Economía política, comportamiento de los actores y complejidad en los sistemas de salud: hacia un marco integrador para comprender y orientar la transformación institucional
Introducción
Comprender por qué los actores del sistema de salud actúan de la forma en que lo hacen constituye una de las preguntas centrales de la economía política de la salud. Las decisiones de gobiernos, reguladores, aseguradores, prestadores, profesionales de las salud, pacientes y otros actores no surgen exclusivamente de criterios técnicos o clínicos. Por el contrario, son el resultado de la interacción entre incentivos, instituciones, relaciones de poder, valores, intereses económicos, normas profesionales, ideologías y dinámicas de adaptación colectiva.
La literatura ha desarrollado múltiples marcos explicativos para abordar este problema. Sin embargo, la mayoría de ellos observa únicamente una parte del fenómeno. Mientras algunos enfoques enfatizan los incentivos y las instituciones, otros destacan los conflictos distributivos, las asimetrías de información, los sesgos cognitivos, las normas profesionales o los procesos de adaptación sistémica. Ninguno, por sí solo, consigue explicar adecuadamente la complejidad observada en los sistemas de salud contemporáneos.
Aquí en presento una revisión integrada de estos enfoques. En primer lugar, analizo las principales teorías que explican el comportamiento de los actores de salud. En segundo lugar, examino las críticas y limitaciones de cada perspectiva. Finalmente, propongo de manera superficial una visión integradora que articula estos marcos conceptuales para comprender mejor el comportamiento de los actores y los desafíos de transformación de los sistemas de salud.
I. ¿Por qué los actores actúan como actúan?
1. Economía política de la salud: actores, intereses y poder
Campos y Reich: quiénes son los actores y qué buscan
Campos y Reich desarrollaron uno de los marcos más útiles para comprender la economía política de las cambios en las políticas en salud. Su punto de partida es que los sistemas de salud no son simplemente estructuras técnicas destinadas a prestar servicios, sino arenas políticas en las que interactúan múltiples actores con intereses distintos, recursos desiguales y capacidades diferenciadas de influencia. Dentro de este entramado participan grupos de interés, burocracias públicas, autoridades presupuestarias, liderazgos políticos, ciudadanos y beneficiarios, así como actores externos que buscan incidir en las decisiones del sistema.
Desde esta perspectiva, el comportamiento de los actores no puede entenderse como el resultado de una única motivación. Las asociaciones profesionales suelen defender su autonomía y capacidad de autorregulación; las entidades aseguradoras buscan sostenibilidad financiera y una adecuada gestión del riesgo; los prestadores procuran asegurar ingresos y estabilidad institucional; los ministerios y agencias públicas buscan preservar sus competencias y capacidad de acción; las autoridades fiscales priorizan la sostenibilidad presupuestaria; los líderes políticos persiguen legitimidad, gobernabilidad y apoyo electoral; mientras que los ciudadanos demandan acceso oportuno, calidad, protección financiera y mejores resultados en salud.
En consecuencia, las decisiones que emergen del sistema no son únicamente el producto de la racionalidad técnica, sino el resultado de la interacción permanente entre intereses, recursos de poder, reglas institucionales y procesos de negociación.
Esta aproximación permite comprender por qué muchas políticas que parecen técnicamente razonables encuentran resistencias significativas durante su implementación. Lo que está en juego no es solamente la eficiencia del sistema, sino también la distribución de recursos, responsabilidades, riesgos y beneficios entre actores que poseen objetivos legítimos, aunque frecuentemente divergentes. Desde esta óptica, comprender un cambio en una política pública de salud exige analizar simultáneamente quién participa, qué intereses moviliza, qué recursos controla y cómo las instituciones condicionan sus posibilidades de acción.
Walt y Gilson: actores, procesos, contexto y contenido
Walt y Gilson plantean que las políticas de salud no pueden explicarse exclusivamente a partir de su diseño técnico. Su conocido “triángulo de políticas” propone analizar toda política considerando cuatro dimensiones interrelacionadas: los actores involucrados, los procesos mediante los cuales se formula e implementa la política, el contexto en el que se desarrolla y el contenido de la propia intervención.
