Marcos conceptuales, métodos científicos e instrumentos de intervención en salud pública: una genealogía filosófica

Introducción

Una de las confusiones más frecuentes en la literatura de salud pública consiste en utilizar indistintamente tres categorías intelectuales que cumplen funciones diferentes: los marcos conceptuales, los métodos científicos y los instrumentos de intervención y evaluación. Aunque suelen aparecer juntos en artículos, programas académicos y documentos de política pública, cada uno pertenece a un nivel distinto del proceso de producciónde conocimiento.

Los marcos conceptuales permiten interpretar la realidad y formular preguntas sobre las causas de la salud y la enfermedad. Los métodos científicos proporcionan las herramientas necesarias para contrastar esas explicaciones y producir evidencia empírica. Los instrumentos de intervención y evaluación, por su parte, permiten actuar sobre los problemas identificados y medir los resultados obtenidos. Aunque estas tres dimensiones están estrechamente relacionadas, cumplen funciones distintas y no deben confundirse. Cuando se mezclan, el debate pierde claridad conceptual y se corre el riesgo de evaluar marcos conceptuales como si fueran métodos científicos o de juzgar intervenciones como si fueran teorías explicativas. En consecuencia, se terminan comparando elementos que pertenecen a niveles analíticos diferentes y que responden a preguntas distintas dentro de la práctica científica y de la salud pública. 

Un marco conceptual no es un método científico, ni un método científico constituye por sí mismo una intervención. El Modelo Socioecológico, por ejemplo, es una forma de comprender la causalidad en salud; los ensayos clínicos aleatorizados son un método para producir evidencia; y PRECEDE-PROCEED es una herramienta de diseño e implementación programática (1-3).

La tesis central de mi ensayo es que los principales marcos conceptuales de la salud pública pueden entenderse como expresiones de distintas tradiciones filosóficas. Cada una define qué considera relevante para explicar la salud y la enfermedad, privilegia determinados mecanismos causales, favorece ciertos métodos de investigación y promueve formas particulares de intervención. En consecuencia, las diferencias entre los marcos conceptuales no son únicamente metodológicas; reflejan también diferentes maneras de comprender la realidad.

Sin embargo, esto no significa que la historia de la salud pública pueda interpretarse como una evolución lineal o progresiva en la que cada nuevo paradigma supera definitivamente las limitaciones del anterior. Aunque muchas corrientes surgieron para responder a problemas que otros enfoques no lograban explicar satisfactoriamente, su desarrollo ha estado marcado por la coexistencia de teorías rivales, retrocesos conceptuales y combinaciones de enfoques que no siempre resultan compatibles desde el punto de vista epistemológico. En algunos casos, la mezcla acrítica de perspectivas distintas ha dado lugar a construcciones teóricas ambiguas que dificultan tanto la investigación como la toma de decisiones en salud pública.

Por ello, el propósito de mi ensayo no se limita a clasificar escuelas de pensamiento. Mi objetivo es examinar cómo estos marcos han sido utilizados para interpretar problemas concretos de salud, qué aportes han realizado y cuáles han sido sus principales limitaciones cuando se enfrentan a la realidad empírica.

No ocultaré, además, una posición crítica expresa: considero que algunos desarrollos contemporáneos derivados de la tradición marxista presentan dificultades importantes desde la perspectiva de la falsabilidad, la medición empírica y la inferencia causal, especialmente cuando se utilizan como explicación dominante de fenómenos complejos de salud pública(4-8).

I. Tres niveles del conocimiento en salud pública

Antes de examinar las distintas familias filosóficas, conviene establecer una distinción básica que con frecuencia desaparece en la discusión académica. La producción de conocimiento en salud pública opera simultáneamente en tres niveles: conceptual, metodológico y operativo. Cada uno responde preguntas diferentes y cumple funciones específicas.

Marcos conceptuales: cómo entendemos la realidad

Los marcos conceptuales constituyen el punto de partida del análisis. Su función principal es ofrecer una interpretación de la realidad y orientar la formulación de hipótesis.

Preguntas típicas de este nivel son:

• ¿Por qué se enferman las personas?

• ¿Cuáles son las causas más importantes de la enfermedad?

• ¿Qué factores merecen mayor atención?

• ¿Cuál es la unidad principal de análisis: el individuo, la comunidad, las instituciones o la sociedad?

Los marcos conceptuales no demuestran causalidad. Lo que hacen es proponer explicaciones plausibles que posteriormente deberán ser contrastadas mediante investigación empírica.

Métodos científicos: cómo generamos evidencia

Una vez formuladas las hipótesis, surge una segunda pregunta: ¿cómo saber si son correctas?

Los métodos científicos permiten responder cuestiones como:

• ¿Existe realmente una asociación?

• ¿Puede demostrarse causalidad?

• ¿Cuál es el tamaño del efecto?

• ¿Qué grado de incertidumbre acompaña los resultados?

Su función no es explicar el mundo, sino poner a prueba las explicaciones propuestas por los marcos conceptuales.

Instrumentos de intervención y evaluación

Finalmente, aparece una tercera dimensión inevitable:

¿Qué debemos hacer con el conocimiento producido?

Los instrumentos de intervención y evaluación permiten:

• Diseñar programas.

• Implementar estrategias.

• Monitorear procesos.

• Medir resultados.

• Corregir acciones.

Su función principal consiste en transformar condiciones reales y evaluar las consecuencias de dicha transformación.

Tabla 1. Diferencia funcional entre marcos, métodos e instrumentos

Elemento	Función principal
Marco conceptual	Formula preguntas
Método científico	Contrasta hipótesis
Instrumento de evaluación	Mide resultados
Instrumento de intervención	Modifica condiciones reales

Esta diferenciación puede parecer obvia, pero gran parte de las controversias en salud pública se originan precisamente cuando se confunden estos niveles. Con frecuencia, se critica un marco conceptual por no demostrar causalidad, cuando esa tarea corresponde a los métodos científicos. De manera similar, algunas intervenciones fracasan no porque el marco conceptual sea incorrecto, sino porque los instrumentos utilizados resultan inadecuados para el contexto en que se aplican.

II. Familias filosóficas y marcos conceptuales

En mi ensayo revisaré 8 grandes familias filosóficas no en sentido estricto sino como familias de marcos conceptuales o tradiciones que efectivamente dieron origen a corrientes importantes de salud pública buscando explicar un patrón empírico diferente observado en la distribución de la salud, la enfermedad o el desempeño de las intervenciones sanitarias.

En la tabla 2. intentaré resumir lo que desarrollaré con mayor detalle posteriormente.

Tabla 2. Familias filosóficas y problemas explicativos

Familia	Observación que intenta explicar
Positivista	Existen agentes y mecanismos biológicos observables.
Liberal-conductual	Personas expuestas a riesgos similares se comportan diferente.
Marxista	La enfermedad se distribuye de manera desigual entre grupos sociales.
Neomarxista	Las desigualdades sociales dejan huellas biológicas medibles.
Comunitaria	Muchas intervenciones fracasan cuando ignoran a las comunidades.
Institucionalista	Sistemas con recursos similares obtienen resultados distintos.
Ecológica	Todos esos factores interactúan simultáneamente.
Complejidad	Las interacciones son dinámicas, adaptativas y no lineales.

Quiero dejar claro que en la columna de observación que intenta explicar”no quiere decir que efectivamente lo logre esa familia, También asumo un mea culpa por separar a la familia marxista y neomarxista cuando comparten tanto entre sí y razonablemente podrían integrarse en una gran tradición estructural. La decisión obedece más a razones analíticas y pedagógicas que a una ruptura filosófica radical. Distinguirlas me permite mostrar cómo una misma tradición intentó responder a críticas internas, pasando de explicaciones centradas principalmente en la estructura económica a modelos que incorporaron mecanismos sociales, culturales, políticos y biológicos más específicos para comprender la producción de desigualdades en salud aunque fracasaron estrepitosamente.

1. La familia positivista

Históricamente, la primera gran tradición intelectual de la salud pública moderna fue el positivismo. Inspirado en autores como Auguste Comte y Claude Bernard, este enfoque partió de una convicción fundamental: la realidad puede conocerse mediante observación sistemática, medición rigurosa y experimentación controlada (1,2).

A partir de esta tradición emergieron algunos de los marcos conceptuales más influyentes de la historia de la medicina y la salud pública:

• Modelo Biomédico.

• Epidemiología Clásica.

• Modelo de Factores de Riesgo.

• Medicina Basada en Evidencia.

Todos ellos comparten la idea de que las enfermedades pueden explicarse mediante causas observables, mensurables y verificables.

En consecuencia, privilegian métodos científicos como:

• ensayos clínicos aleatorizados;

• estudios de cohortes;

• estudios de casos y controles;

• revisiones sistemáticas;

• metaanálisis.

Sus instrumentos característicos incluyen:

• programas de vacunación;

• protocolos diagnósticos;

• guías clínicas;

• sistemas de vigilancia epidemiológica.

Esta orientación produjo algunos de los mayores éxitos de la historia sanitaria moderna. Los trabajos de John Snow durante la epidemia de cólera de Londres contribuyeron decisivamente al desarrollo de la epidemiología moderna, mientras que la identificación de Mycobacterium tuberculosis por Robert Koch consolidó el paradigma etiológico de la enfermedad infecciosa (9,10).

Caso de uso histórico emblemático

Caso	Qué explicó correctamente	Limitaciones observadas
John Snow y el cólera(1854)	Identificó la transmisión hídrica mediante evidencia epidemiológica comparativa y análisis geográfico, demostrando el rol del agua contaminada.	Aunque relacionó las condiciones urbanas y de saneamiento con la incidencia, no identificó el agente etiológico (Vibrio cholerae).
Robert Koch y la tuberculosis (1882)	Estableció el paradigma etiológico al identificar el Mycobacterium tuberculosis y formular sus postulados.	No explicó la fuerte concentración social de la enfermedad en poblaciones pobres, donde factores como hacinamiento, desnutrición y condiciones laborales jugaban un papel central.

Estos éxitos explican por qué el positivismo continúa ocupando una posición central en la salud pública contemporánea. Sin embargo, precisamente su enorme capacidad explicativa generó también su principal limitación. El énfasis en los mecanismos biológicos inmediatos favoreció una tendencia al reduccionismo biológico.

La pregunta que permaneció abierta fue sencilla pero profundamente incómoda: si la causa inmediata de la enfermedad es biológica, ¿por qué una misma enfermedad afecta de forma tan distinta a diferentes grupos sociales?

2. La familia liberal y conductual

Si el positivismo permitió explicar con enorme precisión los mecanismos biológicos de la enfermedad, dejó sin resolver una pregunta igualmente importante: ¿por qué individuos expuestos a riesgos semejantes toman decisiones tan diferentes respecto de su salud? La aparición de enfermedades asociadas al tabaquismo, la alimentación, la actividad física, el consumo de alcohol y las prácticas sexuales mostró que una parte significativa de la carga de enfermedad moderna dependía no solamente de agentes biológicos sino también del comportamiento humano.

Fue en este contexto donde adquirieron relevancia las tradiciones filosóficas liberales y posteriormente los enfoques conductuales. Inspirados inicialmente por autores como John Locke, Adam Smith y John Stuart Mill, estos enfoques parten de la idea de que los individuos poseen capacidad de elección y que las decisiones personales desempeñan un papel importante en la producción de resultados en salud (11-13). Más recientemente, el desarrollo de la psicología cognitiva y de la economía conductual llevó a reconocer que dichas decisiones no son completamente racionales, sino que están influidas por sesgos cognitivos, heurísticas e incentivos contextuales (14,15).

Desde esta perspectiva, la pregunta central deja de ser exclusivamente “¿qué agente causa la enfermedad?” para transformarse en “¿qué factores influyen sobre las decisiones relacionadas con la salud?”.

Principios filosóficos

Autores representativos:

• John Locke.

• Adam Smith.

• John Stuart Mill.

