La metamorfosis de la equidad: de virtud jurídica a objetivo político de la salud pública. Una revisión histórica, epistemológica y empírica
“One word of truth shall outweigh the whole world.” (Solzhenitsyn, 1970)
“No importa cuán hermosa sea tu teoría, no importa cuán inteligente seas. Si no concuerda con el experimento, está equivocada.” (Feynman, 1965)
Resumen
El concepto de equidad ha experimentado una transformación intelectual extraordinaria a lo largo de la historia occidental. Surgida en la filosofía griega como un principio de corrección prudencial de la ley y consolidada posteriormente en el derecho romano mediante la noción de aequitas, la equidad fue entendida durante más de dos milenios como una herramienta destinada a moderar el rigor normativo en circunstancias particulares y no como un mecanismo de redistribución social o igualación de resultados (1-3). Sin embargo, durante los siglos XIX y XX el concepto fue progresivamente reinterpretado por corrientes marxistas, neomarxistas y de teoría crítica que desplazaron el foco desde la justicia de las normas hacia la justicia de los resultados sociales (4-8).
Esta evolución conceptual encontró un terreno particularmente fértil en la salud pública contemporánea. A partir del Informe Black y del desarrollo posterior de la epidemiología social y los determinantes sociales de la salud, la equidad pasó de ser una consideración auxiliar a convertirse en uno de los objetivos centrales de la política de salud internacional (9-13). En mi ensayo sostengo que esta transformación produjo importantes avances para la identificación de desigualdades en salud, pero también favoreció una confusión conceptual entre la reducción de diferencias sociales y la producción efectiva de salud.
Mediante el análisis histórico de experiencias como la Unión Soviética, Alemania Oriental, Corea del Norte, Cuba y China, argumento que los sistemas que elevaron la equidad distributiva a objetivo predominante tendieron con frecuencia a subestimar el papel de la innovación científica, la libertad académica, la competencia institucional y la generación de conocimiento biomédico, factores que históricamente han desempeñado un papel fundamental en los mayores avances en salud de la humanidad (14-25). Concluyo que la equidad constituye una consideración social relevante, pero que su conversión en finalidad principal de los sistemas de salud se transforma en un obstáculo para la mejora sostenida de los resultados en salud cuando desplaza los mecanismos sociales que generan bienestar, innovación y progreso médico.
Introducción
Pocos conceptos han atravesado una transformación semántica tan profunda como la equidad. En la actualidad aparece de manera recurrente en documentos de la Organización Mundial de la Salud, agencias multilaterales, políticas públicas y programas de salud como una meta deseable e incluso como un criterio de evaluación del desempeño de los sistemas de salud (10-13). Sin embargo, detrás de este uso contemporáneo existe una compleja evolución filosófica e histórica que rara vez es examinada críticamente.
La dificultad comienza con la propia definición del término. Lo que Aristóteles entendía por epieikeia y lo que actualmente entienden los organismos internacionales por equidad representan ideas profundamente diferentes. Para la tradición clásica, la equidad constituía una corrección prudencial de la ley cuando la aplicación literal de una norma podía conducir a una injusticia concreta (1). En contraste, la interpretación contemporánea suele asociar la equidad con la reducción de desigualdades sociales, económicas o en salud observadas entre grupos poblacionales (9-13).
Este desplazamiento desde una concepción jurídica hacia una concepción distributiva no ocurrió de forma espontánea. Fue el resultado de una larga evolución intelectual en la que participaron autores marxistas, neomarxistas, teóricos críticos, sociólogos y epidemiólogos sociales. A medida que avanzó el siglo XX, el concepto fue abandonando progresivamente su significado original vinculado al razonamiento jurídico para convertirse en una teoría general de la desigualdad social y de las acciones orientadas a corregirla (4-8).
Mi hipótesis central en este ensayo es que esta expansión conceptual produjo beneficios analíticos importantes, especialmente para describir desigualdades en salud, pero también generó consecuencias inesperadas, porque cuando la equidad deja de ser un criterio complementario y se convierte en el objetivo predominante de un sistema de salud, corre el riesgo de desplazar otras funciones esenciales como la producción de conocimiento, la innovación biomédica, el desarrollo tecnológico y la mejora continua de la calidad asistencial. La historia comparada de diversos sistemas políticos y sanitarios permite explorar críticamente esta tensión.
Este trabajo condensa las principales reflexiones de un curso que impartí como profesor universitario y que estaba dedicado al análisis crítico de los conceptos dominantes en las ciencias sociales y la salud pública. Escogí la equidad porque observaba un fenómeno llamativo: la mayoría de los estudiantes la consideraba una verdad evidente, una meta moral indiscutible y una política necesariamente beneficiosa. Rara vez se preguntaban de dónde provenía el concepto, cómo había cambiado a lo largo de la historia o si los resultados empíricos justificaban el estatus normativo que había adquirido. El objetivo del curso no era refutar la equidad, sino liberarla de su condición de dogma para devolverla al terreno del análisis histórico, filosófico y empírico. Ninguna idea que aspire a orientar la organización de una sociedad o de un sistema de salud debería quedar exenta de examen crítico, y la equidad no constituye una excepción.
