1 Propósito y alcance del informe
Este informe integra todas las actividades desarrolladas durante la gestión II-2025 y I-2026 en el municipio de Sacaba y se compone de los siguientes temas, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial que se presentan juntos por responder a una misma línea de enfermedades crónicas, mientras que referencia y contrarreferencia, Centro de Salud Modelo e Historia Clínica Digital se desarrollan como capítulos independientes.
El presente está dirigido a autoridades municipales, responsables de red, directivos de establecimientos y tomadores de decisiones que necesitan comprender qué se hizo, qué se encontró y qué decisiones pueden apoyarse en los resultados, por ello se priorizan visualizaciones, porcentajes y comparaciones directas, mientras que los detalles metodológicos y tablas completas se conservan en anexos para consulta técnica.
Lectura institucional recomendada, los cuatro componentes describen problemas distintos de una misma red de atención, el manejo de enfermedades crónicas muestra brechas de adherencia y control, la referencia y contrarreferencia muestra fallas de continuidad entre niveles, el PCAT identifica diferencias entre la experiencia de usuarios y la percepción de proveedores, y el diagnóstico de Historia Clínica Digital establece las condiciones para digitalizar con mayor continuidad e integración.
1.1 Panorama ejecutivo de los componentes
Los estudios abarcaron cinco centros de salud en los componentes de enfermedades crónicas, cuatro establecimientos en referencia y contrarreferencia, tres centros en el diagnóstico PCAT y centros periurbanos y rurales en la evaluación de preparación para Historia Clínica Digital, con metodologías distintas y objetivos complementarios, la Figura 1 resume el alcance cuantitativo de los componentes sin sumar sus unidades como si correspondieran a una misma población.
Fig 1. Alcance cuantitativo de los componentes evaluados
2 Contexto y metodología general
2.1 Qué se hizo con Sacaba
Durante la gestión II-2025 y I-2026 se desarrollaron actividades de investigación y diagnóstico aplicado en establecimientos de la Red de Salud Sacaba, los componentes abordaron enfermedades crónicas, continuidad entre niveles, experiencia de atención primaria y preparación para Historia Clínica Digital, con resultados organizados para apoyar decisiones de gestión.
El componente de enfermedades crónicas reunió 235 pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y 228 pacientes con hipertensión arterial, en ambos grupos se evaluó adherencia al tratamiento y se relacionó con las mediciones clínicas disponibles durante la atención.
El componente de referencia y contrarreferencia evaluó 134 pares de formularios de cuatro establecimientos mediante los criterios Adecuado, Justificado y Oportuno, conocidos como AJO, con énfasis en la continuidad de la información cuando el paciente pasa de un nivel de atención a otro y retorna a su establecimiento de origen.
El componente PCAT funciona como línea de base para el Centro de Salud Modelo, se implementó esta herramienta para diagnosticar el estado actual de la atención primaria desde la experiencia de usuarios y proveedores, y para sustentar la formulación de un centro de salud tecnológico que incorpore estándares de innovación, información y tecnología, el diagnóstico abarcó acceso, continuidad, coordinación, sistemas de información, integralidad, enfoque familiar, orientación comunitaria y competencia cultural en tres establecimientos de Sacaba.
El componente de Historia Clínica Digital evaluó la preparación de 1.068 participantes, 183 integrantes del personal de salud y 885 pacientes o acompañantes, con énfasis en disposición de uso, capacidades digitales, barreras operativas, beneficios esperados, privacidad, idioma y condiciones necesarias para una implementación progresiva.
2.2 Diseños, poblaciones e instrumentos
| Componente | Diseño | Población | Instrumento principal |
|---|---|---|---|
| DM2 | Observacional, transversal, analítico | 235 pacientes adultos con DM2 | Morisky-Green-Levine adaptado, glicemia capilar y frecuencia cardíaca |
| HTA | Observacional, transversal, descriptivo-analítico | 228 pacientes con HTA | Morisky-Green-Levine adaptado, presión arterial y frecuencia cardíaca |
| Referencia y contrarreferencia | Observacional, descriptivo, transversal, fase diagnóstica basal | 134 pares de referencia y contrarreferencia | Instrumento AJO de 30 ítems basado en normativa nacional |
| Centro de Salud Modelo, PCAT | Observacional, descriptivo, transversal y comparativo | 248 usuarios y 69 proveedores | PCAT-AE y PCAT-PE |
| Historia Clínica Digital | Diagnóstico de preparación con encuestas y entrevistas | 183 trabajadores de salud y 885 pacientes o acompañantes | Encuestas de preparación y entrevistas a informantes clave |
2.3 Criterios de interpretación para autoridades
Los resultados representan una línea de base de las personas, formularios y establecimientos incluidos en cada actividad, las cifras permiten reconocer patrones concretos dentro de la red y comparar nuevamente los mismos indicadores después de implementar mejoras.
Las relaciones entre adherencia y control clínico, las diferencias entre establecimientos, los puntajes PCAT y los indicadores de preparación digital se presentan como información para orientar prioridades de gestión, cada componente conserva su propia población y su propio instrumento de evaluación.
3 Capítulo I. Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial
3.1 Por qué se integran en un mismo capítulo
Los dos estudios forman parte de una misma línea de enfermedades crónicas y permiten observar cuánto se mantiene el tratamiento indicado y cómo se relaciona ese comportamiento con las mediciones clínicas disponibles, la Figura 2 muestra que la mala adherencia alcanzó 25,5% en diabetes mellitus tipo 2 y 27,6% en hipertensión arterial.
Fig 2. Mala adherencia terapéutica en diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial
Las magnitudes fueron cercanas, aproximadamente una de cada cuatro personas presentó mala adherencia en ambos grupos, en diabetes el contraste más marcado apareció en la glicemia capilar y en hipertensión se observó una diferencia clara en el control de la presión arterial.