• Daniel Kahneman.

• Richard Thaler.

La premisa fundamental es que las personas son agentes capaces de actuar, elegir y responder a incentivos, aunque dichas decisiones estén condicionadas por limitaciones cognitivas y contextuales.

Marcos conceptuales asociados

De esta tradición surgieron algunos de los modelos más influyentes para la promoción de la salud y el cambio de comportamiento:

• Modelo de Creencias en Salud (Health Belief Model).

• Teoría del Comportamiento Planificado (Theory of Planned Behavior).

• Políticas Públicas Conductuales (Behavioral Public Policy).

• Teoría del Empujón (Nudge Theory).

Todos ellos comparten la idea de que las creencias, percepciones y preferencias de los individuos constituyen variables fundamentales para explicar muchos problemas de salud (16,17).

Qué consideran la causa principal

Los enfoques conductuales suelen concentrarse en:

• Creencias.

• Percepciones de riesgo.

• Incentivos.

• Preferencias.

• Expectativas.

• Decisiones individuales.

La causalidad se desplaza parcialmente desde la biología hacia el comportamiento.

Relación con los métodos científicos

Dado que estos modelos intentan comprender cómo las personas toman decisiones, suelen privilegiar metodologías que permiten observar conductas y evaluar cambios de comportamiento:

• Experimentos conductuales.

• Ensayos aleatorizados.

• Estudios psicológicos.

• Economía experimental.

• Evaluaciones de programas educativos.

La influencia de la economía conductual ha fortalecido especialmente el uso de diseños experimentales para evaluar cómo pequeñas modificaciones del entorno pueden alterar decisiones aparentemente rutinarias (14,15).

Instrumentos asociados

Los instrumentos característicos de esta tradición incluyen:

• Campañas educativas.

• Comunicación para el cambio de comportamiento.

• Marketing social.

• Arquitectura de elección.

• Nudges o “empujones conductuales”.

• Incentivos económicos.

La lógica subyacente es sencilla: si las personas modifican sus decisiones, es posible modificar también los resultados de salud.

Caso de uso histórico emblemático 

Caso	Qué explicó correctamente	Limitaciones observadas
Campañas antitabaco en EE.UU. (1960-1990)	Mostró que las creencias y la percepción del riesgo influyen sobre el consumo de tabaco	No explicó completamente la influencia de la industria tabacalera, la publicidad y el entorno social
Prevención de VIH basada en educación	Mejoró conocimientos sobre transmisión y prevención	El conocimiento no siempre produjo cambios conductuales sostenidos

Las campañas antitabaco constituyen uno de los ejemplos más exitosos de este enfoque. Durante la segunda mitad del siglo XX se demostró que la información, las advertencias sanitarias y la modificación de percepciones podían reducir significativamente el consumo de cigarrillo (18,19). Del mismo modo, numerosos programas de prevención del VIH lograron aumentar el conocimiento de la población sobre las formas de transmisión y los mecanismos de protección.

Sin embargo, estos éxitos pusieron de manifiesto una limitación importante. Aprender algo no garantiza necesariamente actuar en consecuencia. Millones de personas saben que fumar aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, que el sedentarismo favorece enfermedades cardiovasculares o que el uso correcto del preservativo reduce el riesgo de infección por VIH. Aun así, muchas continúan manteniendo conductas de riesgo.

La existencia de esta brecha entre conocimiento y comportamiento obligó a reconocer que la información constituye una condición necesaria, pero frecuentemente insuficiente para producir cambios sostenidos.

Principal limitación

La principal debilidad de la familia liberal y conductual radica en su tendencia a sobreestimar la libertad efectiva de elección de los individuos. Desde esta perspectiva, se asume que las personas pueden modificar sus comportamientos cuando disponen de información suficiente, perciben adecuadamente los riesgos o responden a determinados incentivos. Sin embargo, en la práctica las decisiones relacionadas con la salud no se toman en un vacío social, sino dentro de contextos que imponen restricciones y oportunidades muy diferentes.

Aunque una persona pueda decidir adoptar hábitos más saludables, sus posibilidades reales suelen estar condicionadas por factores que escapan a su control inmediato, como el nivel de ingresos, la disponibilidad de alimentos saludables, las condiciones laborales, la infraestructura urbana, las normas culturales, la regulación estatal o el acceso a los servicios de salud. En consecuencia, conocer cuál es la conducta más beneficiosa para la salud no garantiza necesariamente la capacidad de ponerla en práctica. Una persona puede comprender perfectamente los riesgos asociados a una alimentación inadecuada o al sedentarismo y, aun así, carecer de los recursos económicos, el tiempo disponible o las condiciones ambientales necesarias para modificar su comportamiento.

Además, dos individuos con niveles similares de conocimiento pueden enfrentarse a oportunidades radicalmente distintas dependiendo del entorno social en el que viven. Mientras uno puede contar con espacios seguros para realizar actividad física, acceso cercano a alimentos frescos y una red de servicios de salud adecuada, otro puede encontrarse limitado por condiciones laborales precarias, entornos urbanos poco saludables o barreras económicas persistentes. Estas diferencias muestran que la capacidad de elección está distribuida de manera desigual entre los distintos grupos sociales.

Esta limitación ayuda a explicar por qué muchos problemas de salud pública persisten incluso después de décadas de campañas educativas y programas de información. Los modelos conductuales ofrecen herramientas valiosas para comprender cómo las personas toman decisiones y qué factores influyen en sus comportamientos, pero resultan menos satisfactorios cuando intentan explicar por qué las oportunidades para adoptar conductas saludables se distribuyen de manera tan desigual en la sociedad.

3. La familia marxista

La aparición de los enfoques marxistas en salud pública puede entenderse como una crítica directa tanto al reduccionismo biológico de la tradición positivista como al individualismo característico de los modelos conductuales. Para sus autores, ni los microorganismos ni las decisiones individuales resultaban suficientes para explicar la distribución social de la enfermedad. La pregunta central pasó a ser otra: ¿por qué determinados grupos sociales enferman sistemáticamente más que otros?

Karl Marx y Friedrich Engels observaron que las condiciones materiales de existencia, las relaciones de producción y la distribución del poder económico ejercían una influencia profunda sobre las oportunidades de vida de las personas. Desde esta perspectiva, la enfermedad no aparece simplemente como un fenómeno biológico individual, sino como una manifestación de procesos sociales más amplios que determinan quién se expone a determinados riesgos, quién tiene acceso a recursos protectores y quién puede beneficiarse del progreso económico y tecnológico (20-23).

La importancia histórica de esta tradición es difícil de exagerar. Buena parte de la Medicina Social latinoamericana y de los posteriores desarrollos de la Determinación Social de la Salud nacieron precisamente de la convicción de que las explicaciones centradas exclusivamente en individuos o agentes biológicos ignoraban las estructuras sociales que distribuían desigualdades de manera sistemática.

Principios filosóficos

Autores representativos:

• Karl Marx.

• Friedrich Engels.

• Juan César García.

• Asa Cristina Laurell.

• Jaime Breilh.

• Edmundo Granda.

Comparten como premisa fundamental que la estructura económica condiciona, directa o indirectamente, las oportunidades, riesgos y condiciones de vida de las poblaciones.

Marcos conceptuales asociados

Entre los principales desarrollos derivados de esta tradición destacan:

• Medicina Social.

• Determinación Social de la Salud (DSSa).

Ambos enfoques sostienen que las causas fundamentales de muchos problemas de salud deben buscarse en las relaciones económicas y sociales que organizan la sociedad.

Qué consideran la causa principal

Los marcos inspirados en esta tradición suelen privilegiar variables como:

• Relaciones de producción.

• Clase social.

• Explotación económica.

• Distribución desigual del poder.

• Desigualdad estructural.

La enfermedad deja de interpretarse principalmente como consecuencia de exposiciones individuales y pasa a entenderse como resultado de estructuras históricas y económicas.

Relación con los métodos científicos

Coherentemente con sus presupuestos teóricos, estos enfoques han privilegiado históricamente:

• Estudios históricos.

• Investigación social crítica.

• Análisis estructural.

• Estudios ecológicos.

• Investigación cualitativa orientada al análisis social.

El interés principal se centra menos en los mecanismos biológicos inmediatos y más en los procesos históricos que generan desigualdad.

Instrumentos asociados

Las intervenciones derivadas de esta perspectiva suelen orientarse hacia:

• Reformas estructurales.

• Políticas redistributivas.

• Expansión de derechos sociales.

• Participación política.

• Movilización comunitaria.

La lógica es aparentemente clara: si las causas fundamentales son estructurales, las soluciones también deberían serlo. Pero esta aparente coherencia encierra una dificultad importante: cuanto más amplias y complejas son las causas propuestas, más difícil resulta transformarlas en hipótesis contrastables y en estrategias de intervención claramente definidas.

Caso de uso histórico emblemático

Caso	Contribución	Limitaciones identificadas
Engels y la salud obrera inglesa (1845)	Mostró la relación entre explotación industrial y enfermedad	Dificultad para distinguir entre causas biológicas y condiciones contextuales
Cólera en Perú (1991)	Destacó pobreza, desigualdad e infraestructura deficiente	Explicó insuficientemente el papel de la vigilancia epidemiológica y los mecanismos biológicos específicos
Silicosis en trabajadores mineros latinoamericanos	Relacionó enfermedad y condiciones laborales	Menor atención a variaciones tecnológicas e institucionales

La enorme influencia de la obra de Engels se explica porque fue una de las primeras investigaciones que documentó sistemáticamente cómo las condiciones de vivienda, trabajo y alimentación influían sobre la enfermedad y la mortalidad. Su principal mérito consistió en mostrar que la distribución de la enfermedad no era aleatoria, sino que seguía patrones estrechamente vinculados con la estructura económica (20).

Sin embargo, el mismo énfasis estructural que constituyó su mayor fortaleza terminó convirtiéndose también en una fuente recurrente de problemas analíticos. Con frecuencia, los mecanismos concretos de producción de la enfermedad quedaron subordinados a explicaciones de carácter económico o social.

Principal limitación

La principal debilidad de esta familia conceptual consiste en su tendencia a privilegiar explicaciones estructurales sobre mecanismos específicos.

En términos epistemológicos confundió:

• causas necesarias;

• condiciones facilitadoras;

• factores contextuales;

• correlaciones históricas.

En otras palabras, una explicación puede identificar correctamente condiciones que aumentan la vulnerabilidad sin identificar necesariamente el mecanismo causal inmediato que produce la enfermedad.

El caso del cólera en Perú: una discusión más detallada

Debido a la enorme influencia que la Determinación Social de la Salud conserva en buena parte de América Latina, conviene examinar con más detalle uno de los ejemplos frecuentemente utilizados para ilustrar su capacidad explicativa: la epidemia de cólera que afectó a Perú en 1991.

Este episodio posee además un interés personal para mí. Durante la expansión regional del brote, que alcanzó posteriormente algunas zonas de Colombia entre diciembre de 1991 y marzo de 1992, yo vivía en una comunidad afectada e iba por los barrios y veredas enseñando:

• preparación de sales de rehidratación oral;

• ebullición prolongada del agua destinada al consumo humano;

• lavado sistemático de manos con jabón;

• prevención del estigma asociado a los enfermos;

• La importancia de hervir el agua que se usaba para hacer hielo.

La experiencia práctica resultaba particularmente interesante porque muchas de las medidas más efectivas actuaban directamente sobre mecanismos epidemiológicos concretos y verificables.

El marco de la Determinación Social de la Salud interpretó el brote como consecuencia de:

• pobreza;

• desigualdad;

• exclusión social;

• insuficiente inversión pública;

efectos de determinadas estructuras económicas.

Todos estos elementos contribuyeron sin duda a la vulnerabilidad de la población. Sin embargo, la explicación presenta limitaciones importantes cuando pretende sustituir completamente los mecanismos epidemiológicos por explicaciones estructurales.