Su principal aporte consiste en demostrar que los cambios en pólíticas de salud son, al mismo tiempo, procesos técnicos y procesos políticos. Una política puede estar sustentada en evidencia sólida y responder adecuadamente a un problema de salud, pero aun así fracasar si amenaza intereses suficientemente poderosos o si no logra construir legitimidad entre los actores responsables de implementarla.
Desde esta perspectiva, el comportamiento de los actores depende de la interacción entre sus intereses, los recursos de los que disponen, las reglas institucionales que delimitan su campo de acción, el contexto político en el que operan y las oportunidades de influencia que logran construir. Por ello, comprender una política pública requiere analizar no solo qué propone, sino también quién la impulsa, quién la resiste, quién se beneficia de ella y bajo qué condiciones se desarrolla el proceso de cambio.
El valor de este enfoque radica en que desplaza la atención desde el diseño ideal de las políticas hacia las dinámicas reales mediante las cuales estas se negocian, se implementan y, en ocasiones, se transforman. De esta manera, permite comprender por qué políticas aparentemente similares producen resultados distintos en contextos diferentes y por qué la viabilidad política es tan importante como la viabilidad técnica para el éxito de cualquier cambio en políticas públicas de salud.
Economía política de los cambios en la políticas públicas de salud (OMS)
La Organización Mundial de la Salud lleva este análisis un paso más allá al proponer que toda política de salud debe evaluarse no solo desde su calidad técnica, sino también desde su viabilidad política. Desde esta perspectiva, resulta fundamental identificar quiénes se benefician de una política, quiénes pueden verse afectados, quiénes tienen capacidad para facilitar el cambio y quiénes poseen el poder suficiente para bloquearlo.
La pregunta central deja de ser únicamente “¿es técnicamente correcta la política?” y pasa a convertirse en “¿es políticamente viable?”. En consecuencia, el éxito de una transformación institucional depende de la capacidad para construir coaliciones de apoyo, gestionar resistencias y distribuir costos y beneficios de manera que los cambios resulten sostenibles en el tiempo. Las políticas públicas en salud no fracasan necesariamente por problemas de diseño, sino porque alteran equilibrios de poder e intereses previamente consolidados.
2. Instituciones e incentivos
Douglass North
Douglass North sostiene que las organizaciones responden a los incentivos creados por las instituciones. Estas instituciones constituyen las “reglas del juego” que orientan el comportamiento de los individuos y las organizaciones, e incluyen leyes, regulaciones, contratos, normas sociales y prácticas informales.
Desde esta perspectiva, hospitales, aseguradores, entidades gubernamentales y organismos reguladores no actúan únicamente según sus preferencias o valores, sino también en función de los incentivos generados por el diseño institucional. La pregunta fundamental deja de ser por qué una organización decide actuar de determinada manera y pasa a ser: ¿qué comportamientos premian o castigan las reglas existentes?
Por ejemplo, un sistema basado en pago por servicio tiende a incentivar el aumento del volumen de atención, mientras que un esquema de capitación promueve el control de costos y la gestión del riesgo. Así, el comportamiento observado no puede separarse del contexto institucional que lo produce.
Elinor Ostrom y el Institutional Analysis and Development (IAD)
La perspectiva institucional se ve enriquecida por los aportes de Elinor Ostrom, quien enfatiza que los resultados de un sistema dependen de las reglas que estructuran la interacción entre los actores dentro de determinadas “arenas de acción”.
Su marco analítico incorpora elementos como los incentivos, los mecanismos de monitoreo, los sistemas de sanciones, las reglas de interacción y la información disponible para los participantes. Desde esta óptica, muchas de las conductas observadas no son simplemente el resultado de decisiones individuales aisladas, sino propiedades emergentes de los arreglos institucionales que regulan las relaciones entre los actores.
En consecuencia, comprender el funcionamiento de un sistema de salud exige analizar no solo a quienes participan en él, sino también las reglas que condicionan sus decisiones y las dinámicas que dichas reglas generan a lo largo del tiempo.
3. Incentivos económicos y comportamiento organizacional
William Hsiao
William Hsiao plantea que los comportamientos organizacionales están profundamente influenciados por los sistemas de incentivos. Su tesis central es sencilla pero poderosa: toda forma de pago tiende a generar determinados patrones de comportamiento.