La equidad clásica
La genealogía intelectual de la equidad comienza en la filosofía griega, particularmente en la obra de Aristóteles. En el libro V de la Ética Nicomáquea, el filósofo sostiene que toda ley posee inevitablemente un carácter general y abstracto que le impide prever todas las circunstancias posibles de la vida humana. Como consecuencia de esta limitación, pueden surgir situaciones en las que la aplicación estricta de una norma produzca decisiones manifiestamente injustas. La función de la equidad consiste precisamente en corregir estos casos excepcionales mediante el juicio prudencial del intérprete (1).
Es importante subrayar que esta formulación original tiene un alcance limitado. Aristóteles no identifica la equidad con la igualdad económica, la redistribución de recursos ni la corrección de desigualdades sociales. Su preocupación es estrictamente jurídica y práctica: garantizar que la justicia conserve su finalidad cuando las reglas generales resultan insuficientes para resolver adecuadamente circunstancias particulares (1,3). En otras palabras, la equidad no pretende reemplazar la ley sino perfeccionar su aplicación.
Los juristas romanos heredaron y ampliaron este enfoque mediante la noción de aequitas. En la tradición jurídica romana, la equidad fue asociada con ideas de proporcionalidad, equilibrio, razonabilidad y justicia natural. Cicerón y posteriormente numerosos juristas clásicos consideraron que el derecho debía interpretarse conforme a principios de equidad cuando la aplicación mecánica de una disposición amenazaba con producir resultados incompatibles con la justicia (2,3).
Durante más de un milenio, esta comprensión permaneció relativamente estable. La equidad era concebida como una virtud correctiva orientada a moderar el rigor normativo y no como una teoría de organización social. Desde esta perspectiva histórica, resulta evidente que la asociación contemporánea entre equidad, redistribución e igualdad de resultados no constituye una continuidad natural del pensamiento clásico, sino una reinterpretación moderna desarrollada bajo marcos filosóficos muy diferentes.
La ruptura marxista: de la justicia jurídica a la justicia distributiva
La transformación moderna del concepto de equidad no puede entenderse sin analizar la profunda ruptura intelectual introducida por el marxismo y posteriormente ampliada por las corrientes neomarxistas del siglo XX. Mientras la tradición clásica concebía la equidad como un principio destinado a corregir situaciones excepcionales derivadas de la aplicación rígida de la ley, el marxismo desplazó el centro de gravedad del debate hacia las estructuras sociales generadoras de desigualdad. Este cambio constituyó una auténtica revolución conceptual: la pregunta ya no fue cómo aplicar justamente una norma, sino cómo transformar una sociedad considerada intrínsecamente generadora de injusticia (4,5).
Desde Aristóteles hasta la tradición jurídica liberal moderna, la justicia se había entendido principalmente como un problema normativo. La cuestión fundamental consistía en determinar cuáles reglas eran justas y cómo debían aplicarse. Marx alteró radicalmente este marco analítico. En sus obras económicas y políticas sostuvo que las instituciones jurídicas, lejos de constituir mecanismos neutrales de regulación social, reflejaban las relaciones materiales de producción existentes en una sociedad determinada (4). Desde esta perspectiva, la igualdad formal garantizada por la ley podía coexistir perfectamente con profundas desigualdades materiales y con relaciones estructurales de dominación. El problema ya no residía en la aplicación de la norma, sino en las condiciones económicas que producían sistemáticamente diferencias de poder, riqueza y oportunidades.
Esta crítica alcanzó su formulación más explícita en la Crítica del Programa de Gotha de 1875. Allí Marx cuestionó las concepciones liberales de igualdad jurídica y propuso una lógica distributiva basada en las necesidades humanas más que en la igualdad de derechos. Su conocida formulación, “de cada cual según su capacidad; a cada cual según sus necesidades”, introdujo una innovación intelectual decisiva: la justicia dejó de asociarse con la igualdad de reglas para asociarse con la distribución diferencial de bienes según circunstancias particulares (4). Aunque Marx nunca elaboró una teoría formal de la equidad, esta idea constituye una de las raíces más importantes de la noción contemporánea de equidad como compensación de desigualdades estructurales.
Sin embargo, sería un error atribuir exclusivamente a Marx la configuración del concepto actual de equidad. El marxismo clásico mantenía un interés prioritario por las relaciones económicas y la estructura de clases. La ampliación del concepto hacia dimensiones culturales, educativas, simbólicas e institucionales fue obra de autores posteriores. Friedrich Engels ya había comenzado este proceso al señalar que la igualdad absoluta entre individuos constituía un objetivo imposible y filosóficamente confuso. Para Engels, el problema central no era eliminar toda diferencia social, sino abolir aquellas formas de subordinación derivadas de las relaciones de explotación entre clases (5). Esta distinción resultaría decisiva para las futuras teorías de la justicia social.