La Determinación Social de la Salud tiende a incurrir en un error analítico importante al confundir la pobreza con la ausencia de instituciones eficaces. Esta es, probablemente, una de las críticas más relevantes que pueden formularse a este enfoque, ya que con frecuencia conduce a una hipótesis implícita según la cual más pobreza equivale a más cólera, o incluso, en algunas interpretaciones, más capitalismo equivale a más cólera. Sin embargo, la evidencia histórica muestra una realidad mucho más compleja. Existen países relativamente pobres que han logrado controlar exitosamente enfermedades transmitidas por agua contaminada gracias a sistemas eficaces de saneamiento, vigilancia epidemiológica y gestión pública. Del mismo modo, sociedades con mayores niveles de riqueza han experimentado brotes importantes cuando han fallado sus instituciones sanitarias, sus sistemas de infraestructura o sus mecanismos de respuesta ante emergencias. Esto sugiere que, aunque la pobreza puede aumentar la vulnerabilidad de una población, no constituye por sí sola una explicación suficiente; la calidad de las instituciones y la capacidad de gobernanza también desempeñan un papel determinante en la aparición, control y propagación de las enfermedades.

Lo determinante suele incluir:

• calidad de la infraestructura sanitaria;

• calidad del sistema de agua potable;

• capacidad estatal;

• vigilancia epidemiológica;

• gobernanza;

• capacidad de respuesta institucional.

No solamente el nivel de ingreso.

Un ejemplo ilustrativo

Imaginemos dos países con niveles semejantes de ingreso.

País A

• saneamiento funcional;

• vigilancia epidemiológica eficaz;

• capacidad de respuesta rápida;

• mantenimiento adecuado de la infraestructura.

País B

• corrupción administrativa;

• mantenimiento deficiente;

• baja capacidad institucional;

• vigilancia sanitaria limitada.

Aun con niveles similares de pobreza, el segundo país tendrá mayor probabilidad de experimentar epidemias. La variable crítica no necesariamente es la estructura económica. En muchos casos resulta más relevante la calidad institucional.

Esta observación es importante porque la DSSa heredó, en distintos grados, una tradición marxista según la cual la estructura económica determina en última instancia los demás fenómenos sociales. La economía institucional contemporánea ha cuestionado esta visión al demostrar que las instituciones poseen capacidad causal propia y pueden generar trayectorias sanitarias muy diferentes incluso entre sociedades con niveles semejantes de riqueza (24-27).

Tabla de Resumen de limitaciones en la explicación de la DSSa sobre el cólera

Dimensión	Problema
Ontológica	Confunde condiciones facilitadoras con causas necesarias. El cólera requiere la presencia de Vibrio cholerae; la bacteria constituye una causa necesaria.
Epistemológica	Prioriza conceptos abstractos como exclusión o dependencia sobre mecanismos directamente observables.
Económica	Tiende a explicar el brote mediante pobreza estructural, subestimando la capacidad institucional.
Política	Reduce la importancia de decisiones concretas de gestión sanitaria.
Metodológica	Presenta dificultades para estimar cuantitativamente el efecto causal de estructuras sociales complejas.

Una observación adicional merece destacarse. La explicación estructural suele ignorar que personas sometidas a condiciones socioeconómicas muy similares pueden tomar decisiones distintas y obtener resultado en salud radicalmente diferentes. Dos individuos con igual nivel de educación, ingresos comparables y exposición similar a riesgos ambientales pueden adoptar conductas preventivas diferentes y, por tanto, experimentar niveles distintos de riesgo. Esto no invalida del todo la importancia de la estructura social, pero sí cuestiona la idea de que ésta explique por sí sola todos los resultados observados.

La principal limitación de la tradición marxista consiste en la tendencia a convertir estructuras complejas en explicaciones universales incluso cuando mecanismos biológicos, conductuales e institucionales ofrecen explicaciones más precisas y susceptibles de comprobación empírica.

4. La familia neomarxista y la teoría crítica

Las limitaciones del marxismo clásico no condujeron al abandono de las explicaciones estructurales. Por el contrario, estimularon su reformulación. Durante la segunda mitad del siglo XX diversos autores intentaron responder a una crítica recurrente: si las estructuras económicas influyen sobre la salud, ¿a través de qué mecanismos concretos producen sus efectos biológicos?

La teoría crítica, el neomarxismo y posteriormente la epidemiología social buscaron precisamente construir ese puente entre estructura y biología. En lugar de explicar la enfermedad exclusivamente mediante relaciones de producción o categorías económicas amplias, comenzaron a explorar cómo fenómenos como la discriminación, la exclusión social, la desigualdad o la subordinación terminan incorporándose literalmente al cuerpo humano a lo largo del tiempo (28-31).

En este sentido, la familia neomarxista representa un intento de corregir una de las principales debilidades de la tradición marxista clásica: su escasa explicación de los mecanismos intermedios que conectan estructura social y enfermedad.

Principios filosóficos

Autores representativos:

• Antonio Gramsci.

• Escuela de Frankfurt.

• Nancy Krieger.

• Michael Marmot.

Aunque existen diferencias importantes entre ellos, comparten una preocupación común: comprender cómo las relaciones de poder moldean las condiciones materiales y simbólicas que afectan la salud de las poblaciones (28-32).

La desigualdad deja de ser únicamente un problema económico para convertirse también en un fenómeno político, cultural e institucional.

Marcos conceptuales asociados

Entre los principales desarrollos derivados de esta tradición destacan:

• Teoría Ecosocial.

• Equidad en Salud.

• Epidemiología Crítica.

• Determinantes Sociales de la Salud.

A diferencia de la Determinación Social de la Salud, estos enfoques tienden a dedicar más atención a mecanismos biológicos intermedios y a la medición empírica de desigualdades.

Qué consideran la causa principal

Los enfoques neomarxistas suelen privilegiar:

• Poder.

• Dominación.

• Racismo estructural.

• Exclusión social.

• Inequidad.

• Discriminación sistemática.

Su supuesto central es que la distribución desigual del poder produce distribuciones desiguales de enfermedad.

Relación con los métodos científicos

Una diferencia importante respecto de la tradición marxista clásica es el mayor uso de herramientas epidemiológicas modernas.

Entre los métodos más frecuentes se encuentran:

• Estudios multinivel.

• Epidemiología social.

• Métodos mixtos.

• Análisis de desigualdades.

• Estudios longitudinales.

• Investigación sobre curso de vida.

Esta orientación permitió acercar parcialmente estos enfoques a estándares de medición más rigurosos que los disponibles en generaciones anteriores (28,29).

Instrumentos asociados

Las intervenciones derivadas de estos marcos suelen incluir:

• Políticas de equidad.

• Programas focalizados.

• Acciones afirmativas.

• Perspectivas de derechos humanos.

• Intervenciones dirigidas a poblaciones vulnerables.

La lógica subyacente, de apariencia infalible, es que reducir desigualdades sociales debería traducirse eventualmente en una reducción de desigualdades sanitarias. Sin embargo, esta aparente evidencia plantea inmediatamente nuevas preguntas: ¿qué desigualdades son más relevantes?, ¿a través de qué mecanismos producen sus efectos?, ¿cuál es la contribución de cada factor involucrado? y, sobre todo, ¿qué intervenciones concretas producirán la mayor reducción de enfermedad en la práctica?

Caso de uso histórico emblemático

Caso	Aportes	Limitaciones
Desigualdades raciales en EE.UU.	Mostró efectos biológicos acumulativos del estrés y la discriminación	Conceptos como “racismo estructural” presentan dificultades de medición
Mortalidad materna diferencial	Visibilizó desigualdades persistentes pese a mejoras generales del sistema de salud	Menor capacidad para identificar cuáles intervenciones producirán los mayores efectos

La obra de Nancy Krieger representa uno de los intentos más sofisticados de conectar estructura y biología. Su concepto de embodiment sostiene que las personas incorporan biológicamente las condiciones sociales en las que viven. La desigualdad deja huellas fisiológicas acumulativas que pueden manifestarse posteriormente como enfermedad, discapacidad o muerte prematura (28,29). No obstante, esta formulación también plantea interrogantes importantes. Aunque resulta plausible que las experiencias sociales produzcan efectos biológicos a lo largo del tiempo, sigue siendo difícil determinar con precisión qué mecanismos específicos intervienen, cuál es la contribución relativa de cada factor y cómo distinguir empíricamente los efectos atribuibles a la desigualdad de aquellos derivados de conductas individuales, predisposiciones biológicas o contextos institucionales.

De forma paralela, los trabajos de Michael Marmot mostraron que incluso dentro de poblaciones con acceso relativamente similar a servicios de salud persisten gradientes sociales de salud que no pueden explicarse únicamente por ingresos o conductas individuales (32).

Estas contribuciones constituyen avances significativos respecto de explicaciones exclusivamente económicas. Sin embargo, también plantean nuevos problemas.

Una fortaleza indiscutible: su capacidad de diagnosticar desigualdades

Pocas corrientes han contribuido tanto a visibilizar desigualdades sanitarias persistentes.

Gracias a ellas sabemos que:

• la esperanza de vida puede variar significativamente según posición social;

• las poblaciones discriminadas suelen experimentar peores resultados en salud;

• el estrés crónico tiene consecuencias fisiológicas observables;

• las desigualdades acumuladas durante el curso de vida afectan la salud en la edad adulta.

En este aspecto, su capacidad descriptiva y diagnóstica es considerablemente superior a la de muchas tradiciones anteriores.

El problema de la operacionalización

A medida que los conceptos utilizados por la teoría neomarxista y la epidemiología social se vuelven más sofisticados, también se incrementan las dificultades para medirlos rigurosamente. Mientras variables como la presión arterial, la mortalidad, la incidencia de una enfermedad o la concentración de glucosa pueden cuantificarse con relativa precisión mediante procedimientos estandarizados, conceptos como dominación, hegemonía, exclusión estructural o racismo estructural plantean desafíos metodológicos mucho mayores. Esto no implica negar su existencia ni su relevancia para comprender las desigualdades en salud; más bien significa reconocer que la distancia entre el concepto teórico y su medición empírica suele ser considerablemente más amplia. Así, un investigador puede estimar con relativa facilidad la mortalidad infantil o la prevalencia de una enfermedad en una población determinada, pero encuentra mayores dificultades al momento de construir indicadores válidos, confiables y comparables para medir fenómenos complejos como la hegemonía o la dominación en distintos contextos históricos, culturales e institucionales. Por esta razón, una parte importante del debate contemporáneo gira en torno a cómo operacionalizar estos conceptos sin perder su riqueza explicativa y, al mismo tiempo, mantener los estándares de rigor exigidos por la investigación científica.

El problema de la causalidad

Otra dificultad importante aparece cuando estos enfoques intentan establecer relaciones causales precisas entre las desigualdades sociales y los resultados en salud. Con frecuencia, la evidencia muestra asociaciones robustas entre distintos tipos de desigualdad y la aparición de enfermedad; sin embargo, demostrar con exactitud qué mecanismo produce el efecto observado, cuánto contribuye cada variable involucrada y cuál es el peso relativo de cada influencia dentro del proceso causal resulta considerablemente más complejo. En ocasiones, la explicación corre el riesgo de convertirse en un razonamiento circular: se afirma que existe enfermedad porque existe desigualdad y, al mismo tiempo, se utiliza la presencia de enfermedad como evidencia de la desigualdad. Este problema se hace más evidente a medida que aumentan el nivel de abstracción y la amplitud de las categorías utilizadas. Cuanto más abstractos son conceptos como exclusión, dominación o poder estructural, más difícil resulta operacionalizarlos y someterlos a pruebas empíricas rigurosas que permitan distinguir con claridad entre asociaciones observadas y mecanismos causales efectivamente demostrados.

El problema predictivo

Desde una perspectiva de salud pública aplicada, el problema predictivo es probablemente la limitación más importante.