Los mecanismos de pago por servicio suelen incentivar una mayor producción de procedimientos y consultas; la capitación favorece el control de costos y la gestión integral del riesgo; mientras que los presupuestos globales promueven disciplina financiera y control del gasto.
Desde esta perspectiva, los mecanismos de financiación no son simples herramientas administrativas. Constituyen instrumentos que moldean las decisiones de hospitales, aseguradores, profesionales de la salud y gestores públicos. Comprender cómo se financia un sistema resulta esencial para comprender cómo se comportan sus actores.
Teoría principal-agente
La teoría principal-agente aporta una explicación complementaria al centrarse en las asimetrías de información presentes en el sector salud.
En estas relaciones, una de las partes posee más información que la otra. Esto ocurre, por ejemplo, entre paciente y médico, entre Estado y aseguradores, entre EPS e IPS, o entre financiadores y prestadores. El supuesto central es que quien posee mayor información puede utilizar esa ventaja para perseguir objetivos que no necesariamente coinciden con los de la otra parte.
Este enfoque permite explicar fenómenos como el riesgo moral, la selección adversa, la sobreutilización o subutilización de servicios y las dificultades de supervisión y monitoreo. En consecuencia, una parte importante del comportamiento de los actores de salud puede entenderse como una respuesta a las asimetrías de información que caracterizan al sector.
5. Economía del comportamiento
La economía del comportamiento cuestiona la idea de que las personas toman decisiones de manera perfectamente racional. Desde esta perspectiva, las decisiones están influenciadas por sesgos cognitivos, aversión a la pérdida, inercia, normas sociales y atajos mentales o heurísticas que utilizan los individuos para simplificar problemas complejos.
Estos elementos ayudan a explicar por qué actores que parecen contar con información suficiente pueden tomar decisiones subóptimas o diferentes a las previstas por los modelos económicos tradicionales. Las personas no siempre evalúan todas las alternativas disponibles ni maximizan sistemáticamente sus beneficios; con frecuencia interpretan la información a partir de percepciones, experiencias previas y contextos específicos.
En este marco, cobran especial relevancia los llamados empujones conductuales (nudges), es decir, intervenciones que buscan influir en el comportamiento modificando el contexto en el que se toman las decisiones sin recurrir a prohibiciones, sanciones o restricciones formales. El objetivo consiste en facilitar decisiones que resulten más coherentes con los intereses de las personas o con los objetivos colectivos del sistema.
II. Críticas y limitaciones de las teorías existentes
Campos y Reich
La principal fortaleza del enfoque de Campos y Reich radica en su capacidad para identificar de manera concreta a los actores que participan en los procesos de cambios en las políticas públicas en salud y comprender los intereses que orientan sus decisiones. Sin embargo, una de sus limitaciones es la tendencia a clasificar a los actores en categorías relativamente estables, cuando en la práctica estos pueden modificar sus posiciones, desempeñar simultáneamente distintos roles y formar coaliciones cambiantes según el contexto.
Asimismo, el enfoque resulta especialmente útil para comprender conflictos, negociaciones y disputas de poder, pero ofrece menos herramientas para explicar procesos de cooperación sostenida, construcción de confianza y aprendizaje colectivo.
Walt y Gilson
El denominado “triángulo de políticas” constituye una herramienta valiosa para analizar actores, procesos, contexto y contenido de las políticas en salud. Sin embargo, aunque permite identificar adecuadamente quién participa y cómo se desarrolla una política, ofrece menos elementos para explicar por qué determinados actores logran imponer sus intereses sobre otros. En otras palabras, reconoce la existencia del poder, pero no siempre proporciona mecanismos claros para medirlo, compararlo o comprender con precisión cómo opera en situaciones concretas.
Economía política de la OMS
Los enfoques de economía política promovidos por la Organización Mundial de la Salud se centran principalmente en la distribución de intereses, costos y beneficios asociados a los cambios en la política pública en salud. Gracias a ello permiten comprender quién gana, quién pierde y quién tiene capacidad para facilitar o bloquear transformaciones institucionales.