3.2 Diabetes mellitus tipo 2
3.2.1 Alcance y población evaluada
El componente de diabetes mellitus tipo 2 incluyó 235 pacientes atendidos en Quintanilla, Catachilla, Tuscapujyo, El Abra y San Juan de Dios, 64,7% fueron mujeres, la mediana de edad fue 44 años, la mediana de glicemia capilar fue 100 mg/dL y la mediana de frecuencia cardíaca fue 79 lpm.
La mayor parte de la evaluación se concentró en Quintanilla, seguido de Catachilla y Tuscapujyo, la Figura 3 permite ver la participación de cada establecimiento dentro de la muestra analizada.
Fig 3. Distribución de participantes con diabetes mellitus tipo 2 por establecimiento
3.2.2 Adherencia terapéutica
La adherencia completa alcanzó 74,5% y la mala adherencia 25,5%, entre las conductas evaluadas el olvido de medicamentos fue la más frecuente con 15,3%, seguida por la toma fuera del horario indicado con 13,2%, la suspensión por molestias con 11,9% y la suspensión cuando el azúcar estaba controlada con 11,5%, como se observa en la Figura 4.
Fig 4. Conductas relacionadas con mala adherencia en diabetes mellitus tipo 2
3.2.3 Relación con indicadores clínicos
Las personas con mala adherencia tuvieron una mediana de glicemia capilar de 129,5 mg/dL frente a 97 mg/dL entre las adherentes, también presentaron una mediana de edad de 52,5 frente a 42 años y una frecuencia cardíaca de 82 frente a 78 lpm, la Figura 5 muestra estos contrastes con cada indicador separado para evitar mezclar escalas diferentes.
Fig 5. Indicadores clínicos según adherencia terapéutica en diabetes mellitus tipo 2
Al considerar simultáneamente edad, sexo, glicemia y frecuencia cardíaca, la glicemia fue el indicador que mantuvo la asociación más consistente con mala adherencia, por cada 10 mg/dL adicionales el odds de mala adherencia aumentó aproximadamente 23%.
3.2.4 Diferencias entre establecimientos
La proporción de mala adherencia varió entre establecimientos, Catachilla presentó 60,4%, El Abra 22,2%, Quintanilla 18,7%, Tuscapujyo 2,9% y San Juan de Dios 0%, la Figura 6 muestra esta distribución para facilitar la comparación local.
Fig 6. Mala adherencia en diabetes mellitus tipo 2 por establecimiento
3.3 Hipertensión arterial
3.3.1 Alcance y población evaluada
El componente de hipertensión arterial incluyó 228 pacientes atendidos en cinco centros de salud de Sacaba, 62,3% fueron mujeres, la edad media fue 47,4 años, la presión arterial sistólica media fue 121,7 mmHg y la diastólica media 79,3 mmHg, en el momento de la evaluación 21,5% presentó presión arterial no controlada.
3.3.2 Adherencia y conductas identificadas
La adherencia completa alcanzó 72,4% y la mala adherencia 27,6%, olvidar la medicación y tomarla fuera del horario indicado fueron las conductas más frecuentes con 19,3% cada una, mientras que suspender el tratamiento cuando la presión estaba controlada o por molestias alcanzó 12,7% en ambos casos, como se muestra en la Figura 7.
Fig 7. Conductas relacionadas con mala adherencia en hipertensión arterial
3.3.3 Presión arterial y adherencia
La presión arterial no controlada estuvo presente en 41,3% de las personas con mala adherencia y en 13,9% de las personas con adherencia completa, la diferencia equivale a una frecuencia cercana a tres veces mayor en el grupo con mala adherencia y se presenta en la Figura 8.
Fig 8. Presión arterial no controlada según adherencia terapéutica
Las personas con mala adherencia presentaron una presión sistólica media de 128,3 mmHg frente a 119,2 mmHg entre las adherentes y una presión diastólica media de 84,5 frente a 77,3 mmHg, la Figura 9 muestra ambas mediciones en paneles separados.
Fig 9. Presión arterial media según adherencia terapéutica
3.3.4 Sexo, edad y establecimientos
La mala adherencia fue más frecuente en hombres con 36,0% frente a 22,5% en mujeres, también aumentó con la edad desde 19,5% en personas de 18 a 39 años hasta 35,1% en personas de 60 años o más.
Por establecimiento, Catachilla presentó 49,3% de mala adherencia, El Abra 40,0%, San Juan de Dios 33,3%, Quintanilla 20,4% y Tuscapujio 5,7%, la Figura 10 permite comparar directamente estas proporciones.
Fig 10. Mala adherencia en hipertensión arterial por establecimiento
3.4 Lectura conjunta de enfermedades crónicas
Los dos componentes muestran una frecuencia similar de mala adherencia y permiten identificar diferencias clínicas y territoriales útiles para el seguimiento, en diabetes destaca la mayor glicemia entre personas con mala adherencia y en hipertensión destaca la mayor frecuencia de presión arterial no controlada en ese mismo grupo.
4 Capítulo II. Referencia y contrarreferencia
4.1 Qué se evaluó
El componente de referencia y contrarreferencia revisó 134 pares de formularios de cuatro establecimientos de primer nivel, Quintanilla aportó 51 pares, San Juan de Dios 38, Catachilla 31 y Tuscapujio 14, en cada proceso se evaluaron los criterios Adecuado, Justificado y Oportuno.
4.2 Resultado global del ciclo asistencial
La referencia cumplió simultáneamente los tres criterios AJO en 57,5% de los casos y la contrarreferencia en 45,5%, cuando se exigió que ambos procesos cumplieran todos los criterios el porcentaje descendió a 33,6%, la Figura 11 muestra con claridad la pérdida de cumplimiento a medida que el circuito se completa.
Fig 11. Cumplimiento global de referencia, contrarreferencia y ciclo completo
La diferencia entre referencia y contrarreferencia muestra que el retorno de información hacia el establecimiento de origen es el punto más débil del circuito evaluado, esta brecha afecta la continuidad porque el paciente puede regresar al primer nivel sin que toda la información necesaria acompañe ese retorno.
