Sedoanalgesia Neonatal

Flujo de Decisión Clínica

Seleccioná el contexto clínico del paciente

Evaluación del neonato SIN ARM

Escala: NIPS

NIPS ≤ 2 → Sin intervención
NIPS 3–4 → Analgesia de rescate
NIPS ≥ 5 → Iniciar/ajustar infusión

Evaluar cada 4–6 h estable · cada 1–2 h en ajuste

¿Nivel de dolor?

NIPS ≤ 2

Medidas no farmacológicas

• Contención facilitada
• Reducción estímulos

Si persiste:

Paracetamol VO 10–15 mg/kg c/6–8 h
(máx 60 mg/kg/día)

NIPS 3–4

Analgesia sistémica

1.ª opción:
Morfina 0.05 mg/kg c/4–6 h IV
Dipirona 10 mg/kg c/6 h IV
2.ª opción (infusión):
Morfina: 10–20 γ/kg/h

⚠ Difícil de sedar — Valorar DELIRIUM (esp. si TEA)

Escala CAPD · ≥ 9 → tratamiento
Levomepromazina: 0.1–0.5 mg/kg VO/IV c/8–12 h
Ciclo luz/oscuridad · familia presente

Reevaluar NIPS a los 30–60 min post-ajuste

✓ Adecuado → mantener✗ Sin respuesta → escalar

Evaluación del neonato CON ARM

Evaluación del dolor: NIPS

NIPS ≤ 2 → Sin dolor
NIPS 3–4 → Dolor leve/moderado
NIPS ≥ 5 → Dolor severo

Evaluación de la sedación: SBS

SBS −2 a 0 → Adecuado
SBS +1 → Leve agitación
SBS ≥ +2 → Agitación severa

Evaluar c/2 h en ajuste activo · c/4–6 h en estable

¿Nivel de dolor?
(NIPS)

NIPS ≤ 2

Medidas no farmacológicas

• Contención facilitada
• Reducción estímulos

NIPS 3–4

Analgesia sistémica

Morfina: 10–30 γ/kg/h
Fentanilo: 1–3 γ/kg/h
Rescate: 1 γ/kg IV push

NIPS ≥ 5

Analgesia profunda

Morfina: 30–60 γ/kg/h
Fentanilo: 3–5 γ/kg/h
Rescate: fentanilo 1 γ/kg IV push

¿Nivel de agitación?
(SBS)

SBS 0 / −1

Sedación adecuada

Mantener esquema actual

SBS +1

Sedación insuficiente

1.ª: Clonidina 1–2 γ/kg/h
2.ª: Dexmedetomidina 0.3–0.7 γ/kg/h

SBS ≥ +2

Agitación severa

1.ª: Clonidina 1–2 γ/kg/h
2.ª: Dexmedetomidina 0.5–1 γ/kg/h
+ midazolam 0.05 mg/kg IV

Refractario:

Midazolam: 0.1–0.3 mg/kg/h
1.ª: Clonidina 1–2 γ/kg/h
2.ª: Dexmedetomidina 0.5–1 γ/kg/h
Ketamina: 0.5–2 mg/kg/h

⚠ Difícil de sedar — Valorar DELIRIUM (esp. si TEA)

Escala CAPD · ≥ 9 → tratamiento
Levomepromazina: 0.1–0.5 mg/kg VO/IV c/8–12 h
Ciclo luz/oscuridad · familia presente
Minimizar BZD

Reevaluar NIPS + SBS a los 30–60 min post-ajuste

✓ Adecuado → mantener✗ Sin respuesta → escalar

¿Scores controlados
≥ 24 h + extubación
programada?

Continuar esquema

Reevaluar c/6–12 h · Identificar causa

SÍ

Reducción progresiva

↓ 20–25% cada 24–48 h
Monitorizar SOS · Si >5 días → Metadona oral

Escalas de Evaluación Validadas

Aplicar en cada turno y post-ajuste

NIPS — Neonatal Infant Pain Scale0–7

Evalúa DOLOR. 6 indicadores.

0–2Sin dolor — No intervenir.