Durante el siglo XX, Antonio Gramsci produjo una ampliación aún más profunda. En sus escritos sobre hegemonía cultural sostuvo que la dominación no opera únicamente a través del control de los recursos económicos, sino también mediante la capacidad de moldear creencias, valores, discursos y formas de conocimiento (6). La desigualdad, desde esta perspectiva, no era simplemente una cuestión de ingresos o propiedad, sino también de influencia cultural, acceso a la educación, legitimidad simbólica y control institucional. Con Gramsci, el análisis de las diferencias sociales abandonó definitivamente su carácter exclusivamente económico y comenzó a incorporar dimensiones culturales y políticas que hoy son centrales en los discursos contemporáneos sobre equidad.
La influencia de Georg Lukács profundizó este desplazamiento. Su teoría de la reificación sostenía que las estructuras sociales podían llegar a percibirse como fenómenos naturales e inevitables cuando en realidad eran productos históricos susceptibles de transformación. La importancia de esta idea para la evolución del concepto de equidad fue enorme. Si las desigualdades observadas no son naturales sino construidas socialmente, entonces se vuelven potencialmente corregibles mediante intervenciones políticas deliberadas. La equidad deja así de constituir una virtud jurídica para convertirse en una herramienta de transformación social orientada a modificar estructuras consideradas injustas.
Esta evolución alcanzó una nueva etapa con la Escuela de Frankfurt. Autores como Max Horkheimer, Theodor Adorno y posteriormente Herbert Marcuse extendieron la crítica marxista a ámbitos que Marx apenas había explorado: la cultura, la educación, los medios de comunicación, las instituciones científicas y las formas modernas de producción del conocimiento (7). La teoría crítica sostuvo que las desigualdades podían reproducirse incluso en ausencia de coerción económica directa mediante mecanismos culturales que condicionaban las preferencias, aspiraciones y comportamientos de los individuos. La noción contemporánea de barreras sistémicas, exclusión estructural y vulnerabilidad social encuentra parte de sus raíces intelectuales en esta ampliación del análisis marxista.
A lo largo de la segunda mitad del siglo XX se produjo entonces una transformación decisiva. La desigualdad dejó de ser interpretada exclusivamente como una diferencia en ingresos o en propiedad de los medios de producción. Comenzó a entenderse como un fenómeno multidimensional que abarcaba acceso a la educación, representación política, reconocimiento cultural, participación institucional, poder simbólico y capacidad de influir sobre las decisiones sociales. En este contexto, la equidad fue adquiriendo progresivamente el significado que posee actualmente: la corrección activa de situaciones estructurales consideradas injustas.
Esta evolución encuentra una formulación especialmente sofisticada en la obra de Nancy Fraser. Aunque Fraser no puede considerarse una marxista ortodoxa, su trabajo representa uno de los intentos más influyentes de sintetizar la tradición marxista con las nuevas políticas de reconocimiento. Fraser argumenta que las sociedades contemporáneas enfrentan simultáneamente dos tipos de injusticia: las derivadas de la distribución desigual de recursos y las derivadas del reconocimiento insuficiente de determinadas identidades o grupos sociales (8). La justicia requiere entonces actuar sobre ambas dimensiones de manera simultánea. Esta formulación resulta particularmente relevante porque anticipa muchas de las concepciones actuales de equidad utilizadas en salud pública, donde las diferencias en salud son interpretadas no solo como resultado de desigualdades económicas, sino también de discriminación, exclusión cultural y déficits de representación social.
Vista en perspectiva histórica, la transición desde Aristóteles hasta Fraser revela una transformación extraordinaria. La equidad pasó de ser un mecanismo excepcional de corrección jurídica a convertirse en una teoría general de la desigualdad social. Donde la tradición clásica veía un problema de interpretación legal, las corrientes marxistas y neomarxistas comenzaron a ver estructuras completas de poder y subordinación. Donde Aristóteles preguntaba cómo aplicar justamente una norma, las teorías marxistas preguntan cómo corregir diferencias observadas entre grupos humanos.
Esta expansión conceptual generó importantes aportes analíticos porque permitió identificar mecanismos de exclusión previamente ignorados y amplió considerablemente la comprensión de las múltiples dimensiones de la desigualdad. Sin embargo, también produjo una consecuencia que será central para el argumento de mi ensayo: al desplazar progresivamente la atención desde los procedimientos hacia los resultados, la equidad comenzó a ser evaluada cada vez más por su capacidad para reducir diferencias observables entre grupos. Esta transformación facilitaría posteriormente su incorporación a la salud pública, donde la reducción de desigualdades en salud pasó de constituir una preocupación legítima a convertirse, en muchos contextos, en un objetivo prioritario e incluso en un criterio predominante de evaluación de los sistemas de salud. El resultado fue que la equidad dejó de ser un medio para alcanzar mejores condiciones de vida y comenzó a convertirse progresivamente en un fin político en sí mismo, preparando el terreno para las tensiones posteriores entre redistribución, innovación y producción efectiva de salud. (4-8)
La paradoja de la equidad en salud
La expansión de este paradigma produjo contribuciones indiscutibles para la salud pública contemporánea. Los enfoques centrados en equidad permitieron documentar de manera rigurosa la existencia de asociaciones consistentes entre diversos indicadores socioeconómicos y los resultados en salud. Décadas de investigación demostraron que variables como ingreso, educación, ocupación y nivel socioeconómico se relacionan sistemáticamente con esperanza de vida, mortalidad infantil, prevalencia de enfermedades crónicas y acceso a servicios de salud (9-13).