4.3 Desempeño por criterio AJO
En la referencia, el criterio Adecuado alcanzó 72,4%, el Justificado 75,4% y el Oportuno 80,6%, en la contrarreferencia los valores fueron 67,2%, 66,4% y 62,7%, la Figura 12 permite comparar los mismos criterios en ambos procesos.
Fig 12. Cumplimiento de los criterios AJO en referencia y contrarreferencia
El criterio Oportuno fue el de mejor desempeño dentro de la referencia y el de menor desempeño dentro de la contrarreferencia, esta inversión concentra la atención en la coordinación, la retroalimentación y el retorno oportuno de información.
4.4 Cumplimiento de los ítems de referencia
Los 15 ítems de referencia presentaron porcentajes altos de cumplimiento individual, la coherencia clínica alcanzó 96,3% y el diagnóstico presuntivo según CIE-10 presentó el valor más bajo con 86,6%, la Figura 13 permite revisar todos los elementos sin recurrir a una tabla extensa.
Fig 13. Cumplimiento de los 15 ítems evaluados en la referencia
La lectura conjunta indica que un formulario puede mostrar buen desempeño en elementos individuales y aun así perder cumplimiento global cuando se exige que todos los componentes estén completos al mismo tiempo.
4.5 Cumplimiento de los ítems de contrarreferencia
En la contrarreferencia los porcentajes más bajos correspondieron a recomendaciones con 76,1%, coordinación con 77,6%, retroalimentación con 79,9% y legibilidad con 79,9%, la Figura 14 concentra estos resultados junto con el resto de los ítems evaluados.
Fig 14. Cumplimiento de los 15 ítems evaluados en la contrarreferencia
Estos resultados muestran que el contenido clínico básico suele estar presente con mayor frecuencia que los elementos que permiten cerrar el circuito entre establecimientos, especialmente la coordinación y la devolución de información.
4.6 Diferencias entre establecimientos
Catachilla alcanzó 74,2% de cumplimiento global en referencia y 64,5% en contrarreferencia, San Juan de Dios registró 60,5% y 50,0%, Quintanilla 52,9% y 37,3%, y Tuscapujio 28,6% y 21,4%, la Figura 15 muestra estas diferencias por proceso.
Fig 15. Cumplimiento global de referencia y contrarreferencia por establecimiento
La variación entre establecimientos fue mayor que la observada según sexo o edad de los usuarios evaluados, por ello el componente permite reconocer diferencias de funcionamiento entre centros y establecer una línea de base para futuras mediciones del mismo circuito.
5 Capítulo III. Centro de Salud Modelo
5.1 Finalidad del diagnóstico PCAT
El componente PCAT funciona como línea de base para el Centro de Salud Modelo, se implementó esta herramienta para diagnosticar el estado actual de la atención primaria desde la experiencia de usuarios y proveedores, y para sustentar la formulación de un centro de salud tecnológico que incorpore estándares de innovación, información y tecnología.
La evaluación incluyó 248 usuarios adultos y 69 proveedores de salud en Quintanilla, El Abra y San Juan de Dios, el PCAT permitió medir acceso, continuidad, coordinación, sistemas de información, integralidad de servicios, enfoque familiar, orientación comunitaria y competencia cultural.
5.2 Relación habitual con un centro o profesional
Entre los usuarios, 72,6% indicó contar con un médico o lugar al que acude habitualmente, 53,6% señaló que ese referente lo conoce mejor como persona y 56,9% reportó que existe un médico o lugar con mayor responsabilidad sobre su atención, la Figura 16 resume estos indicadores de vínculo con el primer nivel.
Fig 16. Vínculo habitual de los usuarios con un centro o profesional de referencia
Estos porcentajes muestran que una parte importante de la población reconoce un punto habitual de atención, al mismo tiempo existe espacio para fortalecer la continuidad personal y la responsabilidad sostenida sobre el seguimiento del usuario.
5.3 Experiencia del usuario y percepción del proveedor
Los proveedores otorgaron puntajes más altos que los usuarios en continuidad, coordinación, sistemas de información, integralidad, enfoque familiar, orientación comunitaria y competencia cultural, el acceso de primer contacto fue la dimensión con valores más cercanos entre ambos grupos, la Figura 17 permite comparar las nueve dimensiones en la misma escala de 0 a 100.
Fig 17. Dimensiones PCAT según usuarios y proveedores
La orientación comunitaria presentó una de las brechas más amplias, 55,6 puntos entre usuarios frente a 81,2 entre proveedores, también destacó la integralidad de servicios recibidos o proporcionados con 59,1 frente a 83,3, estas diferencias muestran aspectos del funcionamiento que el personal valora de manera más favorable que la población atendida.
El mismo patrón se mantiene al reunir las dimensiones en atributos esenciales y derivados, los usuarios registraron 60,5 y 61,3 puntos y los proveedores 72,9 y 73,5, la Figura 18 presenta esta comparación resumida.
Fig 18. Atributos esenciales y derivados del PCAT según grupo evaluado
5.4 Diferencias entre centros de salud
Las diferencias más claras entre establecimientos se concentraron en acceso y enfoque familiar, El Abra alcanzó 72,7 puntos en acceso frente a 57,6 en Quintanilla y 51,5 en San Juan de Dios, mientras que el enfoque familiar fue de 66,7 en Quintanilla y El Abra frente a 44,4 en San Juan de Dios, la Figura 19 concentra estas dos dimensiones para facilitar su lectura.
Fig 19. Acceso y enfoque familiar según establecimiento
5.5 Orientación comunitaria como línea prioritaria
La orientación comunitaria fue la dimensión con menor puntaje entre los usuarios con 55,6 sobre 100, este resultado es especialmente relevante para la formulación del Centro de Salud Modelo porque permite orientar el componente tecnológico hacia una atención que mantenga contacto con la comunidad y que haga visible para la población la capacidad del establecimiento de responder a sus necesidades.