La teoría ecosocial y otros enfoques relacionados suelen explicar razonablemente bien por qué existen desigualdades sanitarias. Sin embargo, con frecuencia ofrecen menos respuestas cuando se plantea una pregunta operativa:

¿Qué intervención específica producirá la mayor reducción de esa desigualdad?

Por ejemplo, si una ciudad presenta diferencias importantes en esperanza de vida entre grupos sociales, múltiples intervenciones podrían ser plausibles:

• mejorar ingresos;

• ampliar cobertura sanitaria;

• intervenir vivienda;

• fortalecer educación;

• invertir en infraestructura;

• modificar normas institucionales.

El marco permite diagnosticar el problema, pero muchas veces resulta menos preciso para priorizar soluciones y estimar sus efectos futuros.

Tabla de Principales limitaciones de la familia neomarxista

Tipo de limitación	Descripción
Ontológica	Tiende a tratar conceptos estructurales complejos como si fueran entidades directamente observables.
Epistemológica	Algunos conceptos presentan dificultades importantes para la falsación rigurosa.
Metodológica	Problemas de medición y operacionalización.
Causal	Dificultades para estimar con precisión la contribución relativa de múltiples mecanismos.
Predictiva	Capacidad limitada para cuantificar efectos futuros de políticas concretas.
Política pública	Tiene capacidad diagnóstica, pero menor capacidad para seleccionar intervenciones específicas.

La pregunta que permanece abierta es sencilla pero fundamental es ¿Cuál política concreta reducirá una determinada desigualdad en salud y en qué magnitud?

La familia neomarxista ha contribuido enormemente a formular el problema, aun con sus bemoles. Su principal dificultad radica en transformar ese diagnóstico en predicciones precisas y operacionalizables.

Por esta razón, aunque representa un avance importante respecto del marxismo clásico al incorporar mecanismos biológicos y evidencia empírica, sigue compartiendo con él una cierta tendencia a privilegiar categorías explicativas de gran escala cuya evaluación causal resulta extraordinariamente compleja.

5. La familia comunitaria y participativa

Si la tradición marxista y sus desarrollos posteriores intentaron explicar cómo las estructuras sociales influyen sobre la salud, la familia comunitaria y participativa desplazó nuevamente el foco de atención. Su pregunta fundamental ya no era únicamente quién controla los recursos o cómo se distribuye el poder, sino también quién produce conocimiento y quién tiene derecho a definir los problemas relevantes de una comunidad.

Esta corriente surgió en parte como reacción frente a las tendencias tecnocráticas presentes tanto en algunos enfoques biomédicos como en ciertos análisis estructuralistas. Sus defensores argumentaron que muchas intervenciones fracasan no porque carezcan de fundamento científico, sino porque son diseñadas sin comprender adecuadamente las realidades locales ni incorporar a las comunidades afectadas en los procesos de decisión (33-35).

Desde esta perspectiva, las personas dejan de ser únicamente sujetos de estudio para convertirse en participantes activos en la producción de conocimiento y en la construcción de soluciones.

Principios filosóficos

Autores representativos:

• Paulo Freire.

• Orlando Fals Borda.

• Amitai Etzioni.

A pesar de sus diferencias, comparten la idea de que el conocimiento no es patrimonio exclusivo de expertos, académicos o instituciones estatales. Las comunidades también producen saberes relevantes para comprender y enfrentar sus problemas.

Marcos conceptuales asociados

Entre los principales desarrollos de esta tradición se encuentran:

• Investigación Acción Participativa (IAP).

• Salud Comunitaria.

• Investigación Participativa Basada en la Comunidad (IPBC) (Community-Based Participatory Research).

• Educación Popular en Salud.

Todos ellos parten de la premisa de que la participación constituye un componente fundamental tanto del conocimiento como de la intervención.

Qué consideran la causa principal

Los enfoques participativos tienden a poner el énfasis en:

• Exclusión social.

• Debilidad organizativa.

• Falta de participación.

• Ausencia de empoderamiento comunitario.

• Ruptura de redes sociales.

La enfermedad no se interpreta únicamente como un problema biológico o económico, sino también como una consecuencia de la escasa capacidad de las comunidades para influir sobre las decisiones que afectan su bienestar.

Relación con los métodos científicos

En coherencia con sus presupuestos filosóficos, estos enfoques suelen privilegiar métodos que permiten incorporar directamente la experiencia de los actores sociales:

• Investigación cualitativa.

• Etnografía.

• Grupos focales.

• Investigación participativa.

• Investigación-acción.

El objetivo no consiste solamente en producir conocimiento, sino en hacerlo junto con la comunidad.

Instrumentos asociados

Las intervenciones derivadas de esta tradición incluyen:

• Mesas comunitarias.

• Participación ciudadana.

• Educación popular.

• Formación de líderes comunitarios.

• Fortalecimiento organizacional.

• Redes de apoyo social.

A diferencia de otros enfoques, aquí el propio proceso de participación suele considerarse parte de la intervención.

Caso histórico emblemático 

Caso	Aportes	Limitaciones
Programas comunitarios de VIH en Uganda	Mejoraron adherencia terapéutica y reducción del estigma	Difícil atribuir causalidad a la participación comunitaria
Programas de salud rural latinoamericanos	Incrementaron apropiación local y sostenibilidad social	Resultados difíciles de reproducir en otros contextos

Los programas de respuesta al VIH/SIDA desarrollados en diversos países africanos constituyen probablemente uno de los ejemplos más conocidos del potencial de estos enfoques. En Uganda, Tanzania, Zambia, Kenia y Sudáfrica, numerosos programas incorporaron líderes comunitarios, organizaciones religiosas, grupos de mujeres y asociaciones de pacientes en las estrategias de prevención y tratamiento (36,37).

Los resultados fueron frecuentemente positivos en aspectos como:

• reducción del estigma;

• adherencia al tratamiento;

• aceptación de pruebas diagnósticas;

• construcción de confianza;

• adaptación cultural de mensajes de salud.

Estos logros explican por qué la participación comunitaria continúa siendo considerada un componente de muchas estrategias contemporáneas de salud pública. No obstante, este enfoque enfrenta problemas importantes, entre ellos la representación desigual de intereses dentro de las comunidades, la influencia de relaciones de poder locales, la posible tensión entre conocimiento comunitario y evidencia científica, la dificultad para escalar experiencias exitosas a otros contextos y la limitada capacidad de algunos procesos participativos para traducirse en mejoras medibles de la salud poblacional.

Una observación personal: descripción de problemas

Como la Investigación Acción Participativa (IAP) goza de gran popularidad entre estudiantes y jóvenes profesionales, en parte porque trabajar directamente con comunidades suele resultar atractivo y socialmente significativo, considero útil examinar con cierto detalle sus fortalezas y limitaciones.

Mi interés no es únicamente teórico. Hace algunos años participé en la evaluación de programas-en terreno- basados en enfoques participativos, experiencia que me permitió observar tanto sus virtudes como sus problemas metodológicos. Precisamente por ello considero importante distinguir entre valorar la participación comunitaria y asumir que la participación puede sustituir a la epidemiología, a la inferencia causal o a la evaluación rigurosa.

La crítica que sigue no debe interpretarse como un ataque a la participación comunitaria. En muchos contextos ésta resultó indispensable para que intervenciones biomédicas efectivas pudieran ser aceptadas, comprendidas e implementadas por la población.

Lo que cuestiono es una afirmación más fuerte: la idea de que la participación constituye por sí misma evidencia suficiente de efectividad.

La IAP tiene una serie de problemas ontológicos, epistemológicos, de causalidad, de medición, de reproducibilidad, de sesgo de selección, sesgo ideológico y predictibilidad.

Problema ontológico: la experiencia no siempre identifica la causalidad

La Investigación Acción Participativa parte de un supuesto razonable: las comunidades poseen conocimiento relevante acerca de los problemas que enfrentan.

Sin embargo, existe una diferencia importante entre conocimiento experiencial y explicación causal.

Por ejemplo, una comunidad puede identificar correctamente problemas como:

• discriminación;

• pobreza;

• exclusión;

• estigmatización.

Todos estos problemas son reales y relevantes. No obstante, los mecanismos epidemiológicos que impulsan la transmisión de una enfermedad pueden ser diferentes.

En el caso del VIH, por ejemplo, los principales impulsores epidemiológicos pueden incluir:

• baja cobertura diagnóstica;

• retraso en el tratamiento;

• interrupción de la terapia antirretroviral;

• determinadas redes de transmisión.

La experiencia vivida aporta información valiosa, pero no necesariamente identifica los mecanismos causales dominantes.

Problema epistemológico: conocimiento y transformación social no son lo mismo

La IAP persigue simultáneamente tres objetivos: Conocer + Participar + Transformar. Pero el problema es que estos objetivos no siempre avanzan en la misma dirección.

Un programa puede fortalecer organizaciones comunitarias, aumentar cohesión social e incrementar participación ciudadana, y aun así producir cambios limitados en indicadores epidemiológicos. En algunos casos se corre el riesgo de confundir éxito social con éxito de resultados en salud. Desde una perspectiva científica ambas dimensiones son importantes, pero no son equivalentes.

Problema de causalidad

El problema de causalidad probablemente sea esta la crítica más fuerte. Imaginemos una comunidad donde la incidencia de VIH disminuye durante cinco años. La pregunta científica inmediata es: ¿Qué produjo realmente esa reducción? Las posibles explicaciones son múltiples: participación comunitaria, expansión de terapia antirretroviral, distribución de preservativos, campañas nacionales, cambios culturales o modificaciones demográficas. El problema es que la IAP rara vez fue diseñada para aislar estos efectos y estimar su contribución individual.

Comparación entre IAP y epidemiología causal

Pregunta	IAP	Epidemiología causal
¿Qué piensan las comunidades?	Muy fuerte	Limitada
¿Qué barreras existen?	Muy fuerte	Moderada
¿Qué intervención causó la reducción del VIH?	Débil	Fuerte
¿Cuál fue el tamaño del efecto?	Débil	Fuerte

La consecuencia no es que la IAP sea inútil, sino que responde preguntas diferentes de aquellas que normalmente intenta responder la inferencia causal.

Problema de medición

Otra dificultad importante se relaciona con la evaluación de resultados, dado que muchos de los logros que la IAP considera centrales son difíciles de cuantificar:

• empoderamiento;

• apropiación comunitaria;

• confianza;

• conciencia colectiva;

• fortalecimiento organizacional.

Todos son conceptos llamativos. Sin embargo, medirlos resulta considerablemente más complejo que medir:

• incidencia;

• prevalencia;

• mortalidad;

• carga viral.

Como consecuencia, distintos investigadores pueden evaluar la misma experiencia y llegar a conclusiones diferentes respecto de su éxito. En un cuasi-experimento que me tocó vivir, dos investigadores del mismo centro, con igual formación y experiencia- ambas se graduaron en la misma universidad en el mismo año y con calificaciones casi idénticas- con un conjunto de datos obtuvieron mediciones contradictorias en confianza y empoderamiento. Fue un cuasi-experimento porque por un error de etiquetado hizo que ambas usaran el mismo conjunto de datos , corriendo el mismo protocolo, pensando que no había sido analizado antes. Este episodio mostró hasta qué punto la medición de algunos constructos sociales puede depender de decisiones analíticas e interpretativas difíciles de estandarizar.

Problema de reproducibilidad

La participación comunitaria es extraordinariamente dependiente del contexto y lo que funciona en Kampala puede no funcionar en Johannesburgo, así como lo que tiene éxito en una comunidad rural puede fracasar completamente en una gran ciudad.

Esto ocurre porque los resultados dependen de variables difíciles de replicar tales como liderazgo local, historia comunitaria, estructura de redes sociales, cultura o condiciones políticas. Como resultado, desde la perspectiva de la ciencia aplicada, esta dependencia contextual limita la capacidad de generalización.