3–4Dolor leve/mod — No farm ± rescate.

≥ 5Dolor severo — Analgesia sistémica.

Dominios: Expresión facial, llanto, respiración, brazos, piernas, vigilia

⚠ Limitada en neonatos paralizados.

SBS — State Behavioral Scale−3 a +2

Evalúa SEDACIÓN. Con ARM.

−3Sin respuesta — Posible sobresedación.

−2/−1Sedación prof/mod

0Despierto calmado — 🎯 OBJETIVO

+1Agitado — Consolable.

+2Muy agitado — Riesgo desconexión.

🎯 Target ARM: SBS 0/−1.

COMFORT-B — Behavior Scale6–30

Evalúa SEDACIÓN. Sin ARM.

6–10Sobresedación — Reducir.

11–17Adecuado — 🎯 OBJETIVO

18–22Insuficiente — ↑ dosis.

23–30Severo — Bolo + ajuste.

Dominios: Alerta, calma/agitación, respiración, llanto, movimientos, tono

🎯 Target sin ARM: COMFORT-B 11–17.

CAPD · Delirium

Aplicar en paciente difícil de sedar o con antecedente de TEA.

0–8Sin delirium

9–12Probable → intervención ambiental + valorar farmacología

≥ 13Establecido → levomepromazina + ajuste

SOS · Abstinencia

Aplicar desde el 5.° día de infusión continua. SOS ≥ 4 → metadona oral. Clonidina si SOS ≥ 8.

Fármacos — Dosis Neonatales

Fentanilo Opioide μ sintético — Primera línea

Infusión continua1–4 γ/kg/h

Procedimientos2 γ/kg IV dosis única

Bolo rescate1 γ/kg IV push

Inicio de acciónRápido: 1–2 minutos

✓ Vida media corta facilita ajuste.

Morfina Opioide μ

Infusión continua10–30 γ/kg/h

Post-CCV20–40 γ/kg/h

Inicio de acción20 min post-bolo

PrecaucionesHipotensión · retención urinaria · íleo

Midazolam Benzodiacepina — Sedación ARM

Infusión continua0.05–0.15 mg/kg/h

Bolo rescate0.05–0.1 mg/kg IV (mín 2–5 min)

AntagonistaFlumazenil 0.01 mg/kg IV

Dexmedetomidina α2-agonista — 2.ª opción refractario

Infusión continua0.3–1.0 γ/kg/h

Indicación2.ª opción refractario

PrecaucionesBradicardia · hipotensión · apnea

✓ No suprime respiración.

Paracetamol VO Analgésico no opioide

RN término10–15 mg/kg c/6 h VO

Dosis máx.60 mg/kg/día

✓ Reduce requerimiento opioide ~30%.

Ketamina NMDA-antagonista — Refractario / Procedimientos

Infusión continua0.5–2 mg/kg/h

Bolo procedimiento0.5–2 mg/kg IV

Asociar conMidazolam

Precauciones↑ PIC · hipersecreción · ↑ FC/PA

⚠ Reservar para casos refractarios y procedimientos.

Levomepromazina Fenotiazínico — Delirium

Dosis0.1–0.5 mg/kg/dosis VO/IV

Intervaloc/8–12 h según respuesta

IndicaciónCAPD ≥ 9 · delirium · agitación refractaria

PrecaucionesHipotensión · QTc prolongado

⚠ En TEA: iniciar dosis mínima. Monitorizar ECG.

Clonidina α2-agonista — 1.ª opción refractario

Infusión IV1–2 γ/kg/h

VO2–5 γ/kg c/6–8 h

Indicación1.ª opción refractario · destete opioide

PrecaucionesBradicardia · hipotensión

✓ Ahorra opioides.

Weaning

Protocolo de reducción progresiva de sedoanalgesia

Protocolo de Destete Progresivo

Exposición	Estrategia	Velocidad	Abstinencia
1–3 días	Reducción directa	20–25% c/12–24 h	Raro — monitoreo SOS
4–7 días	Reducción gradual + metadona	20–25% c/24 h	SOS cada turno
>7 días	Metadona oral + clonidina	20–25% c/24–48 h	SOS cada 4 h · ≥ 4 = intervenir

Metadona oral: 0.05–0.1 mg/kg c/8 h.