Sin embargo, precisamente donde radica la principal fortaleza del paradigma aparece también su principal limitación. Estos enfoques han demostrado una extraordinaria capacidad descriptiva para identificar desigualdades, pero una capacidad considerablemente menor para explicar los mecanismos mediante los cuales las sociedades logran mejoras sostenidas en salud.
En otras palabras, las teorías de la equidad responden con notable precisión a la pregunta:
¿Quién está peor?
Pero responden con menor claridad a una pregunta distinta y posiblemente más importante:
¿Qué factores permiten que toda una población alcance niveles superiores de salud a lo largo del tiempo?
Esta diferencia no es trivial. Identificar grupos desfavorecidos y explicar los procesos que generan avances en salud sostenidos son problemas científicos distintos. Sin embargo, con frecuencia ambos han sido tratados como si fueran equivalentes.
A medida que el concepto de equidad ganó influencia en la salud pública internacional, comenzó a consolidarse un supuesto implícito: la reducción de desigualdades sociales produciría de manera casi automática mejoras sustanciales en los resultados en salud. No obstante, la experiencia histórica comparada muestra una realidad mucho más compleja. Existen sociedades relativamente igualitarias con resultados en salud modestos y sociedades con niveles importantes de desigualdad que han logrado avances extraordinarios en esperanza de vida, innovación biomédica y supervivencia frente a enfermedades complejas. La relación entre equidad y salud, lejos de ser lineal, está mediada por numerosos factores institucionales, tecnológicos, científicos y económicos.
Este punto resulta crucial porque permite distinguir entre dos objetivos diferentes: reducir diferencias observables entre grupos y aumentar el nivel general de salud de toda la población. Aunque ambos objetivos pueden coincidir en determinadas circunstancias, no son equivalentes.
Innovación y salud: la variable ausente en el debate sobre equidad
La principal omisión de gran parte de la literatura sobre equidad en salud ha sido la relativa falta de atención otorgada a los procesos de innovación científica y tecnológica. Mientras que la equidad se concentra fundamentalmente en la distribución de recursos existentes, la innovación se ocupa de crear recursos que antes no existían.
La diferencia es fundamental. Un sistema de salud puede distribuir con gran eficiencia los tratamientos disponibles y, sin embargo, permanecer estancado si carece de capacidad para generar nuevos conocimientos, tecnologías o terapias. Del mismo modo, una sociedad puede reducir temporalmente ciertas desigualdades distributivas y, aun así, rezagarse progresivamente respecto a otras sociedades más innovadoras.
La historia de la medicina moderna ilustra claramente este fenómeno. Los principales avances que transformaron radicalmente la salud humana no surgieron como consecuencia de políticas redistributivas, sino de largos procesos de descubrimiento científico, experimentación tecnológica e innovación institucional. Las vacunas, los antibióticos, el saneamiento moderno, la cirugía cardiovascular, la genética molecular, la biotecnología y la farmacología avanzada modificaron de manera profunda los patrones de mortalidad y enfermedad a nivel mundial (20-25).
Resulta particularmente revelador observar que prácticamente todas estas innovaciones siguieron una trayectoria semejante. En sus etapas iniciales fueron escasas, costosas y accesibles solamente para grupos relativamente privilegiados. Desde una perspectiva centrada exclusivamente en la equidad distributiva, estas innovaciones aumentaron temporalmente las diferencias de acceso. Sin embargo, con el tiempo, la expansión de la producción, la competencia tecnológica, la acumulación de conocimiento y la reducción de costos permitieron que esos beneficios se difundieran progresivamente al conjunto de la sociedad.
Esta dinámica sugiere la existencia de una tensión fundamental entre dos concepciones diferentes de la equidad. La primera, que podría denominarse equidad distributiva, se preocupa por cómo repartir los recursos actualmente disponibles. La segunda, que podría denominarse equidad dinámica, se preocupa por preservar las condiciones que permiten generar los recursos del futuro.
Desde esta perspectiva, una sociedad que sacrifica la innovación en nombre de la igualdad inmediata puede terminar produciendo un resultado paradójico: menos avances médicos, menos conocimiento disponible y, en última instancia, menos salud para todos. Por el contrario, una sociedad que mantiene instituciones capaces de generar innovación puede tolerar desigualdades temporales de acceso mientras produce beneficios en salud que posteriormente terminan extendiéndose a capas cada vez más amplias de la población.