Problema de sesgo de selección

Existe además un problema metodológico frecuentemente ignorado y esto es que las comunidades que participan activamente suelen ser distintas de aquellas que no participan, y a menudo presentan: mayor cohesión social, líderes más comprometidos, mejor organización previay redes comunitarias más fuertes. Por todo esto surge una pregunta difícil: ¿El programa tuvo éxito gracias a la participación o porque la comunidad ya poseía condiciones favorables antes de iniciarlo? Y en numerosas ocasiones resulta complicado responderla con precisión.

Problema de sesgo ideológico

Esta crítica conecta directamente con la genealogía filosófica desarrollada en mi ensayo.

Buena parte de la Investigación Acción Participativa deriva intelectualmente de:

• Paulo Freire;

• Orlando Fals Borda;

• pedagogía crítica;

• sociología crítica latinoamericana.

Por ello existe frecuentemente una orientación normativa hacia:

emancipación;

participación;

transformación social.

El riesgo consiste en asumir implícitamente que más participación es igual a mejor resultado en salud, y la realidad es más compleja y algunas intervenciones altamente participativas generan impactos epidemiológicos modestos. Mientras que, al mismo tiempo, ciertas intervenciones relativamente verticales, como campañas masivas de vacunación o programas de tratamiento directamente observado, han producido efectos en la salud extraordinariamente importantes.

Problema predictivo

Finalmente, la IAP presenta limitaciones importantes para responder preguntas orientadas al futuro.

Por ejemplo:

¿Qué ocurrirá dentro de diez años?

¿Cuál intervención producirá mayor impacto?

¿Qué combinación de políticas resulta óptima?

En este terreno suelen ofrecer mejor desempeño:

los modelos epidemiológicos;

la inferencia causal;

la modelización matemática;

los sistemas complejos;

los modelos basados en agentes.

La IAP es particularmente fuerte para comprender situaciones locales, pero considerablemente más débil para construir predicciones robustas.

Lo que la IAP sí hizo bien

Una crítica equilibrada a la IAP debe reconocer también sus aportes.

Fortalezas reales observadas en VIH/SIDA

Aporte	Valor
Reducción del estigma	Muy alto
Adherencia terapéutica	Muy alto
Identificación de barreras locales	Muy alto
Confianza comunitaria	Muy alto
Inclusión de grupos vulnerables	Muy alto
Adaptación cultural de mensajes	Muy alto

En numerosos contextos la participación comunitaria no sustituyó a los programas biomédicos. Los hizo posibles. Así, por ejemplo, la aceptación social de pruebas diagnósticas, tratamientos y actividades de prevención dependió en gran medida de la confianza construida por organizaciones comunitarias. La IAP constituye una herramienta útil para comprender contextos locales, construir legitimidad y facilitar la implementación de programas. Sin embargo, presenta limitaciones importantes cuando pretende explicar por sí sola la dinámica epidemiológica de una enfermedad o establecer causalidad, o generar programas reproducibles. Los pilotos que se basan en IAP no suelen tener éxito al ser dependientes del contexto.

Tabla de Principales limitaciones de la IAP

Tipo de limitación	Descripción
Ontológica	Tiende a privilegiar experiencias sociales sobre mecanismos biológicos.
Epistemológica	Mezcla producción de conocimiento y transformación social.
Metodológica	Dificultad para establecer causalidad.
Reproducibilidad	Alta dependencia del contexto local.
Predictiva	Escasa capacidad de anticipar escenarios futuros.
Ética	Tensiones sobre poder, representación y responsabilidades
Evaluativa	Dificultades para estimar magnitud de efectos y atribución causal.

La importancia histórica de esta familia comunitaria radica en haber recordado a la salud pública que los programas no se implementan sobre poblaciones abstractas sino sobre comunidades reales. Sin embargo, sus limitaciones metodológicas también muestran que la participación, aunque necesaria en muchos contextos, no constituye por sí sola un sustituto de la evidencia científica.

Precisamente las dificultades para explicar por qué países con recursos similares logran resultados tan distintos hacenque recurramos a la familia del institucionalismo, que trasladará la atención desde la comunidad hacia las reglas, incentivos y formas de gobernanza que organizan la vida social.

6. La familia institucionalista

Si la tradición comunitaria desplazó la atención desde las estructuras hacia la participación social, el institucionalismo introdujo una pregunta diferente que terminaría adquiriendo enorme importancia en la salud pública contemporánea:

¿Por qué sociedades con niveles similares de riqueza, recursos o capital humano obtienen resultados de salud radicalmente distintos?

Esta pregunta surgió de una observación empírica difícil de ignorar. Ni las explicaciones centradas exclusivamente en la estructura económica ni aquellas basadas únicamente en la participación comunitaria parecían suficientes para explicar diferencias persistentes entre países, regiones o sistemas de salud. En numerosos casos, comunidades con recursos semejantes producían resultados completamente diferentes en términos de mortalidad, esperanza de vida, vacunación o control de epidemias.

La familia institucionalista sostiene que parte de la respuesta se encuentra en las reglas que organizan la vida colectiva. No basta con analizar cuántos recursos posee una sociedad; también es necesario comprender cómo se toman las decisiones, cómo funcionan las organizaciones, qué incentivos enfrentan los actores y cuál es la capacidad real del Estado para implementar políticas públicas (38-41).

En este sentido, el institucionalismo representa un desplazamiento de la pregunta clásica marxista. Mientras el marxismo pregunta quién posee los recursos, el institucionalismo pregunta cómo se administran.

Principios filosóficos

Autores representativos: Max Weber, Douglass North, Elinor Ostrom, Oliver Williamson, Daron Acemoglu, James Robinson, Ilona Kickbusch y otros autores vinculados a la gobernanza en salud, Health in All Policies y la ciencia de la implementación.

Aunque estos autores proceden de disciplinas diferentes, comparten la idea de que las instituciones poseen capacidad causal propia. Las reglas, los incentivos, la calidad de la gobernanza y la capacidad organizacional influyen decisivamente sobre los resultados sociales y sanitarios. Los desarrollos más recientes han ampliado este enfoque hacia la gobernanza multinivel, la coordinación intersectorial y la Ciencia de la Implementación, cuyo interés central es comprender cómo las intervenciones basadas en evidencia pueden aplicarse de manera efectiva en contextos reales.

Desde la perspectiva institucionalista, las instituciones abarcan un amplio conjunto de reglas formales, leyes, sistemas burocráticos, mecanismos de coordinación, incentivos y organizaciones tanto públicas como privadas. Estos elementos estructuran la forma en que los individuos y las organizaciones interactúan, toman decisiones y distribuyen recursos dentro de una sociedad. Por ello, las instituciones no son concebidas como simples reflejos de las condiciones económicas o sociales, sino como actores con capacidad causal propia, capaces de moldear comportamientos, generar incentivos específicos y producir resultados diferenciados en ámbitos tan diversos como el desarrollo económico, la gobernanza y la salud pública.

Marcos conceptuales asociados

Entre los desarrollos más influyentes de esta tradición se encuentran:

• Gobernanza en Salud.

• Salud en todas las políticas (Health in All Policies) (HiAP).

• Economía Institucional.

• Análisis de Políticas Públicas (Public Policy Analysis).

• Marcos de Fortalecimiento de Capacidades (Capacity Building Frameworks).

• Ciencia de la Implementación (Implementation Science).

Estos enfoques comparten un interés por comprender cómo las decisiones colectivas y los arreglos institucionales producen efectos sobre la salud.

Un desarrollo reciente particularmente relevante es la Ciencia de la Implementación (Implementation Science). Este campo estudia cómo trasladar intervenciones basadas en evidencia desde los entornos experimentales hacia las condiciones reales de los sistemas de salud. Su interés principal no radica en descubrir nuevas causas de enfermedad, sino en comprender los factores organizacionales, institucionales y contextuales que facilitan o dificultan la adopción, sostenibilidad y escalamiento de intervenciones efectivas. Por ello, se ubica principalmente dentro de la tradición institucionalista, aunque incorpora elementos de los enfoques ecológicos y de los sistemas complejos.

El giro pragmatista dentro del institucionalismo

Un desarrollo particularmente importante dentro de esta tradición fue la incorporación gradual del pragmatismo norteamericano a la salud pública aplicada. Mientras las corrientes anteriores intentaban explicar por qué ocurren los problemas de salud, los enfoques pragmatistas comenzaron a formular una pregunta diferente: ¿qué intervenciones funcionan realmente y cómo pueden implementarse de manera efectiva en condiciones reales?

Inspirados por autores como Charles Peirce, William James y John Dewey, estos enfoques sostienen que el valor de una teoría no depende únicamente de su coherencia lógica o de su capacidad explicativa, sino también de su utilidad práctica para resolver problemas concretos.

Desde esta perspectiva surgieron desarrollos como PRECEDE-PROCEED, RE-AIM, la Ciencia de la Implementación, los marcos de transferencia del conocimiento y numerosos enfoques de mejora continua de la calidad. Todos comparten una preocupación común: reducir la distancia entre la evidencia científica y la práctica cotidiana.

En consecuencia, el pragmatismo desplazó parcialmente la atención desde la explicación causal de la enfermedad hacia la efectividad operacional de las intervenciones. La pregunta central dejó de ser solamente “¿qué causa el problema?” y pasó a incluir también “¿qué podemos hacer para resolverlo y bajo qué condiciones funcionará mejor?”.

Qué consideran la causa principal

Los institucionalistas suelen concentrarse en variables como:

• calidad institucional;

• gobernanza;

• incentivos;

• reglas de funcionamiento;

• capacidad estatal;

• coordinación intersectorial.

La atención se desplaza desde las características individuales hacia los sistemas organizativos que moldean las decisiones colectivas.

Relación con los métodos científicos

Esta tradición ha favorecido particularmente:

• evaluación de políticas públicas;

• diseños cuasiexperimentales;

• estudios comparados;

• economía de la salud;

• análisis institucional;

• estudios de implementación.

A diferencia de enfoques más ideológicos, el institucionalismo suele mostrar un interés considerable por medir resultados operativos y comparar desempeños entre distintas organizaciones.

Instrumentos asociados

Las intervenciones típicas incluyen:

• reforma institucional;

• regulación sanitaria;

• fortalecimiento de capacidades estatales;

• coordinación intersectorial;

• mecanismos de rendición de cuentas;

• gobernanza multinivel.

En esta tradición, mejorar una política pública frecuentemente significa mejorar las instituciones encargadas de ejecutarla.

Caso de uso histórico emblemático

Caso	Aportes	Limitaciones
Corea del Sur vs Corea del Norte	Mostró la importancia de las instituciones para explicar diferencias en bienestar y salud	Tiende a subestimar factores históricos, culturales y geopolíticos
Reforma sanitaria finlandesa (HiAP)	Demostró el impacto sanitario de políticas desarrolladas fuera del sector salud	Difícil reproducción en países con menor capacidad institucional

La comparación entre Corea del Sur y Corea del Norte constituye uno de los ejemplos más citados por los institucionalistas. Ambos países comparten importantes elementos históricos, culturales y geográficos. Sin embargo, tras décadas de desarrollo bajo sistemas institucionales diferentes, presentan resultados económicos, de salud y sociales profundamente distintos.

Desde la perspectiva institucionalista, este fenómeno difícilmente puede explicarse exclusivamente mediante cultura, geografía o comportamiento individual. La calidad de las instituciones y los incentivos que generan desempeñan un papel central en la explicación de estas diferencias (41).

De manera similar, la experiencia finlandesa de Salud en todas las políticas mostró que muchas decisiones con impacto en la salud se toman fuera de los ministerios de salud. Políticas de educación, transporte, vivienda, seguridad vial o urbanismo pueden producir cambios de salud tan importantes como numerosas intervenciones clínicas (42).

Una crítica implícita a la Determinación Social de la Salud

La tradición institucionalista resulta particularmente relevante porque aporta elementos que ayudan a interpretar uno de los problemas discutidos en la sección anterior sobre el cólera.

