en Centro y Sudamérica, los países cuyo último dato disponible de la serie son más altos son Bolivia, Guatemala y , con TGF al rededor de 3 hijos por mujer, quien presenta menor valor en el indicador es Puerto Rico con 1.5 y Cuba con 1.6 hijos por mujer.
3.4.2 Prevalencia de Anemia en gestantes
La importancia de este indicador esta dada por la susceptibilidad a la muerte por hemorragia y a que es un proxi de otras anomalias nutricionales que puedan llevar a mayor riesgo de muerte por Eclampsia. Aunque la disponibilidad de este indicador es baja, en la serie, se evidencia comportamientos similares entre las subregiones. Los datos reportan hasta 47% de prevalencia en Haití y 37% en Bolivia, las prevalencias más bajas están en Nicaragua con 20.4 y México 21 %.
3.4.3 Camas hospitalarias por 1000 hab.
La oferta de servicios hospitalarios puede ayudar a explicar la capacidad institucional de manejo de las emergencias obstétricas en un territorio. No hay adecuada disponibilidad de este indicador entre los paises para ninguna de las 3 subregiones.
En Argentina y Cuba es donde mayor disponibildad se reporta, con 4.7 y 5.3 camas por 1000 habitantes. Venezuela, Centroamérica y Bolivia además de Haití son quienes menor disponibildad tienen.
3.4.4 Cobertura de atención prenatal
La cobertura de antención prenatal es unos de los indicadores tradicionalmente definidos como de mayor importancia para la salud materna, paradójicamente es uno de los que tienen mayor coberura de reporte. la seirie es muy pobre en los paises de las tres subregiones. Los países no presentan una gran variabilidad en su resultado, el valor mínimo del último dato disponible por pais es de 84% en Ecuador y el mayor esta en 98 %
3.4.5 índice de paridad de género en Cobertura Educativa
No se ha observado cambios importantes en la tendencia de este indicador en la región. Los paises que menor indice de paridad de género tienen son Guatemala, Guyana y BOlivia. El dato no esta disponible para Haití.
3.4.6 Enfermeras y matronas por 1000 hab
Los datos respecto de la disponibilidad de enfermeras y Matronas es casi inexistente en el Caribe y Centroamérica y para muy pocos paises en Suramerica. El resultado es bajo para la mayoria de los paises de la región. Los paises con mayor disponibilidad son Cuba y Brasil de acuerdo a último dato registrado.
3.4.7 Indice GINI
El indice GINI que mide la inequidad de ingresos, muestra una no modificación de las cifras en el recorrido de la serie. LOs paises con mayor inequidad son Haiti, Surinam y Colombia. Los de menor inequidad, Uruguay y Argentina.
3.4.8 Porcentaje de hogares con jefatura femenina
Este es el Indicador de menor disponibilidad, sólo esta disponible para algunos paises de Suramerica y solo 3 de Centroamerica
3.4.9 Gasto Publico en Salud del total del PIB
El porcentaje del PIb invertido en salud pública se ha mantenido prácticamente invariable en el tiempo, sólo ha aumentado para algunos países del Caribe. Los porcentajes más bajos se evidencian en Haití, Venezuela y Guatemala. En Cuba este porcentaje asciende a más del 10% mientras que para los de menor valor esta alrededor del 1.5%.
3.4.10 Disponibilidad de Médicos por 1000 hab
La disponibilidad de médicos para la poblecioón tiene grandes diferencias también entre los paises, Cuba es el país con mejor disponibilidad que asciende a más de 6 medicos por cada 1000 habitantes. De Suramerica quienes presentan mejor indice de disponibilidad son Uruguay y Argentina pero solo llegan a la mitad de la cifra de Cuba.
3.4.11 Porcentaje de partos atendido por personal calificado
La distribución de partos por personal calificado muestra un comportamiento muy uniform entre los paises, contrasta con Haití donde el porcentaje desciende a 37%. En Guatemala que es el pais que sigue en baja cobertura esta es de 62.8%
3.4.12 PIB percapita ajustado por ppp
EL PIB percapita ha tenido un ligero aumento para algunos países de Suramérica, en Centro américa se ha mantenido invariable. Los paises con menores ingresos percapita son Haití, Honduras, El Salvador, Guatemala, Bolivia y Guyana
3.4.13 Prevalencia de anticonceptivos modernos
La prevalencia anticonceptiva, al proceder principalemnte de encuestas de Demografía y Salud que no tienen una periodicidad anual, no esta dispuesta totalamente en la serie. Los paises que mejores cobertura tienen son Brasil, Nicaragua, Costa RIca Uruguay y Colombia.
3.4.14 Tasa de cobertura de Primaria completa
En este indicador llama la atención que algunos paises reportan coberturas de más del 100% . Haiti, presenta la cobertura más baja de la serie con 48%.
3.4.15 Tasa de Fecundidad Adolescente
La Tasas específica d fecundidad de 15 a 19 años evidencia una disminución global para las 3 subregiones. Los paises que mayores Tasas presentan son República Dominicana, Nicaragua y Guyana.