La historia comparada de la Unión Soviética, Alemania Oriental, Corea del Norte y la China previa y posterior a las reformas económicas ofrece precisamente un laboratorio natural para examinar esta tensión. En todos estos casos se observa que la búsqueda declarada de equidad distributiva coexistió frecuentemente con limitaciones significativas en innovación biomédica, productividad científica y desarrollo tecnológico. Esta evidencia obliga a reconsiderar una cuestión fundamental: si el verdadero objetivo de un sistema de salud debe ser la reducción de diferencias entre grupos o la expansión continua de la capacidad humana para prevenir enfermedad, prolongar la vida y mejorar el bienestar. Precisamente en esa tensión se encuentra uno de los debates centrales de la salud pública contemporánea.
Evidencia histórica: cuando la equidad se convierte en el objetivo y no en el instrumento
La validez de una teoría social no puede evaluarse únicamente por la coherencia de sus principios normativos, sino también por los resultados que produce cuando se implementa en la práctica. Si la hipótesis central de la equidad contemporánea sostiene que la reducción de desigualdades estructurales genera mejores resultados en salud, resulta necesario examinar la experiencia histórica de aquellas sociedades que hicieron de la igualdad social, la planificación estatal y la redistribución de recursos los principios organizadores de sus sistemas de salud. La evidencia disponible permite observar un patrón recurrente: los sistemas orientados prioritariamente a la equidad distributiva lograron frecuentemente ampliar el acceso y reducir determinadas brechas iniciales, pero mostraron dificultades persistentes para sostener la innovación científica, la productividad tecnológica y la mejora continua de los resultados en salud a largo plazo (15-25).
La Unión Soviética: equidad distributiva sin liderazgo sanitario
La Unión Soviética constituye probablemente el caso más emblemático de la aplicación de una concepción de equidad distributiva de la salud. El modelo Semashko, implementado tras la Revolución de 1917, aspiraba a garantizar atención médica universal mediante un sistema completamente estatal, financiado públicamente y organizado bajo principios de planificación centralizada. Desde la perspectiva de la equidad distributiva, el sistema soviético representó un éxito significativo: eliminó gran parte de las barreras económicas de acceso, expandió rápidamente la infraestructura sanitaria y logró una amplia cobertura poblacional (15,16).
Sin embargo, la evolución posterior reveló limitaciones estructurales que no podían resolverse exclusivamente mediante redistribución. Hacia finales de la década de 1970 y durante los años ochenta, la Unión Soviética comenzó a exhibir resultados en salud considerablemente inferiores a los observados en varios países occidentales. La esperanza de vida masculina se estancó e incluso retrocedió, la mortalidad cardiovascular alcanzó niveles elevados y la incorporación de nuevas tecnologías diagnósticas y terapéuticas avanzó con notable lentitud en comparación con Estados Unidos, Europa Occidental y Japón (15,16).
Este contraste resulta particularmente relevante porque demuestra que la homogeneización del acceso no necesariamente se traduce en mejores resultados globales de salud. Mientras el sistema soviético se concentraba en distribuir recursos existentes de forma relativamente uniforme, las economías occidentales desarrollaban ecosistemas de investigación biomédica capaces de producir nuevas terapias, medicamentos y tecnologías. El caso soviético sugiere que la equidad puede mejorar la distribución de capacidades sanitarias ya disponibles, pero no sustituye la necesidad de generar nuevas capacidades mediante innovación científica.
Alemania Oriental y Alemania Occidental: un experimento natural de instituciones y salud
Pocas comparaciones históricas ofrecen una oportunidad analítica tan poderosa como la división de Alemania después de la Segunda Guerra Mundial. Las dos Alemanias compartían idioma, cultura, historia, tradición médica, estructura demográfica y niveles de desarrollo previos a la guerra. Sin embargo, quedaron sometidas a modelos políticos e institucionales radicalmente distintos (17).
La República Democrática Alemana (RDA) organizó su sistema de salud bajo principios de planificación centralizada, provisión estatal y fuerte orientación igualitaria. La República Federal Alemana (RFA), en contraste, desarrolló un modelo basado en aseguramiento social, pluralidad institucional, competencia regulada y estrecha vinculación con una economía altamente innovadora. Ambos sistemas perseguían mejorar la salud, pero lo hacían mediante mecanismos profundamente diferentes.
Al llegar a los años ochenta, las diferencias comenzaron a hacerse evidentes. Aunque la RDA había logrado una amplia cobertura asistencial, presentaba rezagos crecientes en equipamiento médico, acceso a medicamentos innovadores, investigación biomédica y desarrollo tecnológico que se reflejaba en sus indicadores de salud y bienestar. En contraste, Alemania Occidental no solo mantenía elevados niveles de cobertura y bienestar, sino que también participaba activamente en la generación de conocimiento médico y en la incorporación de innovaciones diagnósticas y terapéuticas (17).