En muchos análisis inspirados por la Determinación Social de la Salud aparece la idea de que la pobreza constituye la explicación principal de determinados problemas de salud. Sin embargo, la evidencia comparada muestra que sociedades con niveles de ingreso relativamente parecidos pueden producir resultados de salud muy distintos.

La diferencia suele encontrarse en variables como:

• capacidad de recaudo;

• calidad del sistema de agua;

• mantenimiento de infraestructura;

• eficiencia administrativa;

• vigilancia epidemiológica;

• capacidad de respuesta ante emergencias.

Desde esta perspectiva, la pobreza importa, pero las instituciones también importan. Ignorar esta autonomía relativa de las instituciones puede conducir a explicaciones excesivamente simplificadas.

Una de sus grandes fortalezas: explicar diferencias entre sistemas similares

El institucionalismo es particularmente fuerte cuando intenta responder preguntas como:

¿Por qué dos países con recursos semejantes producen resultados distintos?

¿Por qué una política funciona en una región y fracasa en otra?

¿Por qué algunas reformas legales de salud logran implementarse y otras no?

Estas preguntas suelen ser difíciles de responder desde enfoques exclusivamente biológicos, conductuales o estructurales.

La atención a la gobernanza permite comprender mejor procesos administrativos que frecuentemente permanecen invisibles en otros marcos conceptuales.

El problema de la cultura

Sin embargo, las fortalezas del institucionalismo también generan nuevas limitaciones. Una de las más importantes es su tendencia a considerar las instituciones como si funcionaran de manera relativamente independiente de los contextos culturales en los que están insertas. En la práctica, las instituciones no operan de manera autónoma, sino a través de personas cuyas decisiones y comportamientos están influidos por factores como la confianza social, las normas culturales, los valores colectivos, la legitimidad de las autoridades y las identidades locales. Estos elementos pueden fortalecer o debilitar significativamente la capacidad de una organización para alcanzar sus objetivos. Por esta razón, dos países pueden adoptar formalmente estructuras administrativas, leyes o modelos de gobernanza prácticamente idénticos y, aun así, obtener resultados muy diferentes. Las diferencias culturales, los niveles de confianza interpersonal y la legitimidad percibida de las instituciones pueden modificar profundamente la forma en que las reglas son interpretadas, aplicadas y aceptadas por la población, influyendo de manera decisiva sobre la eficacia de las políticas públicas y los resultados en salud.

El problema comunitario

Otra crítica frecuente es que el institucionalismo puede sobrevalorar las soluciones administrativas y subestimar el papel de las comunidades.

Una política perfectamente diseñada puede fracasar si:

la población no la comprende;

existen barreras culturales;

hay resistencia social;

falta legitimidad local.

La experiencia acumulada por los enfoques participativos mostró precisamente que la implementación depende tanto de la calidad institucional como de la relación entre instituciones y comunidades.

El problema del determinismo institucional

Algunos desarrollos institucionalistas corren el riesgo de sustituir un determinismo por otro. En lugar de sostener que los resultados en salud están definidos principalmente por la estructura económica, terminan atribuyendo a las instituciones un papel explicativo casi exclusivo. Sin embargo, la evidencia histórica y empírica muestra que la salud de las poblaciones rara vez depende de un único factor. Los resultados en salud suelen emerger de la interacción entre procesos biológicos, comportamientos individuales, condiciones económicas, contextos culturales e instituciones. Por esta razón, reducir la explicación únicamente a la calidad institucional implica reproducir el mismo problema que otras tradiciones intentaron superar: reemplazar una forma de reduccionismo por otra. Una comprensión más sólida de los fenómenos de salud pública exige reconocer que las instituciones son importantes, pero actúan siempre en interacción con múltiples dimensiones de la realidad social y biológica.

Tabla de Principales limitaciones de la familia institucionalista

Tipo de limitación	Descripción
Cultural	Puede subestimar valores, normas y prácticas sociales.
Comunitaria	Tiende a privilegiar organizaciones formales sobre dinámicas comunitarias.
Histórica	Algunas trayectorias institucionales dependen de procesos históricos difíciles de replicar.
Política	Reformar instituciones suele requerir cambios políticos complejos.
Explicativa	Riesgo de sustituir el determinismo económico por determinismo institucional.
Operativa	Muchas reformas institucionales requieren largos períodos para mostrar resultados.

Balance crítico

La principal contribución del institucionalismo consiste en haber demostrado que los recursos por sí solos no garantizan buenos resultados en salud. La calidad de las organizaciones, los incentivos, la capacidad administrativa y la gobernanza influyen profundamente sobre la efectividad de las políticas públicas.

Sin embargo, su capacidad explicativa disminuye cuando intenta comprender aspectos relacionados con cultura, comportamiento comunitario o construcción de significados sociales.

En cierto sentido, la familia institucionalista recordó a la salud pública que entre la estructura económica y los resultados de salud existe una capa intermedia formada por organizaciones, reglas e incentivos. No obstante, el propio desarrollo de esta tradición evidenció que las instituciones tampoco operan en el vacío.

7. La familia ecológica

A medida que la salud pública incorporaba explicaciones biológicas, conductuales, estructurales, comunitarias e institucionales, empezó a surgir una dificultad evidente: cada una de estas tradiciones parecía capturar una parte importante de la realidad, pero ninguna conseguía explicarla completamente por sí sola.

La familia ecológica surgió precisamente como un intento de superar esta fragmentación. En lugar de preguntarse si la enfermedad depende principalmente de microorganismos, comportamientos, estructuras económicas, comunidades o instituciones, estos enfoques proponen una pregunta diferente: ¿Qué ocurre cuando todos estos factores interactúan simultáneamente?

Su principal contribución consiste en abandonar las explicaciones monocausales para adoptar una visión multinivel de la salud. Según esta perspectiva, los resultados de salud emergen de la interacción permanente entre individuos, familias, comunidades, organizaciones, gobiernos y ecosistemas (43-47).

En cierto sentido, la familia ecológica representa uno de los primeros intentos sistemáticos de construir una teoría realmente integradora de la salud pública.

Principios filosóficos

Sus raíces intelectuales provienen principalmente de:

• Ecología humana.

• Ecología social.

• Teoría de sistemas abiertos.

• Ciencias ambientales.

A diferencia de las familias antes explicadas, no busca identificar una única causa dominante. Parte de la idea de que distintos niveles de organización ejercen influencias simultáneas sobre la salud.

Marcos conceptuales asociados

Los desarrollos más influyentes de esta tradición son:

• Modelo Socioecológico.

• Una Sola Salud (One Health).

• Salud Planetaria (Planetary Health).

• Ecología Social de la Salud.

Aunque presentan diferencias importantes, comparten una característica fundamental: consideran que la causalidad sanitaria opera en múltiples niveles interdependientes.

Qué consideran la causa principal

Desde esta perspectiva no existe una causa única.

La salud y la enfermedad resultan de la interacción entre:

• individuo;

• familia;

• comunidad;

• instituciones;

• economía;

• ambiente físico;

• ecosistemas.

La pregunta relevante deja de ser cuál de estos niveles es más importante y pasa a ser cómo interactúan entre sí.

Relación con los métodos científicos

Para estudiar fenómenos tan complejos, los enfoques ecológicos suelen recurrir a:

• Estudios multinivel.

• Epidemiología poblacional.

• Sistemas integrados de vigilancia.

• Evaluaciones de programas complejos.

• Métodos mixtos.

Estos métodos buscan capturar relaciones que serían invisibles si la investigación se limitara a individuos aislados.

Instrumentos asociados

Entre las herramientas más utilizadas se encuentran:

• PRECEDE-PROCEED.

• Programas intersectoriales.

• Intervenciones multinivel.

• Políticas de entornos saludables.

• Estrategias One Health.

• Programas de promoción de la salud.

La lógica de intervención también cambia. Ya no basta con modificar conductas individuales ni con reformar instituciones. Es necesario actuar simultáneamente sobre varios niveles.

Caso de uso histórico emblemático

Caso	Aportes	Limitaciones
Control del tabaquismo (1980-2010)	Integró individuo, familia, regulación, cultura y mercado	Identificó múltiples causas pero pocas prioridades
COVID-19	Mostró la interacción entre ambiente, sociedad, política y enfermedad	Dificultad para estimar el peso relativo de cada factor
Influenza aviar H5N1	Consolidó la perspectiva One Health	Dependencia de coordinación entre múltiples sectores

Estos ejemplos muestran por qué la familia ecológica se volvió tan influyente.

Tomemos el caso del tabaquismo. Ninguna de las tradiciones anteriores podía explicarlo completamente.

• El positivismo identificó los efectos biológicos del tabaco.

• Los conductualistas estudiaron las decisiones individuales.

• Los marxistas analizaron desigualdades sociales.

• Los institucionalistas explicaron el papel de la regulación.

Sin embargo, el descenso sostenido en el consumo observado en numerosos países probablemente fue resultado de la interacción de todos estos factores:

• campañas educativas;

• regulación de publicidad;

• impuestos;

• cambios culturales;

• restricciones de espacios para fumar;

• mayor conocimiento científico.

El Modelo Socioecológico permitió integrar estas dimensiones dentro de una explicación más amplia (44,45).

El aporte de One Health

Uno de los desarrollos más interesantes de la familia ecológica es el enfoque One Health.

Durante gran parte del siglo XX, la salud pública se concentró principalmente en enfermedades humanas. Sin embargo, la emergencia de enfermedades zoonóticas recordó que los seres humanos forman parte de sistemas biológicos más amplios.

Numerosas amenazas sanitarias recientes involucran interacciones entre:

• seres humanos;

• animales domésticos;

• fauna silvestre;

• ecosistemas.

La influenza aviar, el SARS, el MERS, el ébola y posteriormente la COVID-19 mostraron que la separación radical entre salud humana, animal y ambiental resulta artificial (46). One Health representa uno de los intentos más exitosos de incorporar esta realidad al pensamiento de salud pública contemporáneo.

El desarrollo de Planetary Health

Planetary Health amplió aún más la escala de análisis. Mientras One Health enfatiza las interacciones entre humanos, animales y ambiente, Planetary Health analiza cómo los procesos globales de transformación ambiental pueden afectar las condiciones que hacen posible la vida humana (47).

Entre sus preocupaciones se incluyen:

• cambio climático;

• pérdida de biodiversidad;

• contaminación;

• seguridad alimentaria;

• sostenibilidad ambiental.

Este enfoque introduce una dimensión temporal mucho más amplia que la habitual en salud pública.

Su mayor fortaleza: evitar el reduccionismo

Probablemente la principal contribución de la familia ecológica sea haber mostrado que los fenómenos de salud rara vez poseen explicaciones simples.

La obesidad, por ejemplo, no puede explicarse exclusivamente por genética, voluntad individual o pobreza.

Su aparición depende simultáneamente de:

• oferta alimentaria;

• urbanismo;

• actividad física;

• publicidad;

• cultura;

• regulación;

• factores biológicos.

Los enfoques ecológicos obligan a reconocer esta complejidad. En este sentido representan una corrección importante frente a muchas explicaciones monocausales desarrolladas anteriormente.

El problema de la priorización

Sin embargo, las mismas características que constituyen su fortaleza generan nuevos problemas.

La crítica más frecuente puede resumirse de la siguiente manera:

Explican casi todo, pero a veces ayudan poco a decidir qué hacer primero.

Cuando un marco conceptual identifica decenas de factores relevantes, surge inevitablemente una pregunta práctica:

¿Cuál de ellos merece intervención prioritaria?

Por ejemplo, para reducir obesidad podrían ser importantes:

• educación nutricional;

• diseño urbano;

• actividad física;

• regulación alimentaria;

• publicidad;

• subsidios agrícolas;

• condiciones laborales.

El enfoque ecológico puede justificar la inclusión de todos ellos. El problema aparece cuando los recursos son limitados y resulta necesario establecer prioridades.

El problema de la atribución causal

La multiplicidad de variables también dificulta determinar la contribución específica de cada una.