El diagnóstico ofrece una línea de base concreta para diseñar el Centro de Salud Modelo y volver a medir los mismos atributos después de introducir cambios en organización, tecnología, información y relación con la comunidad.
6 Capítulo IV. Historia Clínica Digital
6.1 Punto de partida
El diagnóstico de preparación para Historia Clínica Digital incluyó 1.068 participantes, 183 integrantes del personal de salud y 885 pacientes o acompañantes, la evaluación permitió conocer disposición de uso, capacidades digitales, barreras operativas, beneficios esperados, privacidad, idioma y prioridades para una implementación progresiva.
La disposición del personal constituye una base favorable, aproximadamente 84% manifestó intención de utilizar la herramienta cuando esté disponible y cerca de ocho de cada diez consideraron que podrían aprender a utilizarla con facilidad.
6.2 Barreras identificadas por el personal
Las barreras más frecuentes fueron conectividad y falta de capacitación con 59,0% cada una, seguidas por falta de equipos con 53,0%, privacidad y seguridad con 24,0%, sobrecarga laboral con 22,4%, idioma o interfaz con 20,8% y resistencia del personal con 15,8%, la Figura 20 muestra estas prioridades en orden de frecuencia.
Fig 20. Barreras percibidas para implementar Historia Clínica Digital
El patrón observado concentra la mayor parte de las necesidades en condiciones operativas que pueden abordarse mediante conectividad, capacitación y disponibilidad de equipos, mientras que privacidad, carga laboral e idioma deben incorporarse desde el diseño del proceso.
6.3 Beneficios esperados por la población
La reducción del tiempo de espera fue el beneficio más esperado con 83,5%, seguido por acceso a resultados con 53,2%, recordatorios de citas con 52,1%, recetas electrónicas con 45,8% y mejor coordinación entre centros con 35,6%, la Figura 21 muestra qué mejoras serían más visibles para la población.
Fig 21. Beneficios esperados de la Historia Clínica Digital
Estos resultados indican que la población espera mejoras concretas en su experiencia de atención, especialmente menos espera, acceso más sencillo a información y apoyo para mantener el seguimiento de citas.
6.4 Capacidades digitales, idioma y privacidad
El 89,7% reportó saber utilizar un celular con Internet, 78,7% manifestó interés en acceder a un carnet digital o aplicación con sus resultados, 77,7% prefirió disponibilidad en español y quechua, 73,1% consideró que la herramienta podría evitar que se soliciten los mismos datos varias veces y 53,4% expresó preocupación por el acceso de terceros a su información, la Figura 22 reúne estos indicadores desde la perspectiva del usuario.
Fig 22. Condiciones y expectativas de los usuarios frente a la Historia Clínica Digital
La combinación de alta familiaridad con el uso de Internet, preferencia por funciones digitales y demanda de una opción bilingüe ofrece una base favorable para el uso por parte de la población, la preocupación por privacidad muestra que los permisos, la confidencialidad y la trazabilidad deben ser visibles y comprensibles para el usuario.
6.5 Ruta de implementación propuesta
La implementación puede organizarse por fases, una etapa inicial de preparación permite revisar infraestructura y flujos, luego puede iniciarse un piloto centrado en acceso y tiempo de espera, posteriormente incorporar resultados, notificaciones y receta electrónica, después integrar referencia y contrarreferencia digital y finalmente ampliar la solución a otros establecimientos cuando los indicadores de funcionamiento sean favorables.
| Fase | Horizonte | Enfoque |
|---|---|---|
| Preparación | 30 a 60 días | Infraestructura, procesos y responsables |
| Piloto de acceso y espera | 0 a 90 días | Agenda, recordatorios y tiempo de espera |
| Información al paciente | 90 a 180 días | Resultados, notificaciones y receta electrónica |
| Coordinación entre centros | 180 a 270 días | Referencia, contrarreferencia e intercambio de información |
| Escalamiento | Después de 270 días | Expansión gradual según resultados |
La ruta propuesta permite que cada etapa tenga un objetivo visible y un momento de evaluación antes de avanzar, con prioridad para continuidad de la atención, funcionamiento estable, capacitación, privacidad, bilingüismo e interoperabilidad.
6.6 Gobernanza y seguimiento
La conducción requiere participación de la autoridad sanitaria, responsables de red y establecimientos, personal clínico y de enfermería, soporte tecnológico, asesoría jurídica o protección de datos y un equipo de monitoreo, las funciones principales son definir prioridades, sostener la operación, resolver incidencias y revisar los indicadores de desempeño.
Los indicadores más útiles para seguimiento incluyen tiempo de espera, ausencias a citas, uso activo del sistema, registros completos, fallas de sincronización, personal capacitado, incidentes de seguridad, satisfacción y uso por idioma y establecimiento, estas medidas permiten valorar de forma periódica si la herramienta está mejorando la atención en condiciones reales.
7 Implicaciones integradas para Sacaba
7.1 Los cuatro componentes describen una misma red de atención
Los estudios de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial muestran que alrededor de una de cada cuatro personas evaluadas presenta mala adherencia y que este comportamiento se acompaña de indicadores clínicos menos favorables, en diabetes destaca la mayor glicemia y en hipertensión la mayor frecuencia de presión arterial no controlada.
El componente AJO muestra una brecha de continuidad entre niveles, la referencia alcanza 57,5% de cumplimiento global, la contrarreferencia 45,5% y el ciclo completo 33,6%, lo que sitúa el retorno de información como un punto importante dentro del funcionamiento de la red.
El PCAT incorpora la experiencia de usuarios y proveedores, la orientación comunitaria alcanza 55,6 puntos entre usuarios y se observan diferencias relevantes frente a la percepción del personal, esta información permite orientar el diseño del Centro de Salud Modelo hacia servicios más cercanos, integrados y visibles para la población.