No obstante, suelen prestar menor atención a factores como las ideologías, las identidades colectivas, las normas profesionales o los procesos de aprendizaje organizacional, que también influyen de manera significativa en la conducta de los actores.
Douglass North
La principal crítica al enfoque de North es su énfasis en los incentivos como explicación del comportamiento. Aunque las instituciones efectivamente condicionan las decisiones, los actores no siempre responden de manera racional a dichos incentivos.
Las decisiones en salud también se encuentran influenciadas por valores, emociones, percepciones de legitimidad, creencias y elementos culturales que no pueden explicarse únicamente a partir de reglas formales. Además, su teoría resulta especialmente eficaz para explicar cómo funcionan las instituciones, pero ofrece menos herramientas para comprender cómo surgen, se transforman o desaparecen.
Elinor Ostrom
El marco propuesto por Ostrom constituye una de las herramientas más robustas para analizar reglas, incentivos e interacciones entre actores. Sin embargo, fue desarrollado principalmente a partir de experiencias relacionadas con recursos comunes y sistemas relativamente delimitados. Por esta razón, su aplicación a sistemas nacionales de salud, caracterizados por una enorme cantidad de actores, niveles de gobierno e intereses en conflicto, requiere adaptaciones conceptuales y metodológicas importantes.
William Hsiao
La principal contribución de Hsiao consiste en mostrar cómo los incentivos económicos influyen sobre el comportamiento organizacional. Sin embargo, este enfoque puede llegar a sobreestimar el papel de los mecanismos financieros.
Un problema frecuente es lo que se conoce como conducta estratégica orientada al cumplimiento de indicadores (gaming), situación en la cual las organizaciones aprenden a optimizar determinadas métricas sin que ello implique necesariamente una mejora real en los resultados de salud.
Teoría principal-agente
La teoría principal-agente explica de manera convincente los efectos de las asimetrías de información presentes en los sistemas de salud. No obstante, presenta algunas limitaciones importantes. En particular, tiende a subestimar el papel de la confianza, el profesionalismo y los valores compartidos entre los actores. Además, puede reducir relaciones humanas complejas a simples relaciones contractuales, cuando muchas decisiones de salud están condicionadas también por normas éticas, culturales y profesionales. Por ello, no toda interacción dentro del sistema puede entenderse exclusivamente como un conflicto de agencia.
Economía del comportamiento
La economía del comportamiento ha demostrado ser especialmente efectiva para modificar comportamientos específicos mediante intervenciones relativamente sencillas y de bajo costo. Sin embargo, sus efectos suelen ser modestos, pueden disminuir con el tiempo y rara vez son suficientes para resolver problemas estructurales. Modificar decisiones individuales no equivale necesariamente a transformar organizaciones o sistemas completos. Por esta razón, sus aportes resultan más efectivos cuando se combinan con cambios institucionales y organizacionales de mayor alcance.
Sociología de las profesiones
La sociología profesional explica adecuadamente la autonomía médica, la influencia de la identidad profesional y el papel de las normas compartidas dentro de las comunidades de práctica. Sin embargo, suele prestar menos atención a factores relacionados con el financiamiento, la regulación, la competencia entre organizaciones y las restricciones presupuestarias que condicionan el funcionamiento cotidiano de los sistemas de salud.
Uwe Reinhardt
Reinhardt incorpora dimensiones normativas fundamentales al recordar que los sistemas de salud son expresiones de valores colectivos y no únicamente estructuras económicas.
Su principal limitación reside en que conceptos como equidad, solidaridad, legitimidad o justicia distributiva, aunque esenciales para comprender los sistemas de salud, pueden resultar difíciles de definir, operacionalizar y medir empíricamente.
Pensamiento sistémico
El pensamiento sistémico permite comprender cómo los problemas surgen de ciclos de retroalimentación e interacciones acumuladas a lo largo del tiempo. Su principal aporte consiste en desplazar la atención desde eventos aislados hacia patrones estructurales.
No obstante, los modelos resultantes pueden llegar a ser extremadamente complejos, muchas de sus relaciones causales son difíciles de validar empíricamente y el enfoque suele dedicar menos atención explícita a las relaciones de poder que atraviesan el sistema.