La experiencia alemana resulta importante porque controla muchas de las variables que suelen dificultar las comparaciones internacionales. Cuando población, cultura e historia son esencialmente las mismas, las diferencias observadas apuntan con mayor claridad hacia el papel de las instituciones y de los sistemas. El gradual cierre de las brechas en salud tras la reunificación estuvo asociado principalmente a la transferencia de capital, tecnología, infraestructura y conocimiento desde el sistema occidental, más que a nuevas estrategias de redistribución.
Corea del Norte y Corea del Sur: la divergencia de dos modelos civilizatorios
La península coreana ofrece otro ejemplo particularmente ilustrativo. Tras la Guerra de Corea, ambos países partían de niveles de desarrollo relativamente comparables y compartían historia, lengua y tradiciones culturales. Sin embargo, sus trayectorias institucionales se separaron radicalmente durante las décadas posteriores (18).
Corea del Norte construyó un sistema político altamente centralizado sustentado en principios de autosuficiencia económica, planificación estatal y fuerte énfasis en la equidad formal. Corea del Sur, por el contrario, avanzó gradualmente hacia una economía abierta, una intensa industrialización y una estrategia de desarrollo basada en educación, ciencia y tecnología.
Las consecuencias sanitarias de esta divergencia son profundas. Actualmente Corea del Sur exhibe una de las mayores esperanzas de vida del mundo, una industria farmacéutica competitiva, centros de investigación biomédica reconocidos internacionalmente y sistemas hospitalarios altamente sofisticados. Corea del Norte, en cambio, continúa enfrentando importantes limitaciones materiales y tecnológicas con una esperanza de vida muy inferior y una mortalidad infantil desastrosa (18).
Lo relevante para este análisis es que la diferencia no parece explicarse por objetivos declarados de justicia o equidad, presentes en ambos discursos políticos, sino por la capacidad diferencial de generar riqueza, conocimiento e innovación. El caso coreano sugiere que la salud poblacional depende tanto de las capacidades productivas de una sociedad como de sus mecanismos de distribución.
Cuba: los logros y límites de la equidad en salud
Cuba ocupa un lugar singular en este debate porque suele presentarse como uno de los ejemplos más exitosos de organización sanitaria orientada por principios de equidad forzada. En efecto, el sistema cubano logró avances importantes en cobertura primaria, vacunación, control de enfermedades transmisibles y formación de recursos humanos.
Sin embargo, una evaluación integral requiere distinguir entre cobertura sanitaria básica e innovación biomédica. A pesar de sus éxitos preventivos, Cuba ha enfrentado durante décadas dificultades asociadas al acceso y desarrollo de equipamiento avanzado, disponibilidad de medicamentos, modernización tecnológica e integración a redes globales de investigación científica. La capacidad para producir innovación médica comparable a la observada en los principales centros de investigación mundial ha sido más limitada que la capacidad para distribuir servicios básicos de manera amplia.
Por ello, el caso cubano no invalida completamente la importancia de la equidad, pero sí muestra sus límites. La distribución forzada de recursos disponibles puede generar mejoras significativas en indicadores básicos de salud; pero no garantiza por sí misma la existencia de las condiciones institucionales necesarias para sostener procesos de innovación científica de largo plazo.
Para una mayor profundización sobre el caso cubano puede ir a https://rpubs.com/ilich_herbert_delahoz_siegler/1445894
China: cuando la mejora en salud sigue a la apertura y no a la equidad forzada
La experiencia china aporta uno de los ejemplos más reveladores para analizar la relación entre equidad, innovación y resultados en salud. Durante la etapa maoísta, el Estado impulsó políticas orientadas hacia la homogeneización social, el control centralizado de la economía y la subordinación de múltiples ámbitos institucionales a objetivos ideológicos. Aunque se registraron algunos avances en salud iniciales asociados a campañas masivas de salud pública y expansión de servicios básicos, el período también estuvo marcado por graves disrupciones económicas y científicas, incluyendo episodios como el Gran Salto Adelante y la Revolución Cultural que tuvieron consecuencias negativas para la salud de la población (19).
El cambio más importante ocurrió después de las reformas iniciadas por Deng Xiaoping a partir de finales de la década de 1970. La apertura económica, la inversión en ciencia, la incorporación de tecnología extranjera, la expansión universitaria y la integración a mercados globales transformaron profundamente la capacidad productiva y científica del país. Fue durante este período cuando China experimentó algunos de los avances más acelerados de la historia en esperanza de vida, reducción de pobreza y desarrollo tecnológico (19,20).
La lección que emerge de este caso es especialmente significativa. Los mayores progresos en salud no coincidieron con la etapa de máxima orientación igualitarista, sino con el período de mayor expansión de la capacidad innovadora nacional. Ello no implica que la equidad carezca de importancia, pero sí sugiere que la creación de riqueza, conocimiento y tecnología puede desempeñar un papel más determinante para la salud poblacional que la simple redistribución de recursos existentes.