La Historia Clínica Digital ofrece una oportunidad de conexión entre estos componentes, la población prioriza menor tiempo de espera, acceso a resultados y recordatorios, mientras que el personal identifica conectividad, capacitación y equipos como las principales condiciones que deben acompañar la implementación.
7.2 Líneas de base para seguimiento municipal
La siguiente tabla reúne indicadores de partida que pueden repetirse en futuras mediciones sin mezclar sus unidades, cada fila corresponde a un componente distinto y debe interpretarse dentro de su propio contexto.
| Frente | Línea de base | Lectura para gestión |
|---|---|---|
| Adherencia en DM2 | 25,5% mala adherencia | Mantener seguimiento periódico de adherencia y control glucémico |
| Adherencia en HTA | 27,6% mala adherencia | Relacionar adherencia con control de presión arterial |
| Control tensional en personas no adherentes | 41,3% con presión no controlada | Priorizar seguimiento de quienes reportan mala adherencia |
| Ciclo completo AJO | 33,6% cumple los seis criterios | Fortalecer el retorno de información entre niveles |
| Orientación comunitaria percibida por usuarios | 55,6 sobre 100 | Reforzar la relación del establecimiento con la comunidad |
| Disposición del personal para Historia Clínica Digital | 84% dispuesto | Existe una base favorable para iniciar un piloto |
| Condiciones operativas para Historia Clínica Digital | 59,0% señaló conectividad y capacitación, 53,0% equipos | Conectividad, capacitación y equipos concentran las necesidades iniciales |
| Reducción de espera como beneficio esperado | 83,5% la prioriza | El primer beneficio digital debe ser visible para el usuario |
7.3 Lectura por establecimiento
Catachilla presentó las mayores proporciones de mala adherencia en diabetes e hipertensión dentro de las evaluaciones realizadas y al mismo tiempo mostró el mayor cumplimiento de referencia y contrarreferencia entre los cuatro centros evaluados en AJO, este contraste muestra que cada establecimiento puede tener fortalezas y brechas diferentes según el proceso observado.
Tuscapujio presentó baja mala adherencia en las muestras de enfermedades crónicas y el menor cumplimiento AJO en referencia y contrarreferencia, mientras que El Abra destacó por mejor acceso de primer contacto en el PCAT y San Juan de Dios presentó el menor puntaje de enfoque familiar entre los usuarios evaluados.
Estas diferencias permiten orientar acciones específicas por establecimiento y repetir los mismos indicadores después de introducir cambios, manteniendo una lectura por componente y evitando reducir el desempeño de cada centro a un único resultado.
7.4 Integración entre continuidad y tecnología
La propuesta de Historia Clínica Digital puede conectar el seguimiento de enfermedades crónicas, la referencia y contrarreferencia y la experiencia del primer nivel mediante información disponible en el momento adecuado, recordatorios, resultados accesibles y mayor trazabilidad entre establecimientos.
El valor de esta integración dependerá de que la tecnología acompañe procesos clínicos y administrativos claros, con capacitación, conectividad, privacidad, bilingüismo e interoperabilidad incorporados desde el inicio.
8 Recomendaciones para toma de decisiones
8.1 Prioridades de 0 a 90 días
| Prioridad | Acción | Evidencia |
|---|---|---|
| Preparar el piloto de Historia Clínica Digital | Revisar conectividad, equipos, capacitación, privacidad y responsables, seleccionar uno o dos centros para el piloto | 59,0% señaló conectividad y capacitación, 53,0% señaló equipos |
| Fortalecer el seguimiento de enfermedades crónicas | Incorporar una medición breve de adherencia junto con glicemia o presión arterial durante los controles | 25,5% de mala adherencia en DM2 y 27,6% en HTA |
| Fortalecer la contrarreferencia | Reforzar coordinación, retroalimentación y recomendaciones en el retorno de información entre niveles | 45,5% de cumplimiento global de contrarreferencia y 33,6% del ciclo completo |
| Definir acciones por establecimiento | Utilizar las líneas de base de Catachilla, Tuscapujio, El Abra y San Juan de Dios para priorizar procesos distintos | Las diferencias entre centros cambian según el proceso evaluado |
| Instalar un tablero institucional | Aprobar indicadores comunes para adherencia, AJO, PCAT e Historia Clínica Digital | Los cuatro componentes ya cuentan con indicadores basales |
8.2 Prioridades de 3 a 6 meses
Implementar un piloto de Historia Clínica Digital centrado inicialmente en agenda, recordatorios, acceso a resultados y medición del tiempo de espera, acompañar el proceso con capacitación continua y seguimiento de adopción, satisfacción, privacidad y continuidad del servicio.
Repetir la medición de adherencia en diabetes e hipertensión y relacionarla con los indicadores clínicos del control habitual, fortalecer el seguimiento de las personas con mala adherencia y comparar la evolución por establecimiento.
Fortalecer la contrarreferencia con mecanismos claros de notificación y trazabilidad, repetir el monitoreo AJO y observar si aumenta el porcentaje de ciclos completos y disminuyen las diferencias entre establecimientos.
Desarrollar acciones de orientación comunitaria, continuidad y enfoque familiar dentro del Centro de Salud Modelo y repetir el PCAT para valorar si la experiencia de los usuarios cambia después de las intervenciones.
8.3 Prioridades de 6 a 12 meses
Integrar progresivamente referencia y contrarreferencia digital, seguimiento de enfermedades crónicas y acceso del paciente a su información cuando el piloto haya mostrado funcionamiento estable, uso sostenido y aceptación por parte de usuarios y personal.
Consolidar un sistema de seguimiento periódico que combine indicadores clínicos, cumplimiento AJO, experiencia PCAT y desempeño de la Historia Clínica Digital con lectura por establecimiento y revisión conjunta por la Red de Salud Sacaba y las autoridades municipales.