Sistemas adaptativos complejos
La teoría de los sistemas adaptativos complejos explica con gran eficacia fenómenos de adaptación, aprendizaje y emergencia. Permite comprender por qué actores e instituciones modifican continuamente su comportamiento en respuesta a cambios en el entorno.
Sin embargo, enfrenta una crítica recurrente: si todo fenómeno es resultado de múltiples interacciones complejas y adaptativas, puede resultar difícil generar predicciones precisas o recomendaciones operativas concretas para la formulación de políticas públicas.
Gobernanza en red
La gobernanza en red aporta una comprensión valiosa de las relaciones de interdependencia entre actores y de los mecanismos de coordinación que emergen más allá de las estructuras jerárquicas tradicionales.
Sin embargo, puede subestimar la existencia de jerarquías reales y asimetrías de poder significativas. Además, no siempre logra explicar adecuadamente fenómenos como la captura institucional, la concentración de influencia o la asignación concreta de responsabilidades dentro del sistema. En consecuencia, aunque ilumina aspectos fundamentales de la coordinación interorganizacional, necesita complementarse con enfoques que analicen explícitamente el poder, los incentivos y las instituciones.
III. Hacia un marco integrador para comprender y modificar el comportamiento de los actores
La principal conclusión de la revisión anterior es que ninguna teoría resulta suficiente por sí sola para explicar el comportamiento de los actores en los sistemas de salud. Cada enfoque ilumina una dimensión específica del fenómeno y aporta herramientas valiosas para comprender una realidad compleja, pero ninguna perspectiva, de manera aislada, logra capturar la totalidad de las dinámicas que caracterizan a estos sistemas.
| Dimensión | Teoría dominante |
|---|---|
| Actores | Campos y Reich |
| Poder y proceso político | Walt y Gilson |
| Ganadores y perdedores | Economía política de la OMS |
| Instituciones | North |
| Reglas de interacción | Ostrom |
| Incentivos financieros | Hsiao |
| Asimetrías de información | Teoría principal-agente |
| Sesgos cognitivos | Economía del comportamiento |
| Normas profesionales | Sociología médica |
| Valores sociales | Reinhardt |
| Retroalimentación sistémica | Pensamiento sistémico |
| Adaptación | Sistemas adaptativos complejos |
| Interdependencia | Gobernanza en red |
A partir de esta integración surge una ecuación conceptual que resume la complejidad del comportamiento institucional:
Comportamiento = Intereses + Poder + Instituciones + Incentivos + Información + Valores + Identidad profesional + Redes + Complejidad adaptativa
Este marco permite comprender por qué fenómenos como la judicialización de la salud, la concentración de mercado, las crisis recurrentes de liquidez, el crecimiento persistente del gasto, la resistencia a las políticas públicas o la adaptación estratégica frente a nuevas regulaciones no pueden explicarse a partir de una única causa. Se trata, más bien, de propiedades emergentes que surgen de la interacción simultánea entre múltiples actores, incentivos, reglas e instituciones.
Implicaciones para modificar el comportamiento
La evidencia acumulada por las distintas corrientes teóricas sugiere que las intervenciones más efectivas son aquellas que combinan múltiples mecanismos de acción y actúan de manera simultánea sobre diferentes niveles del sistema.
1. Alinear incentivos
(Hsiao y teoría principal-agente)
El comportamiento de las organizaciones está fuertemente influenciado por los incentivos que enfrentan. Por ello, resulta fundamental revisar y ajustar los mecanismos que orientan sus decisiones. Esto implica:
Reformar los esquemas de pago para alinearlos con los resultados esperados.
Vincular los incentivos a resultados en salud, calidad y valor generado.
Reducir las asimetrías de información entre financiadores, prestadores, reguladores y usuarios.
2. Modificar reglas institucionales
(North y Ostrom)
Los actores responden a las reglas del juego existentes. En consecuencia, transformar el comportamiento institucional requiere intervenir sobre el marco normativo y los mecanismos de gobernanza que estructuran la interacción entre ellos. Algunas acciones prioritarias incluyen:
Fortalecer los sistemas de supervisión y seguimiento.
Mejorar la transparencia y disponibilidad de información.