Durante la pandemia de COVID-19, por ejemplo, interactuaron simultáneamente:

• características biológicas del virus;

• políticas gubernamentales;

• comportamiento individual;

• confianza institucional;

• condiciones económicas;

• infraestructura sanitaria.

El enfoque ecológico permitió construir una explicación extremadamente rica. Pero también hizo más difícil identificar con precisión cuánto contribuyó cada variable a los resultados observados.

El riesgo del exceso descriptivo

Otro problema frecuente consiste en la producción de diagramas causales cada vez más extensos.

Con frecuencia los modelos ecológicos generan mapas capaces de incorporar:

• individuos;

• familias;

• comunidades;

• instituciones;

• políticas;

• ecosistemas.

El resultado puede ser intelectualmente atractivo, pero también corre el riesgo de convertirse en una descripción exhaustiva sin capacidad suficiente para discriminar qué mecanismos son realmente decisivos.

Tabla de las Principales limitaciones de la familia ecológica

Tipo de limitación	Descripción
Analítica	Dificultad para establecer jerarquías causales claras.
Operativa	Problemas para priorizar intervenciones cuando existen recursos limitados.
Metodológica	Complejidad para medir la influencia relativa de múltiples niveles.
Causal	Dificultad para aislar efectos individuales dentro de sistemas altamente interactivos.
Política pública	Las intervenciones multinivel exigen coordinación compleja entre sectores.
Comunicativa	Los modelos pueden volverse excesivamente descriptivos y difíciles de transmitir a tomadores de decisión.

Balance crítico

La familia ecológica constituye probablemente uno de los esfuerzos más exitosos por integrar tradiciones previamente fragmentadas. Su principal mérito es reconocer que la salud emerge de interacciones simultáneas entre múltiples niveles de organización.

Sin embargo, cuanto más amplia se vuelve la explicación, más difícil resulta transformarla en decisiones operativas concretas. La integración aumenta el realismo del modelo, pero también incrementa la complejidad de la investigación y de la intervención.

Esta tensión entre realismo y capacidad explicativa ha llevado a la popularidad ocasional de los enfoques de sistemas complejos, que aceptarían explícitamente que muchos problemas de salud funcionan como sistemas adaptativos donde las relaciones entre causas y efectos son dinámicas, no lineales y frecuentemente impredecibles.

8. La familia sistémica y de la complejidad

La familia ecológica puede ser vista como un avance importante al reconocer que los fenómenos de salud pública dependen de múltiples niveles de interacción. Sin embargo, a medida que se acumulaba evidencia sobre problemas como la obesidad, las adicciones, las enfermedades crónicas, las pandemias y la resistencia antimicrobiana, comenzó a surgir una nueva inquietud. No solo existían múltiples factores; además, esos factores interactuaban de maneras dinámicas, cambiantes y frecuentemente impredecibles.

La pregunta dejó de ser únicamente: ¿Qué factores intervienen? y pasó a convertirse en: ¿Cómo interactúan esos factores a lo largo del tiempo y qué fenómenos emergen de esas interacciones?

Esta transición dio origen a la familia sistémica y de la complejidad, probablemente el desarrollo más reciente y ambicioso dentro de la salud pública contemporánea. Su aporte principal consiste en aceptar que muchos problemas de salud funcionan como sistemas complejos adaptativos, es decir, sistemas compuestos por numerosos actores interdependientes cuyas interacciones generan comportamientos colectivos que no pueden comprenderse estudiando cada componente de forma aislada (48-52).

En cierto sentido, este enfoque constituye una crítica tanto al reduccionismo positivista como a los modelos lineales de causalidad utilizados por muchas otras tradiciones.

Principios filosóficos

Autores representativos:

• Ludwig von Bertalanffy.

• Jay Forrester.

• John Holland.

• Donella Meadows.

La premisa fundamental es que los fenómenos sociales y de salud no pueden entenderse adecuadamente mediante relaciones simples de causa y efecto.

Los sistemas complejos presentan características particulares:

• Interacciones no lineales.

• Retroalimentaciones positivas y negativas.

• Adaptación continua.

• Comportamientos emergentes.

• Dependencia de la trayectoria histórica.

• Sensibilidad a condiciones iniciales.

La consecuencia es importante: pequeñas modificaciones pueden producir efectos enormes, mientras que grandes intervenciones pueden generar resultados modestos o incluso inesperados.

Marcos conceptuales asociados

Los principales desarrollos vinculados a esta tradición incluyen:

• Sistemas Complejos Adaptativos.

• Dynamic Systems Thinking.

• Systems Science.

• Complejidad Organizacional.

• Epidemiología Compleja.

Aunque difieren en herramientas y lenguaje, todos comparten una visión sistémica de los problemas de salud.

Qué consideran estos marcos de la familia sistémica la causa principal

A diferencia de las familias filosóficas anteriores, la teoría de la complejidad rechaza explícitamente la búsqueda de una causa única.

Su respuesta sería: ninguna causa explica por sí sola el fenómeno y la enfermedad, la salud o el comportamiento colectivo emergen de la interacción simultánea entre múltiples factores.

Por esta razón, la teoría de sistemas complejos estudia simultáneamente las redes sociales, las organizaciones, los mercados, las instituciones, los comportamientos individuales, los procesos biológicos y los entornos físicos. Estos componentes no son considerados entidades independientes, sino elementos interconectados de un mismo sistema adaptativo. En consecuencia, los fenómenos de salud pública se interpretan como el resultado de múltiples interacciones dinámicas entre niveles biológicos, sociales, económicos, institucionales y ambientales, cuyas propiedades emergentes no pueden comprenderse adecuadamente mediante el análisis aislado de cada componente.

Relación con los métodos científicos

La complejidad exige herramientas diferentes a las utilizadas por los modelos tradicionales.

Entre las más importantes se encuentran:

• Modelos Basados en Agentes (ABM).

• Dinámica de Sistemas.

• Ciencia de Redes.

• Simulación computacional.

• Modelos Bayesianos.

• Modelización de escenarios.

Estas metodologías permiten explorar cómo decisiones individuales producen comportamientos colectivos y cómo dichos comportamientos retroalimentan el sistema.

Instrumentos asociados

Los instrumentos derivados de esta visión suelen orientarse hacia:

• simulación de políticas públicas;

• planeación por escenarios;

• monitoreo adaptativo;

• análisis de redes;

• gobernanza flexible;

• sistemas de aprendizaje institucional.

A diferencia de enfoques más tradicionales, las intervenciones no se diseñan como soluciones definitivas, sino como mecanismos sujetos a adaptación continua.

Caso de uso histórico emblemático

Caso	Aportes	Limitaciones
Epidemia mundial de obesidad	Integró factores biológicos, económicos, culturales y urbanos	Dificultad para validar todos los mecanismos propuestos
COVID-19	Explicó fenómenos emergentes y dinámicas de retroalimentación	Modelos distintos produjeron predicciones diferentes
Resistencia antimicrobiana	Integró salud humana, veterinaria, agrícola y ambiental	Elevada complejidad de modelización

Estos ejemplos ayudan a comprender por qué la teoría de la complejidad ha adquirido una influencia creciente en la salud pública contemporánea. El caso de la obesidad resulta particularmente ilustrativo. Durante décadas se intentó explicar este fenómeno mediante causas relativamente simples, como el exceso de calorías consumidas, la falta de ejercicio físico, las decisiones individuales o la predisposición genética. Aunque cada una de estas explicaciones aportaba información relevante, ninguna logró explicar satisfactoriamente la magnitud y persistencia de la epidemia mundial de obesidad. Los enfoques sistémicos permitieron replantear el problema al entender la obesidad como el resultado de múltiples interacciones entre la industria alimentaria, el diseño urbano, la publicidad, la regulación estatal, la cultura, la genética y el comportamiento individual. Desde esta perspectiva, la teoría de la complejidad no reemplazó las explicaciones anteriores ni las consideró equivocadas; por el contrario, las integró y reorganizó dentro de un sistema más amplio de relaciones dinámicas, mostrando cómo la interacción entre factores biológicos, sociales, económicos e institucionales puede producir resultados que ninguna causa aislada logra explicar por sí sola.

El caso de COVID-19

La pandemia de COVID-19 constituye probablemente el ejemplo contemporáneo más visible de la utilidad del pensamiento sistémico en salud pública. La velocidad y magnitud de su propagación no dependieron exclusivamente de las características biológicas del virus, sino también de una compleja red de factores interrelacionados, entre ellos la movilidad global, las redes de transporte, la confianza en las instituciones, los comportamientos individuales, la capacidad hospitalaria, las medidas de regulación estatal y la circulación tanto de información como de desinformación. Además, las respuestas epidemiológicas adoptadas por gobiernos y organizaciones sanitarias modificaron los comportamientos sociales, y estos cambios, a su vez, influyeron nuevamente sobre los patrones de transmisión. Este proceso generó ciclos continuos de retroalimentación y adaptación que obligaron a reformular de manera constante las políticas públicas. Pocos marcos conceptuales han logrado representar con tanta claridad estas dinámicas recíprocas y cambiantes como la teoría de sistemas complejos, cuya principal fortaleza radica precisamente en analizar cómo las interacciones entre múltiples componentes producen fenómenos colectivos que no pueden explicarse adecuadamente por una sola causa o nivel de análisis.

El concepto de emergencia

Uno de los aportes más importantes de esta familia es el concepto de emergencia.

Un fenómeno emergente es aquel que aparece cuando numerosos componentes interactúan simultáneamente y produce propiedades que no pueden deducirse observando cada elemento por separado.

Por ejemplo:

• una persona no genera una epidemia; pero millones de interacciones sí pueden generarla.

De forma similar:

• una decisión individual de consumo tiene efectos limitados;

• millones de decisiones pueden transformar sistemas alimentarios completos.

La emergencia constituye uno de los mecanismos centrales mediante los cuales la complejidad intenta explicar fenómenos colectivos.

Su principal fortaleza: acercarse a la realidad

La gran virtud de la teoría de la complejidad es que probablemente describe mejor el funcionamiento real de muchos problemas de salud contemporáneos.

Resulta difícil negar que:

• las pandemias;

• las enfermedades crónicas;

• la resistencia antimicrobiana;

• la obesidad;

• el cambio climático;

involucran interacciones múltiples, dinámicas y frecuentemente impredecibles.

En este aspecto, la teoría de la complejidad evita buena parte de los reduccionismos presentes en tradiciones anteriormente descritas.

El problema de la validación

Sin embargo, sus fortalezas generan dificultades igualmente importantes. La primera dificultad es la validación empírica ya que cuanto más complejo se vuelve un modelo, más difícil resulta determinar si realmente representa adecuadamente la realidad.

Por ejemplo, un modelo basado en agentes puede incorporar:

miles de actores;

múltiples reglas de comportamiento;

distintos escenarios de interacción.

El problema consiste en demostrar que esas reglas representan fielmente el funcionamiento del sistema estudiado.

En ocasiones el modelo corre el riesgo de volverse tan complejo que resulta difícil distinguir entre explicación científica y simulación plausible.

El problema de las predicciones divergentes

Otra dificultad importante apareció durante la pandemia de COVID-19.

Numerosos grupos de investigación utilizaron modelos sofisticados para proyectar:

• contagios;

• hospitalizaciones;

• mortalidad.

Sin embargo, distintos modelos llegaron frecuentemente a conclusiones diferentes. Esto no significa necesariamente que fueran incorrectos. Refleja una característica inherente a los sistemas complejos: pequeñas diferencias en los supuestos iniciales pueden producir grandes diferencias en los resultados proyectados.

El problema de la comunicación

Existe además una limitación práctica. Los responsables de política pública suelen necesitar respuestas relativamente simples:

• ¿Qué debemos hacer?

• ¿Qué intervención es prioritaria?

• ¿Cuánto costará?

• ¿Qué resultados podemos esperar?

Los modelos complejos, en cambio, tienden a producir respuestas probabilísticas y condicionales y esta diferencia genera tensiones importantes entre el conocimiento científico y la toma de decisiones.