8.4 Indicadores mínimos de seguimiento
| Dominio | Línea de base | Indicador de seguimiento | Meta |
|---|---|---|---|
| DM2 | 25,5% mala adherencia | Mala adherencia y glicemia | Definir institucionalmente antes de cada intervención |
| HTA | 27,6% mala adherencia | Mala adherencia y presión arterial no controlada | Definir institucionalmente antes de cada intervención |
| Referencia y contrarreferencia | 33,6% ciclo completo | Referencia global, contrarreferencia global y ciclo completo AJO | Definir institucionalmente antes de cada intervención |
| Centro de Salud Modelo | Orientación comunitaria 55,6 sobre 100 en usuarios | Dimensiones PCAT de usuarios y brecha frente a proveedores | Definir institucionalmente antes de cada intervención |
| Historia Clínica Digital | 84% disposición del personal, 83,5% prioriza menor espera | Tiempo de espera, adopción, continuidad, seguridad y satisfacción | Definir institucionalmente antes de cada intervención |
| Equidad | 77,7% prefiere disponibilidad en español y quechua | Uso por idioma, edad y establecimiento | Definir institucionalmente antes de cada intervención |
8.5 Alcance para interpretar los resultados
Los resultados describen las personas, formularios y establecimientos evaluados durante los periodos de trabajo incluidos en este informe, cada componente aporta una línea de base útil para orientar prioridades, organizar seguimiento y comparar nuevas mediciones dentro de la Red de Salud Sacaba.
Las mediciones corresponden a momentos y grupos concretos de atención, por ello deben utilizarse para apoyar decisiones de gestión y seguimiento de tendencias dentro de los establecimientos evaluados, manteniendo cada indicador dentro del alcance definido para su componente.
9 Anexos técnicos
9.1 Anexo A. Detalle estadístico del componente DM2
| Indicador | Resultado |
|---|---|
| Muestra analítica | 235 |
| Sexo femenino | 64,7% |
| Edad mediana | 44 años |
| Glicemia capilar mediana | 100 mg/dL |
| Frecuencia cardíaca mediana | 79 lpm |
| Mala adherencia | 25,5% |
| Establecimiento | N | Mala_adherencia |
|---|---|---|
| Catachilla | 53 | 60,4% |
| El Abra | 9 | 22,2% |
| Quintanilla | 134 | 18,7% |
| San Juan de Dios | 5 | 0,0% |
| Tuscapujyo | 34 | 2,9% |
| Variable | OR_ajustado | IC95 | p |
|---|---|---|---|
| Edad por año | 1.006 | 0.986–1.027 | 0,547 |
| Sexo masculino | 1.310 | 0.67–2.58 | 0,429 |
| Glicemia por mg/dL | 1.021 | 1.011–1.03 | <0,001 |
| Glicemia por 10 mg/dL | 1.230 | 1.12–1.34 | <0,001 |
| Frecuencia cardíaca por lpm | 0.993 | 0.962–1.024 | 0,656 |
9.2 Anexo B. Detalle estadístico del componente HTA
| Indicador | Resultado |
|---|---|
| Muestra | 228 |
| Sexo femenino | 62,3% |
| Edad media | 47,4 ± 16,1 años |
| PA sistólica media | 121,7 ± 14,2 mmHg |
| PA diastólica media | 79,3 ± 11,2 mmHg |
| PA controlada | 78,5% |
| Mala adherencia | 27,6% [IC95% 22,2–33,8] |
| Variable | Resultado |
|---|---|
| Sexo masculino | 36,0% frente a 22,5% |
| Edad continua | Mediana 53 frente a 43 años |
| PA no controlada | 41,3% frente a 13,9% |
9.3 Anexo C. Detalle completo de criterios AJO
| Criterio | Ítem | Cumplimiento |
|---|---|---|
| Adecuado | Legibilidad | 88,8% |
| Adecuado | Filiación completa | 91,0% |
| Adecuado | Consentimiento informado | 93,3% |
| Adecuado | Sellos y firmas | 93,3% |
| Adecuado | Signos vitales | 93,3% |
| Justificado | Cartera de servicios | 88,8% |
| Justificado | Coherencia clínica | 96,3% |
| Justificado | Exámenes complementarios | 91,8% |
| Justificado | Diagnóstico presuntivo CIE-10 | 86,6% |
| Justificado | Tratamiento realizado | 91,0% |
| Oportuno | Fecha y hora de atención | 94,0% |
| Oportuno | Fecha y hora de envío | 93,3% |
| Oportuno | Motivo de referencia | 94,0% |
| Oportuno | Especialidad de referencia | 89,6% |
| Oportuno | Coordinación con nivel receptor | 89,6% |
| Criterio | Ítem | Cumplimiento |
|---|---|---|
| Adecuado | Legibilidad | 79,9% |
| Adecuado | Filiación completa | 89,6% |
| Adecuado | Sellos y firmas | 91,8% |
| Adecuado | Signos vitales de alta | 85,8% |
| Adecuado | Diagnósticos de ingreso | 86,6% |
| Justificado | Diagnósticos de egreso | 85,8% |
| Justificado | Evolución y complicaciones | 85,1% |
| Justificado | Exámenes complementarios | 85,1% |
| Justificado | Tratamientos realizados | 88,8% |
| Justificado | Recomendaciones | 76,1% |
| Oportuno | Fecha de envío | 91,0% |
| Oportuno | Hora de envío | 88,8% |
| Oportuno | Retroalimentación | 79,9% |
| Oportuno | Coordinación | 77,6% |
| Oportuno | Registro de contrarreferencia | 88,1% |
| Proceso | Cumplimiento |
|---|---|
| Referencia, Adecuado | 72,4% |
| Referencia, Justificado | 75,4% |
| Referencia, Oportuno | 80,6% |
| Referencia global | 57,5% |
| Contrarreferencia, Adecuado | 67,2% |
| Contrarreferencia, Justificado | 66,4% |
| Contrarreferencia, Oportuno | 62,7% |
| Contrarreferencia global | 45,5% |
| Ciclo completo | 33,6% |
9.4 Anexo D. Detalle completo del PCAT
| Dimensión | Usuarios_mediana | Proveedores_mediana | p |
|---|---|---|---|
| Acceso | 59.2 | 61.1 | 0,180 |
| Continuidad | 59.6 | 74.1 | <0,001 |