3.5 Análisis de correlaciones
Al calcular las correlaciones no se encontraron coeficientes de correlación mayores a 0.75 que sugieran el retiro de alguna variable para reducir multicolinealidad.
3.6 Cálculo de Tasa de Cambio Anual
Al realizar le calculo de la tasa de cambio anual se realizó una clasificación seleccionando los paises cuya mediana del canbio anual promedio era <(-3%) y fueron denominados con “significativa reducción”, los otros 2 grupos fueron quienes tuvieron reducción pero fue > -3% y quienes no tuvieron reducción.
Los paises cuya tasa de cambio anual fue significativa fueron Guatemala, República Dominicana, Costa Rica, Ecuador, Perú, Chile y Ecuador. En contraste, los países cuya tasa de cambio anual fue positiva, es decir que fue al aumento, fueron: Belize, Bahamas, Jamaica, Puerto Rico, Panamá Venezuela y Paraguay.
Al ajustar los modelos de regresión logistica para la tasa de cambio anual Significativa, los errores estándar de los coeficientes fueron muy altos y el modelo fue no ajustó adecuadamente par todas las variables, esto debido a la gran cantidad de variables y a los solo 27 registros en la base de datos resultante.
3.7 Modelo de datos panel
Como se mencionó anteriormente se ajustó un modelo lineal generalizado de respuesta Poisson de datos Panel, resultando como variables significativas la proporción de parto atendido por personal calificado, la tasa global de fecundidad, El índice de paridad en educación, el índice GINI, la inversión en salud, la disponibilidad de médicos por habitante y la proporción de anemia en gestantes.
La grafica siguiente muestra los dispersogramas de cada una de las variables significativas con en este meodelo con la transformación lograítmica de la Razón de motalidad materna. En el primer recuadro se muestra La relación inversa entre lacobertura de atención por personal calificado y el nivel de RMM. Para el Indice GINI a pesar del coefiuciente, no parece graficamente clara la relación. En el caso de la proporción de Anemia se puede observar una relación poriitiva, es decir a mayor Tasas de Anemia, mayor nivel en la RMM.
La relación mas clara graficamente esta en la Tasa Global de Fecundidad que muestra una relación positiva. A medida que la inversión en salud pública dismunuye, la Razon de mortalidad materna es mayor. El indice de paridad de género para cobertura educativa muestra datos poco concluyentes respecto de la relación bivariada. Finalmente al analizar la disponibilidad de Médicos y su relación vibariada con el Log de RMM se puede observar una relación negativa es decir a menor disponibilidad de médicos mayor nivel en la mortalidad.
Las variables: dePrevalencia anticonceptiva, proporcion de hogares con jefatura femenina, disponibilidad de enfermeras y matronas y cobertura de control prenatal tuvieron que ser excluidas del modelo debida a la cantidad de missing values que contenian.
4 Conclusiones
*Respecto al cambio relativo después de Asia, LAC fue la región que mayor porcentaje de cambio, correspondiente a entre 45 y 56 % menos, este dato contrasta con lo observado para el caribe que fue la región que menor disminución tuvo, con un 37% de valor medio.
*Las dos principales causas en la región de LAC siguen siendo la Hipertensión inducida por el embarazo y la Hemorragia obstétrica.
*El comportamiento de las causas en el tiempo para el global de la región es al descenso, Para el aborto los datos son consistentes en mostrar una disminución tanto para Sudamérica como para Centro América, esto no es así para el Caribe. DE hecho para el Caribe, la tendencia en cada una de las causas presenta bandas de confianza muy amplias que no permite evaluar si hay cambios significativos.
*Dentro de las cuasas de mortalidad resalta el aumento que ha tenido las causas indirectas que junto a las asociadas a VIH, se posicionancomo problemas asociados a la denominada trancisión obstétrica9 de urgente intervención.
*La morfología de la distribución por edad de la mortalidad materna es la de una “j” en la que es mayor en edades extremas, pero es más alta en las mujeres añosas que en las menores de 15 años. Esto se cumple en todas las principales causas, Sin embargo se puede observa una diferencia en la RMM especifica para las menores de 15 año en los trastornos hipertensivos y las causas indirectas, es decir que en estas causas se debe considerar la población de niñas y adolescente.
*La disponibilidad de datos para la descripción de los determinantes es limitada en las fuentes consolidadas, es necesario un trabajo de comunicfación con los paises para actualizar y robustecer las series a fin de mejorar las estimaciones. En el caso del modelo de datos panel, las variables: dePrevalencia anticonceptiva, proporcion de hogares con jefatura femenina, disponibilidad de enfermeras y matronas y cobertura de control prenatal tuvieron que ser excluidas del modelo debida a la cantidad de missing values que contenian.
*El modelo tuvo como resultando que la proporción de parto atendido por personal calificado, la tasa global de fecundidad, El índice de paridad en educación, el índice GINI, la inversión en salud, la disponibilidad de médicos por habitante y la proporción de anemia en gestantes. son indicadores asociados significativamente con los niveles de mortalidad materna en los paises.
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