Tabla Principales limitaciones de la familia sistémica y de complejidad

Tipo de limitación	Descripción
Validación	Dificultad para verificar empíricamente todos los componentes del modelo.
Predictiva	Modelos distintos pueden generar proyecciones diferentes.
Metodológica	Alta dependencia de simulaciones y supuestos iniciales.
Comunicativa	Resultados complejos pueden ser difíciles de transmitir a tomadores de decisiones.
Operativa	No siempre proporciona prioridades claras para la acción inmediata.
Computacional	Requiere grandes volúmenes de datos y capacidad analítica especializada.

Balance crítico 

La familia sistémica y de complejidad representa, hasta el momento, el intento más ambicioso por integrar la diversidad de factores estudiados por las tradiciones anteriores. Su importancia radica en reconocer que los fenómenos de salud contemporáneos no pueden comprendererse adecuadamente mediante relaciones lineales simples.

Sin embargo, el precio de ese realismo es una complejidad analítica considerable. Cuanto más fiel intenta ser un modelo a la realidad, más difícil se vuelve validarlo, interpretarlo y convertirlo en acciones concretas.

Paradójicamente, esta conclusión nos devuelve al punto de partida del ensayo. Ninguna familia filosófica ha conseguido ofrecer una explicación completa y definitiva de los problemas de salud pública. Cada una ha iluminado dimensiones que otras pasaban por alto. El positivismo explicó los mecanismos biológicos; el liberalismo destacó la toma de decisiones; el marxismo enfatizó las estructuras sociales; la teoría ecosocial incorporó desigualdad y biología; la participación destacó el conocimiento comunitario; el institucionalismo y el pragmatismo mostraron la importancia de la gobernanza, la implementación y la capacidad de transformar evidencia en acción; la ecología integró múltiples niveles causales; y la complejidad intentó comprender las interacciones dinámicas entre todos ellos.

La pregunta que queda abierta para la salud pública del siglo XXI es cómo usar las fortalezas de las familias revisadas sin reproducir sus limitaciones, ni caer en dogmatismos que pierdan el sentido de entender a profundidad para poder actuar de forma consistente y sostenible con resultados replicables y medibles. Manteniendo simultaneamente la curiosidad y el espíritu científico en procura de la verdad y la excelencia.

La pregunta que queda abierta para la salud pública del siglo XXI es cómo aprovechar las fortalezas de las familias revisadas sin reproducir sus limitaciones ni caer en dogmatismos que desvíen la atención de la comprensión profunda de los fenómenos. Más que asumir que las familias -marcos conceptuales- pueden integrarse de manera plena y armoniosa, el desafío consiste en ponerlas en diálogo crítico, reconociendo sus complementariedades, tensiones y diferencias, para actuar de manera consistente y sostenible, generando resultados medibles y replicables, mientras se preserva la curiosidad crítica del espíritu científico en su permanente búsqueda de la verdad y la excelencia.

III. Relación entre filosofía, marcos, métodos e instrumentos

La tabla siguiente resume la idea central de este ensayo: los marcos conceptuales no surgen en el vacío. Cada uno refleja una determinada visión filosófica de la realidad, privilegia ciertos métodos para producir evidencia y propone instrumentos específicos para intervenir sobre los problemas de salud.

Familia filosófica	Marco conceptual	Caso histórico de uso emblemático	Método científico predominante	Instrumentos frecuente	Principal falla histórica
Positivismo	Biomédico	Tuberculosis de Koch	RCT, cohortes	Guías clínicas, vacunación	Reduccionismo biológico
Liberalismo	Conductual	Prevencióndel tabaquismo	Experimentos conductuales	Nudge, marketing social	Subestimar restricciones sociales
Marxismo	Determinación Social	Engels y salud obrera	Estudio históricos	Reformas estructurales	Reduccionismo económico
Neomarxismo	Ecosocial	Desigualdad racial enEE.UU.	Epidemiología social	Políticasde e quidad	Limitada capacidad predictiva
Comunitarismo	IAP	VIH en Uganda	Métodos participativos	Participación comunitaria	Problemas de atribución causal
Institucionalismo	Gobernanza	Corea del Sur vs Norte	Evaluación de políticas	Regulación y coordinación	Menor atención a cultura y comunidad
Ecologismo	Socio ecológico y One Health	Control del tabaquismo	Estudiosmultinivel	PRECEDE-PROCEED	Exceso de complejidaddescriptiva
Complejidad	Sistemas Complejos	Epidemia de obesidad	ABM, dinámica de sistemas	Simulación de escenarios	Validación difícil

Conclusión 

La salud pública puede entenderse como la interacción de tres capas intelectuales: primero, los marcos conceptuales definen cómo interpretamos la realidad; segundo, los métodos científicos permiten contrastar esas interpretaciones con evidencia; y, tercero, los instrumentos de intervención y evaluación convierten el conocimiento en acción.

Históricamente, cada marco conceptual ha heredado los supuestos de una tradición filosófica específica. El positivismo privilegió la biología; el liberalismo, las decisiones individuales; el marxismo, la estructura económica; el institucionalismo, las reglas y la gobernanza; la ecología, las interacciones multinivel; y la teoría de la complejidad, los fenómenos emergentes.

El camino por seguir en salud pública debería consistir en construir modelos capaces de articular la biología, el comportamiento, las instituciones, el ambiente y la cultura dentro de una visión más amplia y abierta a la contrastación científica de la salud que reconozca las interacciones complejas entre estos niveles de análisis.

Nota aclaratoria: mi ensayo es producto de un montón de notas en cuadernos durante mi época de estudiante de maestría. Hace más de 13 años, actualizando con algunas un poco más reciente, incluyendo cuando lo consideré relevante algunas experiencias personales laborales anteriores y posteriores, pero sin violar ninguno de los non-disclosure agreements firmados.

El problema del marxismo en este ensayo está muy limitado y restringido a salud pública, para una crítica más extensa sobre el marxismo en las ciencias escribí otro ensayo disponible aquí https://rpubs.com/ilich_herbert_delahoz_siegler/1445894

Referencias

(Las referencias fueron construidas con la invaluable ayuda de la IA, rastreando la fuente original)

1. Comte A. The Positive Philosophy. London: George Bell & Sons; 1896.

2. Bernard C. An Introduction to the Study of Experimental Medicine. New York: Dover Publications; 1957.

3. Popper K. The Logic of Scientific Discovery. London: Routledge; 2002.

4. Breilh J. Epidemiología crítica: ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003.

5. Laurell AC. La salud-enfermedad como proceso social. Rev Latinoam Salud. 1982;2(1):7-25.

6. Waitzkin H. Social medicine then and now. Am J Public Health. 2006;96(8):1384-1388.

7. Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century. Int J Epidemiol. 2001;30(4):668-677.

8. Solar O, Irwin A. A Conceptual Framework for Action on the Social Determinants of Health. Geneva: WHO; 2010.

9. Snow J. On the Mode of Communication of Cholera. London: John Churchill; 1855.

10. Koch R. Die Ätiologie der Tuberkulose. Berliner Klinische Wochenschrift. 1882;19:221-230.

11. Locke J. Two Treatises of Government. Cambridge: Cambridge University Press; 1988.

12. Smith A. The Theory of Moral Sentiments. Indianapolis: Liberty Fund; 1982.

13. Mill JS. On Liberty. London: Penguin Books; 1985.

14. Kahneman D. Thinking, Fast and Slow. New York: Farrar, Straus and Giroux; 2011.

15. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth and Happiness. New Haven: Yale University Press; 2008.

16. Rosenstock IM. Historical origins of the Health Belief Model. Health Educ Monogr. 1974;2(4):328-335.

17. Ajzen I. The theory of planned behavior. Organ Behav Hum Decis Process. 1991;50(2):179-211.

18. US Department of Health and Human Services. The Health Consequences of Smoking: 50 Years of Progress. Atlanta: CDC; 2014.

19. National Cancer Institute. The Role of the Media in Promoting and Reducing Tobacco Use. Bethesda: NIH; 2008.

20. Engels F. The Condition of the Working Class in England. Oxford: Oxford University Press; 1993.

21. Laurell AC. La salud-enfermedad como proceso social. Rev Latinoam Salud. 1982;2(1):7-25.

22. Breilh J. Epidemiología crítica: ciencia emancipadora e interculturalidad. Buenos Aires: Lugar Editorial; 2003.

23. Waitzkin H. Social medicine then and now. Am J Public Health. 2006;96(8):1384-1388.

24. North DC. Institutions, Institutional Change and Economic Performance. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.

25. Ostrom E. Governing the Commons. Cambridge: Cambridge University Press; 1990.

26. Williamson OE. The Economic Institutions of Capitalism. New York: Free Press; 1985.

27. Acemoglu D, Robinson JA. Why Nations Fail. New York: Crown Publishing; 2012.

28. Krieger N. Theories for social epidemiology in the 21st century. Int J Epidemiol. 2001;30(4):668-677.

29. Krieger N. Epidemiology and the People’s Health. New York: Oxford University Press; 2011.

30. Horkheimer M, Adorno TW. Dialectic of Enlightenment. Stanford: Stanford University Press; 2002.

31. Gramsci A. Selections from the Prison Notebooks. New York: International Publishers; 1971.

32. Marmot M.The Health Gap: The Challenge of an Unequal World. London: Bloomsbury; 2015.

33. Freire P.Pedagogy of the Oppressed. New York: Continuum; 1970.

34. Fals Borda O. Action and Knowledge: Breaking the Monopoly with Participatory Action Research. New York: Apex Press; 1991. 

35. Etzioni A. The Spirit of Community. New York: Crown Publishers; 1993. 

36. Minkler M, Wallerstein N. Community-Based Participatory Research for Health. San Francisco: Jossey-Bass; 2008. 

37. Campbell C, Cornish F. Towards a “fourth generation” of approaches to HIV/AIDS management. AIDS Care. 2010;22(Suppl 2):1569-1579. 

38. Weber M. Economy and Society. Berkeley: University of California Press; 1978. 

39. North DC. Institutions, Institutional Change and Economic Performance. Cambridge: Cambridge University Press; 1990. 

40. Ostrom E. Governing the Commons. Cambridge: Cambridge University Press; 1990. 

41. Acemoglu D, Robinson JA. Why Nations Fail. New York: Crown Publishing; 2012. 

42. Leppo K, Ollila E, Peña S, Wismar M, Cook S. Health in All Policies: Seizing Opportunities, Implementing Policies. Helsinki: Ministry of Social Affairs and Health; 2013.

43. Bronfenbrenner U. The Ecology of Human Development. Cambridge: Harvard University Press; 1979. 

44. McLeroy KR, Bibeau D, Steckler A, Glanz K. An ecological perspective on health promotion programs. Health Educ Q. 1988;15(4):351-377. 

45. Green LW, Kreuter MW. Health Program Planning: An Educational and Ecological Approach. 4th ed. New York: McGraw-Hill; 2005. 

46. Destoumieux-Garzón D, Mavingui P, Boetsch G, et al. The One Health concept: 10 years old and a long road ahead. Infect Ecol Epidemiol. 2018;8(1):130. 

47. Whitmee S, Haines A, Beyrer C, et al. Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: report of the Rockefeller Foundation-Lancet Commission on Planetary Health. Lancet. 2015;386(10007):1973-2028. 

48. Bertalanffy LV. General System Theory: Foundations, Development, Applications. New York: George Braziller; 1968. 

49. Forrester JW. Industrial Dynamics. Cambridge: MIT Press; 1961. 

50. Holland JH. Hidden Order: How Adaptation Builds Complexity. Reading: Addison-Wesley; 1995. 

51. Meadows DH. Thinking in Systems: A Primer. White River Junction: Chelsea Green Publishing; 2008. 

52. Luke DA, Stamatakis KA. Systems science methods in public health: dynamics, networks and agents. Annu Rev Public Health. 2012;33:357-376.