| Coordinación | 63.1 | 80.0 | <0,001 |
| Sistemas de información | 66.7 | 83.3 | <0,001 |
| Integralidad disponible | 54.5 | 77.3 | <0,001 |
| Integralidad recibida | 59.1 | 83.3 | <0,001 |
| Enfoque familiar | 66.7 | 83.3 | 0,001 |
| Orientación comunitaria | 55.6 | 81.2 | <0,001 |
| Competencia cultural | 66.7 | 77.8 | 0,004 |
| dimension | Quintanilla | El Abra | San Juan de Dios | |
|---|---|---|---|---|
| 1 | Utilización | 77.8 | 66.7 | 66.7 |
| 4 | Acceso | 57.6 | 72.7 | 51.5 |
| 7 | Continuidad | 58.3 | 65.3 | 52.3 |
| 10 | Coordinación | 65.0 | 53.3 | 60.0 |
| 13 | Sistemas de información | 66.7 | 75.0 | 66.7 |
| 16 | Integralidad disponible | 56.1 | 56.1 | 51.3 |
| 19 | Integralidad recibida | 56.4 | 65.6 | 55.6 |
| 22 | Enfoque familiar | 66.7 | 66.7 | 44.4 |
| 25 | Orientación comunitaria | 57.1 | 58.3 | 45.8 |
| 28 | Competencia cultural | 66.7 | 66.7 | 66.7 |
9.5 Anexo E. Condiciones e indicadores de Historia Clínica Digital
| Dimensión | Situación | Nivel | Implicación |
|---|---|---|---|
| Aceptación del personal | 84% dispuesto a usar la HCE | Favorable | Involucrar al personal desde el diseño del piloto |
| Alfabetización digital | 89,7% sabe usar un celular con Internet | Favorable | Ofrecer servicios simples con apoyo para menor familiaridad digital |
| Equipamiento | 53,0% señaló falta de equipos | Prioridad alta | Asegurar disponibilidad suficiente de equipos para el piloto |
| Conectividad | 59,0% señaló conectividad como barrera | Prioridad alta | Incorporar continuidad de funcionamiento y alternativas ante fallas de conexión |
| Capacitación | 59,0% señaló falta de capacitación | Prioridad alta | Capacitación por rol, práctica supervisada y soporte |
| Privacidad | 53,4% manifestó preocupación por acceso de terceros | Atención requerida | Gobernanza de datos, perfiles de acceso, auditoría y respuesta a incidentes |
| Idioma y cultura | 77,7% prefirió interfaz bilingüe | Requisito | Incorporar español–quechua en contenidos y atención |
| Interoperabilidad | Requisito señalado en entrevistas | Requisito técnico | Evitar soluciones aisladas que no intercambien o exporten datos |
9.6 Anexo F. Bibliografía técnica
9.6.1 Referencias del informe de DM2
- Organización Panamericana de la Salud. Las enfermedades crónicas no transmisibles en las Américas: prevención y control. Washington DC: OPS; 2020.
- Duncan BB, Magliano DJ, Boyko EJ. IDF Diabetes Atlas 11th edition 2025: global prevalence and projections for 2050. Nephrol Dial Transplant. 2026;41(1):7-9. doi:10.1093/ndt/gfaf177.
- International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th ed. Brussels: IDF; 2021.
- Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia. Encuesta de Demografía y Salud (EDSA) 2016. La Paz: MSD; 2017.
- World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO; 2003.
- Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(5):691-705.
- Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, Ollendorf DA, et al. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health. 2008;11(1):44-47.
- Kardas P, Lewek P, Matyjaszczyk M. Determinants of patient adherence: a review of systematic reviews. Front Pharmacol. 2013;4:91.
- Orozco-Beltrán D, Mata-Cases M, Artola S, Conthe P, Mediavilla J, Miranda-Fernández-Santos C. Abordaje de la adherencia en diabetes mellitus tipo 2: situación actual y propuesta de posibles soluciones. Aten Primaria. 2016;48(6):406-420.
- Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24(1):67-74.
- Morisky DE, Ang A, Krousel-Wood M, Ward HJ. Predictive validity of a medication adherence measure in an outpatient setting. J Clin Hypertens. 2008;10(5):348-354.
- World Medical Association. Declaration of Helsinki – Ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-2194.
- Guzmán-Gómez GE, Arce A, Saavedra H, Rojas M, Solarte JS, Mina M, et al. Adherencia al tratamiento farmacológico y control glucémico en pacientes adultos con diabetes mellitus tipo 2. Rev ALAD. 2018;8(1):35-43. doi:10.24875/ALAD.18000319.
- Moranchel-Hernández DM, Pazarán-Zanella SO, Alcázar-Moreno E, Ruiz-Peña AF, Mendoza-Vargas R. Del compromiso al control: impacto de la adherencia terapéutica en las metas glucémicas de pacientes con diabetes tipo 2. Cienc Lat Rev Cient Multidiscip. 2025;9(5):16134-16147.
- Díaz-Piñera AM, Rodríguez-Salvá A, Achiong-Estupiñán FJ, Cardona-Garbey DL, Maldonado-Cantillo G, Londoño-Agudelo EA, et al. Adherencia terapéutica de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en cuatro áreas de salud del país. Rev Finlay. 2024;14(1):78-90.
- Vilcamango-Ugaldez EJ, Gil-Merino SM, Valladares-Garrido MJ. Factores asociados a la adherencia terapéutica en diabéticos atendidos en dos hospitales peruanos. Rev Cub Med Mil. 2021;50(2):e02101201.
9.6.2 Referencias del informe de HTA
- NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in hypertension prevalence and progress in treatment and control from 1990 to 2019: a pooled analysis of 1201 population-representative studies with 104 million participants. Lancet. 2021;398(10304):957-980. doi:10.1016/S0140-6736(21)01330-1.