Alinear de manera consistente sanciones, incentivos y mecanismos de rendición de cuentas.
3. Construir coaliciones políticas
(Campos y Reich, OMS, Walt y Gilson)
Las políticas públicas en salud sostenibles rara vez son el resultado de imposiciones unilaterales. Generalmente requieren la construcción de acuerdos y coaliciones entre actores con intereses diversos. Para ello es necesario:
Incorporar de manera temprana a los actores relevantes.
Gestionar de forma explícita los beneficios y costos asociados al cambio.
Reducir las capacidades de veto mediante procesos legítimos de negociación y concertación.
4. Actuar sobre las normas profesionales
(Sociología médica)
Los incentivos económicos y las regulaciones no son suficientes para explicar el comportamiento de los profesionales de la salud. También es necesario intervenir sobre las normas, valores e identidades que orientan la práctica profesional. Esto implica:
Fortalecer el liderazgo clínico.
Promover guías y estándares desarrollados por pares.
Crear mecanismos de reconocimiento y valoración del desempeño profesional.
5. Diseñar entornos de decisión más inteligentes
(Economía del comportamiento)
Las personas no siempre toman decisiones completamente racionales. Por ello, el diseño de los entornos en los que se toman decisiones puede influir significativamente en los resultados. Algunas estrategias incluyen:
Utilizar empujones conductuales (nudges) para facilitar decisiones beneficiosas.
Implementar mecanismos de retroalimentación comparativa.
Diseñar opciones predeterminadas que favorezcan comportamientos alineados con los objetivos del sistema.
6. Anticipar efectos emergentes
(Senge, Plsek y Greenhalgh)
En sistemas complejos, las intervenciones pueden producir consecuencias no previstas. Por ello, resulta fundamental desarrollar capacidades para anticipar, monitorear y gestionar efectos emergentes mediante:
Mapas causales y análisis sistémicos.
Monitoreo continuo de ciclos de retroalimentación.
Construcción de escenarios prospectivos.
Vigilancia de adaptaciones estratégicas por parte de los actores.
7. Gestionar la red institucional
(Gobernanza en red)
Dado que los sistemas de salud funcionan a través de redes de interdependencia, su gobernanza requiere fortalecer las capacidades de coordinación y cooperación entre organizaciones. Algunas acciones clave son:
Reducir la dependencia de nodos críticos cuya falla pueda comprometer el sistema.
Mejorar la coordinación interorganizacional.
Fortalecer la resiliencia sistémica mediante mecanismos de cooperación, intercambio de información y confianza institucional.
En conjunto, estas estrategias sugieren que transformar el comportamiento de los actores no consiste únicamente en cambiar normas o incentivos aislados. Requiere intervenir simultáneamente sobre instituciones, relaciones de poder, capacidades organizacionales, normas profesionales y procesos de aprendizaje colectivo. Solo así será posible construir sistemas de salud capaces de adaptarse a contextos cambiantes sin perder de vista sus objetivos fundamentales de bienestar y protección de la vida.
Conclusión
El comportamiento de los actores en salud emerge de la interacción simultánea entre intereses, relaciones de poder, instituciones, incentivos, valores, información, normas profesionales y dinámicas de complejidad. Ninguna teoría aislada es capaz de capturar plenamente esta realidad. Cada una ilumina una dimensión específica del fenómeno y, precisamente por ello, resulta insuficiente cuando pretende explicar por sí sola el funcionamiento del sistema.
Las contribuciones de Campos y Reich, Walt y Gilson, North, Ostrom, Hsiao, Reinhardt, la teoría principal-agente, la economía del comportamiento y los enfoques de complejidad deben entenderse como piezas complementarias de un mismo marco analítico. Su integración permite construir una explicación multinivel del comportamiento institucional que conecta decisiones individuales, dinámicas organizacionales, relaciones de poder y fenómenos sistémicos emergentes. Desde esta perspectiva, el desafío de las políticas públicas no consiste en encontrar una explicación única ni una solución definitiva, sino en desarrollar instituciones capaces de aprender, adaptarse y transformar continuamente el sistema sin perder de vista su propósito fundamental: proteger la vida, reducir el sufrimiento evitable y promover el bienestar colectivo.