⚠ No disminuir ni suspender coadyuvantes (clonidina, dexmedetomidina) hasta no completar el weaning de opioides.

🚨 SOS ≥ 4: Irritabilidad, temblores, hipertonía, succión exagerada, diarrea, sudoración, taquicardia. Iniciar metadona oral y reducir velocidad de destete.

Situaciones Especiales

Delirium · ECMO · Bloqueo neuromuscular

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Delirium / Agitación Refractaria

Especial atención: antecedente de TEA

Sospechar cuando

Agitación persistente sin causa orgánica
Fluctuación de conciencia no explicada por fármacos
Respuesta paradojal a benzodiazepinas
Antecedente de TEA o trastorno del neurodesarrollo
Post-CEC, sedación prolongada >5 días

Escala CAPD

0–8Sin delirium

9–12Probable → intervención ambiental

≥ 13Establecido → levomepromazina

⚠ En TEA: evaluar con familiar presente.

No farmacológico

Ciclo luz/oscuridad · minimizar ruido nocturno
Reorientación verbal y táctil frecuente
Presencia familiar continua

Farmacológico

Levomepromazina0.1–0.5 mg/kg VO/IV c/8–12 h

Reducir BZDMidazolam puede empeorar

ClonidinaSi componente adrenérgico

⚠ Monitorizar QTc. En TEA iniciar dosis mínima.

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Sedoanalgesia en ECMO

Consideraciones farmacocinéticas

Por qué es diferente

Secuestro de fármacos en circuito → dosis mayores
Volumen distribución aumentado por hemodilusión
Función hepática/renal comprometidas → acumulación
Temperatura corporal alterada modifica metabolismo

Objetivos

Fase aguda (24–48 h): SBS −1/−2 · COMFORT-B 11–17
Estabilización: SBS 0 · mínimo efectivo

Fármacos

FentaniloAlto secuestro → hasta 3–5× dosis

MorfinaModerado secuestro · vigilar acumulación

MidazolamAlto secuestro → 2–4× dosis habitual

DexmedetomidinaBajo secuestro · 0.3–1 γ/kg/h

KetaminaAlto secuestro · 0.5–2 mg/kg/h

ClonidinaBajo secuestro · ahorra opioides

💡 Reevaluar con cada cambio de flujo ECMO.

🔒

Bloqueo Neuromuscular

Uso restringido · Indicaciones puntuales

Indicaciones

HTP sintomática o crisis de HTP — prevenir incrementos de RVP
Hipotermia inducida en tto. de JET — reducir termogénesis
Síndrome de bajo gasto severo — disminuir consumo de O₂
SDRA con altos parámetros respiratorios — optimizar mecánica ventilatoria

Prerrequisitos

Sedoanalgesia adecuada previa confirmada — nunca iniciar sin sedación profunda (COMFORT-B ≤ 17 / SBS ≤ 0)
Oclusión de párpados — lubricante + apósito oclusivo + control por turno
Analgesia garantizada — el relajante no tiene efecto analgésico ni sedante

Fármaco

VecuronioBolo: 0.1 mg/kg IV · Repetir según respuesta

Monitoreo

Monitoreo EEG recomendado (SedLine) — única herramienta para evaluar sedación en paciente paralizado
Vigilar signos indirectos: ↑ FC, ↑ PA, lagrimeo, diaforesis
Reevaluar necesidad cada 12–24 h · Suspender en cuanto mejore

Desarrollo de Escalas

Guía de aplicación clínica · Ítems, puntajes y criterios

NIPS · Rango 0–7

Ítem	0 puntos	1 punto	2 puntos
Expresión facial	Relajada	Contraída: ceño fruncido	—
Llanto	Sin llanto	Quejido, llanto suave	Llanto vigoroso, continuo
Patrón respiratorio	Relajado, habitual	Diferente al basal	—
Brazos	Relajados	Tensos, rígidos	—
Piernas	Relajadas	Tensas, rígidas	—
Estado de vigilia	Durmiendo o tranquilo	Alerta, agitado	—