- World Health Organization. Global report on hypertension: the race against a silent killer. Geneva: WHO; 2023.
- Ministerio de Salud y Deportes, Bolivia. Encuesta de Demografía y Salud (EDSA) 2016. La Paz: MSD; 2017.
- Paz Soldán Patiño CP, Saavedra Rodríguez D, Ureña Cordero S, Antezana Navia L, Villanueva de la Rosa C, Ortega Martinez RA. Registro multicéntrico de hipertensión arterial, factores de riesgo cardiovascular asociados y adherencia terapéutica en Cochabamba-Bolivia. Rev Inv Inf Sal. 2023;18(45):40. doi:10.52428/20756208.v18i45.1040.
- World Health Organization. Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva: WHO; 2003.
- Kardas P, Lewek P, Matyjaszczyk M. Determinants of patient adherence: a review of systematic reviews. Front Pharmacol. 2013;4:91. doi:10.3389/fphar.2013.00091.
- Vrijens B, De Geest S, Hughes DA, Przemyslaw K, Demonceau J, Ruppar T, et al. A new taxonomy for describing and defining adherence to medications. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(5):691-705. doi:10.1111/j.1365-2125.2012.04167.x.
- Ortiz Vázquez D, Bandera Ramírez M, González Gámez S, Figueroa Sarmiento LP, Veloz VE. Adherencia terapéutica y conocimientos sobre hipertensión arterial en una muestra de pacientes adultos. MEDISAN. 2019;23(4):632-643.
- Morisky DE, Green LW, Levine DM. Concurrent and predictive validity of a self-reported measure of medication adherence. Med Care. 1986;24(1):67-74. doi:10.1097/00005650-198601000-00007.
- World Medical Association. Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-2194. doi:10.1001/jama.2013.281053.
- Cramer JA, Roy A, Burrell A, Fairchild CJ, Fuldeore MJ, Ollendorf DA, Wong PK. Medication compliance and persistence: terminology and definitions. Value Health. 2008;11(1):44-47. doi:10.1111/j.1524-4733.2007.00213.x.
- Organización Panamericana de la Salud. Las enfermedades crónicas no transmisibles en las Américas: prevención y control. Washington DC: OPS; 2020.
9.6.3 Referencias del informe de referencia y contrarreferencia
- Organización Panamericana de la Salud. Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos, Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas. Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas, No. 4. Washington, DC: OPS; 2010.
- Organización Mundial de la Salud. Marco operacional para la atención primaria de salud: transformar la visión en acción. Ginebra: OMS; 2020.
- Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA. 1988;260(12):1743-8. doi:10.1001/jama.260.12.1743.
- Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia. Norma Nacional de Referencia, Transferencia y Contrarreferencia. La Paz: MSD; 2013.
- von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology statement: guidelines for reporting observational studies. Ann Intern Med. 2007;147(8):573-7. doi:10.7326/0003-4819-147-8-200710160-00010.
- Aiken LR. Content validity and reliability of single items or questionnaires. Educ Psychol Meas. 1980;40(4):955-9. doi:10.1177/001316448004000419.
- Cronbach LJ. Coefficient alpha and the internal structure of tests. Psychometrika. 1951;16(3):297-334. doi:10.1007/BF02310555.
- Cohen J. A coefficient of agreement for nominal scales. Educ Psychol Meas. 1960;20(1):37-46. doi:10.1177/001316446002000104.
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki: ethical principles for medical research involving human subjects. JAMA. 2013;310(20):2191-4. doi:10.1001/jama.2013.281053.
- Council for International Organizations of Medical Sciences. International Ethical Guidelines for Health-related Research Involving Humans. Geneva: CIOMS; 2016.
- Servicio Departamental de Salud Cochabamba. Plan Departamental de Salud 2021-2025. Cochabamba: SEDES; 2021.
9.6.4 Referencias del informe PCAT
- Starfield B, Shi L, Macinko J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005;83(3):457-502. doi:10.1111/j.1468-0009.2005.00409.x.
- Bolivia. Ministerio de Salud y Deportes. Decreto Supremo N.º 29601: Modelo de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, SAFCI. La Paz: Estado Plurinacional de Bolivia; 2008.
- Starfield B, Cassady C, Nanda J, Forrest CB, Berk R. Consumer experiences and provider perceptions of the quality of primary care: implications for managed care. J Fam Pract. 1998;46(3):216-226. PMID:9519019.
- Berra S, Audisio Y, Mántaras J, Nicora V, Mamondi V, Starfield B. Adaptación cultural y al sistema de salud argentino del conjunto de instrumentos para la evaluación de la Atención Primaria de la Salud. Rev Argent Salud Pública. 2011;2(8):6-14.
- Berra S, Hauser L, Audisio Y, Mántaras J, Nicora V, de Oliveira MMC, Starfield B, Harzheim E. Validez y fiabilidad de la versión argentina del PCAT-AE para evaluar la atención primaria de salud. Rev Panam Salud Publica. 2013;33(1):30-39. PMID:23440155.
- Ponzo J, Berra S, Giraldo-Osorio A, Pasarín MI, Leyns C, Vélez-Álvarez C, et al. Armonización iberoamericana de los instrumentos PCAT para la evaluación del primer nivel de atención. Rev Panam Salud Publica. 2018;42:e80. doi:10.26633/RPSP.2018.80.
- von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP; STROBE Initiative. The Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology statement: guidelines for reporting observational studies. Lancet. 2007;370(9596):1453-1457. doi:10.1016/S0140-6736(07)61602-X.
- D’Avila OP, da Silva Pinto LF, Hauser L, Rodrigues Gonçalves M, Harzheim E. O uso do Primary Care Assessment Tool, PCAT: uma revisão integrativa e proposta de atualização. Cien Saude Colet. 2017;22(3):855-865. doi:10.1590/1413-81232017223.03312016.