Síntesis comparativa
Considerados en conjunto, estos casos históricos no demuestran que la equidad sea irrelevante ni que los sistemas de salud deban ignorar las desigualdades sociales. Lo que muestran es algo diferente y más importante: la equidad parece ser una condición insuficiente para explicar los mayores avances en salud observados en la historia moderna. La cobertura universal, la igualdad de acceso y la redistribución pueden mejorar determinadas dimensiones del bienestar, pero los saltos más importantes en supervivencia, calidad de vida y control de enfermedades han estado estrechamente vinculados a procesos de innovación científica, crecimiento económico, acumulación de conocimiento y libertad institucional para experimentar y descubrir.
La evidencia comparada sugiere así una conclusión provisional que servirá de base para la discusión final de este ensayo: cuando la equidad se transforma de instrumento en objetivo supremo, existe el riesgo de que los sistemas de salud comiencen a optimizar la distribución de capacidades existentes en lugar de maximizar la producción futura de nuevas capacidades. Y cuando una sociedad deja de generar conocimiento, tarde o temprano también deja de generar progreso sanitario.
Discusión
La revisión histórica desarrollada en mi ensayo permite identificar una transformación conceptual de gran magnitud que con frecuencia permanece oculta detrás del uso cotidiano del término equidad. A lo largo de más de dos mil años, el concepto transitó desde una función limitada y prudencial en la filosofía y el derecho hacia una categoría política de amplio alcance que terminó ocupando una posición central dentro del pensamiento sanitario contemporáneo. Este desplazamiento no fue simplemente semántico. Modificó profundamente la forma en que se entienden la justicia, la organización de los sistemas de salud y los propios objetivos de la acción sanitaria.
La equidad clásica, desde Aristóteles hasta la tradición jurídica romana, jamás fue concebida como un mecanismo para suprimir diferencias sociales ni como un proyecto de reorganización de la sociedad. Su función consistía en corregir situaciones específicas en las que la aplicación mecánica de una norma generaba un resultado manifiestamente injusto. En este sentido, la equidad actuaba como complemento de la justicia, no como sustituto de ella. La transformación moderna del concepto implicó, por el contrario, un cambio desde la corrección de casos particulares hacia la corrección de estructuras sociales completas.
La influencia del marxismo y posteriormente del neomarxismo desempeñó un papel decisivo en este desplazamiento intelectual. La crítica marxista a la igualdad formal introdujo una preocupación legítima por las desigualdades materiales y por los condicionantes estructurales de las oportunidades humanas. Sin embargo, durante el siglo XX esta crítica evolucionó progresivamente hacia una interpretación cada vez más amplia de la justicia distributiva. La desigualdad dejó de ser vista únicamente como una consecuencia de diferencias económicas y pasó a interpretarse como el resultado de mecanismos culturales, institucionales, educativos y simbólicos de exclusión. En consecuencia, la equidad dejó de representar una virtud correctiva para convertirse en una teoría general de transformación social.
Cuando estas corrientes ingresaron a la salud pública durante las décadas de 1970 y 1980, produjeron una modificación igualmente profunda en la manera de entender la enfermedad y la salud. La epidemiología social, los determinantes sociales de la salud y la teoría ecosocial permitieron demostrar de manera convincente que los resultados en salud siguen patrones sistemáticos asociados con ingreso, educación, ocupación y posición social. Este hallazgo constituyó uno de los aportes más importantes de la salud pública moderna. Sin embargo, la demostración de que existe una correlación entre desigualdad y salud no equivale necesariamente a demostrar que la reducción de la desigualdad constituye el mecanismo principal a través del cual se producen los avances en salud sostenidos.
Precisamente aquí emerge la principal tensión que atraviesa el debate contemporáneo. La literatura sobre equidad ha demostrado una notable capacidad para identificar diferencias en salud entre grupos poblacionales, pero ha sido considerablemente menos exitosa al explicar por qué algunas sociedades logran progresos extraordinarios en esperanza de vida, supervivencia, control de enfermedades e innovación médica mientras otras permanecen estancadas. La reducción de brechas y la producción de avances en salud son fenómenos relacionados, pero no idénticos. Confundir ambos procesos ha llevado frecuentemente a considerar que la disminución de desigualdades constituye un objetivo suficiente para mejorar la salud colectiva.
La evidencia histórica revisada sugiere una interpretación diferente. Los casos de la Unión Soviética, Alemania Oriental, Corea del Norte y, en menor grado, Cuba, muestran que es posible construir sistemas relativamente homogéneos en términos de acceso y distribución sin alcanzar niveles equivalentes de innovación biomédica, productividad científica o progreso tecnológico. En cada uno de estos ejemplos, la búsqueda explícita de igualdad distributiva coexistió con limitaciones persistentes para generar conocimiento nuevo, incorporar tecnologías avanzadas o participar plenamente en los procesos de innovación que han transformado la medicina moderna.
Por el contrario, los mayores avances en salud observados durante los siglos XX y XXI parecen haber surgido en contextos donde coexistieron instituciones científicas robustas, libertad académica, crecimiento económico, acumulación de capital humano y capacidad de innovación. La historia de las vacunas, los antibióticos, la cirugía moderna, la genética molecular, la farmacología avanzada y la biotecnología demuestra que la mejora de la salud depende de procesos complejos de descubrimiento y creación de conocimiento que trascienden la mera redistribución de recursos existentes.