0–2 → Sin dolor3–4 → Leve/mod≥ 5 → Severo

COMFORT-B · Rango 6–30

Ítem	1	2	3	4	5
Estado de alerta	Profundamente dormido	Levemente dormido	Somnoliento	Despierto y alerta	Hiperalerta
Calma / agitación	Calmado	Levemente ansioso	Ansioso	Muy agitado	Pánico
Respiración	Sin tos	Tos espontánea	Lucha contra VM	Lucha activa	No puede ser ventilado
Llanto	Sin llanto	Quejido suave	Llorando	Llorando fuerte	Gritando
Movimientos	Sin movimiento	Leve	Moderado	Vigoroso (extremidades)	Vigoroso (cuerpo entero)
Tono muscular	Totalmente relajado	Tono reducido	Normal	Aumentado	Rigidez extrema

6–10 → Sobresedación11–17 → Adecuado 🎯18–22 → Insuficiente23–30 → Severo

SBS · Rango −3 a +2

Puntaje	Estado	Descripción	Acción
−3	Sin respuesta	No responde a ningún estímulo.	Reducir infusión
−2	Solo a dolor intenso	Mueve extremidades solo ante dolor.	Considerar reducción
−1	Responde a tacto/voz	Abre ojos o se mueve ante estímulo.	Aceptable
0	Despierto, calmado	OBJETIVO.	Mantener
+1	Agitado	Consolable.	Ajustar analgesia
+2	Muy agitado	Riesgo extubación.	Bolo + ajuste urgente

FLACC · Rango 0–10

Categoría	0 puntos	1 punto	2 puntos
F — Cara	Sin expresión o sonrisa	Mueca o ceño fruncido ocasional	Mentón tembloroso, mandíbula apretada
L — Piernas	Posición normal o relajadas	Intranquilas, tensas	Patadas o piernas levantadas
A — Actividad	Quieto, posición normal	Se retuerce, tenso	Arqueado, rígido o sacudidas
C — Llanto	Sin llanto	Gemidos o quejidos ocasionales	Llanto constante, gritos
C — Consolabilidad	Contento, relajado	Se tranquiliza con tacto o voz	Difícil de consolar

0 → Sin dolor1–3 → Leve4–6 → Moderado7–10 → Severo

CAPD · Rango 0–32

Ítem	0	1	2	3	4
¿Contacto visual? (inv)	Siempre	Frecuente	A veces	Rara vez	Nunca
¿Acciones con propósito? (inv)	Siempre	Frecuente	A veces	Rara vez	Nunca
¿Consciente del entorno? (inv)	Siempre	Frecuente	A veces	Rara vez	Nunca
¿Comunica necesidades? (inv)	Siempre	Frecuente	A veces	Rara vez	Nunca
¿Está inquieto?	Nunca	Rara vez	A veces	Frecuente	Siempre
¿Llora inconsolablemente?	Nunca	Rara vez	A veces	Frecuente	Siempre
¿Está agitado?	Nunca	Rara vez	A veces	Frecuente	Siempre
¿Movimientos lentos?	Nunca	Rara vez	A veces	Frecuente	Siempre

0–8 → Sin delirium9–12 → Probable≥ 13 → Establecido

⚠ Ítems inversos (1–4): "nunca" = 4 puntos.
⚠ En TEA: evaluar con familiar presente.

Pathway — Texas Children's Hospital

Iniciar infusión si clínicamente indicado / estable

Evaluar SBS + Escala de dolor (FLACC/NIPS)

Cada 4 horas · Mínimo cada turno

¿SBS @ Objetivo?

SBS < Objetivo

Disminuir tasa de infusiónAvisar médico de planta

SBS @ Objetivo

✓ Continuar manejo actual

SBS > Objetivo

Intervenciones no farmacológicasContención · Posición · Reducir estímulos

SBS @ Objetivo → Continuar manejo actual

Reevaluar SBS periódicamente

SBS > Objetivo

Reevaluar SBS

Bolo de Fentanilo 0.5–1 γ/kg IV

Reevaluar Escala de dolor y SBS a los 15 min

¿Evaluar Escala de dolor
y SBS?