Esto conduce a una distinción conceptual que podría resultar útil para futuras investigaciones. La equidad distributiva se ocupa de la asignación de recursos disponibles. La innovación en salud, en cambio, se ocupa de aumentar el conjunto de recursos disponibles para las generaciones futuras. Ambas dimensiones son importantes, pero no son equivalentes. Un sistema puede lograr una distribución relativamente igualitaria de recursos escasos y seguir siendo incapaz de producir los avances científicos necesarios para mejorar sustancialmente la salud de su población. Desde esta perspectiva, la pregunta fundamental deja de ser únicamente cómo distribuir mejor la salud existente y pasa a ser también cómo crear más salud mediante el descubrimiento, la experimentación y la innovación.
La principal implicación de este análisis es que la equidad debería ser entendida como un criterio orientador dentro de los sistemas de salud y no como su finalidad última. Convertir la reducción de diferencias observables en el objetivo supremo del sistema puede generar incentivos que privilegien la redistribución inmediata sobre la generación de capacidades futuras. En escenarios extremos, esta lógica puede incluso producir efectos contrarios a los buscados, debilitando los mecanismos que hacen posible el progreso sanitario a largo plazo.
Conclusiones
La historia de la equidad revela una de las transformaciones conceptuales más significativas de la modernidad. Nacida en la filosofía griega como una herramienta prudencial para corregir las limitaciones inherentes de la ley y consolidada posteriormente en el derecho romano como principio de moderación y proporcionalidad, la equidad permaneció durante siglos asociada a la idea de justicia aplicada a circunstancias particulares.
A partir del siglo XIX, la crítica marxista a la igualdad formal introdujo un cambio de orientación que desplazó el concepto hacia la justicia distributiva. Durante el siglo XX, las corrientes neomarxistas y la teoría crítica ampliaron aún más este proceso, incorporando dimensiones culturales, simbólicas e institucionales de la desigualdad. Finalmente, estas ideas fueron absorbidas por la salud pública contemporánea mediante la epidemiología y los determinantes sociales de la salud, convirtiendo a la equidad en uno de los principios rectores de las políticas sanitarias modernas.
Sin embargo, la evidencia examinada en este ensayo indica que la equidad posee una capacidad descriptiva mayor que su capacidad explicativa. Resulta extremadamente útil para identificar diferencias en salud entre grupos poblacionales y para visibilizar situaciones de exclusión o desventaja social. No obstante, ofrece una explicación incompleta de los mecanismos que históricamente han generado los avances más importantes en salud humana.
Los casos de la Unión Soviética, Alemania Oriental, Corea del Norte y otros sistemas altamente centralizados muestran que la búsqueda prioritaria de equidad distributiva no garantiza por sí misma mejores resultados en salud. La ampliación del acceso y la reducción de desigualdades coexisten con estancamiento científico, rezago tecnológico y menor capacidad de innovación.
Por el contrario, los mayores progresos en esperanza de vida, supervivencia, calidad asistencial y control de enfermedades han ocurrido en contextos caracterizados por la convergencia de múltiples factores:
Investigación científica sólida.
Innovación tecnológica continua.
Libertad académica e intelectual.
Crecimiento económico sostenido.
Instituciones capaces de generar y difundir conocimiento.
Expansión progresiva del acceso a los beneficios de la innovación.
La conclusión principal no es que la equidad carezca de valor. La lección histórica es más matizada y, precisamente por ello, más importante: la equidad por sí sola no produce salud. La salud surge de ecosistemas complejos capaces de generar conocimiento, incentivar la innovación, corregir errores, acumular capital científico y transformar descubrimientos en beneficios tangibles para las personas.
Por ello, convertir la equidad en la meta principal de un sistema de salud constituye un error conceptual. La meta fundamental debería ser maximizar el bienestar humano, prolongar la vida saludable, reducir el sufrimiento y mejorar continuamente los resultados clínicos de las personas. La equidad puede contribuir a esos fines, pero no sustituirlos. Cuando la distribución desplaza a la creación, cuando la igualdad observada se vuelve más importante que el progreso real y cuando la innovación se subordina a objetivos políticos de homogeneización, el riesgo es terminar distribuyendo con mayor igualdad recursos cada vez más escasos.
La historia comparada de los sistemas de salud sugiere que las sociedades más exitosas no han sido aquellas que eligieron como meta la equidad, sino la excelencia en el cuidado de las personas y la búsqueda incesante del bienestar. En este ensayo concluyo con un principio elemental de la investigación científica: ninguna idea debe ser juzgada por su atractivo moral o político, sino por su capacidad para explicar la realidad y producir resultados verificables, porque como advertía Thomas Huxley, «la gran tragedia de la ciencia es el asesinato de una hermosa hipótesis a manos de un hecho desagradable» y la historia de la equidad constituye un excelente ejemplo de esta tensión entre ideales normativos y evidencia empírica.
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