Bolo de Fentanilo 0.5–1 γ/kg IV

Reevaluar a los 15 min
Si 2.ª dosis inadecuada → avisar médico de planta para ↑ infusión

¿Evaluar Escala de dolor
y SBS?

Bolo de Fentanilo 0.5–1 γ/kg IV

Reevaluar Escala de dolor y SBS a los 15 min
Si 2.ª dosis inadecuada → avisar médico de planta para ↑ infusión

¿Evaluar Escala de dolor
y SBS?

SBS @ Objetivo

✓ Continuar manejo actual

SBS > Objetivo

Aumentar tasa de infusiónSi ≥ 3 bolos en 5 horas → avisar médico de planta

⚠ Si en cualquier momento hay preocupación por analgesia inadecuada, avisar al médico de planta

Indicación de infusión

Fentanilo — 1.ª línea

Iniciar: 1–3 γ/kg/h

2.ª LÍNEA: Clonidina 1–2 γ/kg/h
3.ª LÍNEA: Dexmedetomidina 0.25–0.5 γ/kg/h

Cambios incrementales

Fentanilo: ↑ 0.5 γ/kg/h
Máximo: 4 γ/kg/h
Considerar cambio de droga o sedación adicional

Evaluación / Titulación

Usar SBS y Escala de dolor (FLACC/NIPS)
Evaluar mínimo cada 4 horas
Evaluar 15 min post-bolo y post-cambios de infusión

Dosis en bolo

Fentanilo 0.5–1 γ/kg IV
Reevaluar a los 15 min
Si 2.ª dosis inadecuada → avisar médico de planta
Si ≥ 3 bolos en 5 h → avisar médico de planta

Versión 10.2019 · TCH Handbook CHD

Analgesia Post-quirúrgica · Paciente No Ventilado

Esquemas según edad y peso · Vía oral o endovenosa

Paciente post-quirúrgico no ventilado

¿Edad?

< 6 meses

Esquema: Morfina + Dipirona

> 6 meses

Esquema: Ketorolac + Morfina

Ketorolac AINE

Dosis IV0.5 mg/kg/dosis c/6–8 h · máx 15 mg/día

Dosis VO1 mg/kg/dosis c/6–8 h · máx 10 mg

> 50 kg y > 16 años10–30 mg c/8 h · máx 120 mg/día

> 50 kg y < 16 añosNo exceder 60 mg/día

Duración máxima72 horas

⚠ Contraindicado: gastritis · insuficiencia renal

Morfina Opioide

Dosis IV0.05 mg/kg/dosis c/4 h

Dosis VO0.1 mg/kg/dosis c/4 h

> 50 kg — IV5 mg c/4 h

> 50 kg — VO10 mg c/4 h

Ajuste según filtrado glomerular:
> 50 mL/min → dosis completa
10–50 mL/min → 75% de la dosis
< 10 mL/min → 50% de la dosis
No dializa

Dipirona AINE · analgesia + antipirético

Dosis10 mg/kg/dosis c/6 h

> 50 kg0.5–1 g/dosis c/6 h

Paracetamol Analgésico / Antipirético

Dosis10 mg/kg/dosis c/6–8 h

Dosis máxima4 g/día

Ibuprofeno AINE · solo vía oral

Dosis10 mg/kg/dosis c/6–8 h

> 50 kg400 mg c/6–8 h

Dosis máxima3 g/día

⚠ Solo vía oral · Precaución en insuficiencia renal y gastritis

Sedoanalgesia Neonatal · UCI CCV 35

21/06/2026

Flujo de Decisión Clínica

Escalas de Evaluación Validadas

Fármacos — Dosis Neonatales

Weaning

Situaciones Especiales

Desarrollo de Escalas

Pathway — Texas Children's Hospital

Analgesia Post-quirúrgica · Paciente No Ventilado