¿Determinantes sociales o esfuerzo individual? Un debate necesario sobre las causas de la desigualdad en salud

Resumen

El debate entre los determinantes sociales de la salud (DSS) y la responsabilidad individual constituye una de las discusiones centrales en salud pública contemporánea. Mientras una corriente subraya el rol de los comportamientos individuales en los resultados sanitarios, otra enfatiza la influencia de las condiciones estructurales.

En este ensayo examino críticamente ambas posiciones, incorporando el enfoque de los determinantes políticos propuesto por Dawes (2020). Argumento que ninguna de las posturas, por sí sola, ofrece una explicación suficiente. En lugar de optar por una visión dicotómica, propongo una lectura integrada que reconoce la interacción entre agencia individual, estructuras sociales y decisiones políticas. Esta perspectiva multinivel resulta esencial para el diseño de intervenciones basadas en evidencia que optimicen tanto la agencia individual como la equidad estructural, maximizando así el impacto poblacional en los resultados de salud.

1. Introducción: un debate que divide la explicación de la salud

El campo de la salud pública ha oscilado entre dos grandes explicaciones de la enfermedad: el comportamiento individual y las condiciones sociales. La Organización Mundial de la Salud define los determinantes sociales como “las condiciones en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen” (OMS, 2008). Sin embargo, esta definición ha generado tensiones frente a enfoques que enfatizan la autonomía individual. 

Más que una simple diferencia teórica, el debate plantea una pregunta de fondo: ¿hasta qué punto la salud depende de decisiones personales o de estructuras sociales?
Responder exige analizar tanto la evidencia empírica como las implicaciones conceptuales de cada postura.

2. La posición individualista: evidencia y énfasis en la agencia

La perspectiva centrada en el individuo se apoya en estudios que muestran el impacto directo de los estilos de vida en la salud. McGinnis y Foege (1993) identificaron que aproximadamente el 50 % de las muertes en Estados Unidos eran atribuibles a factores conductuales, destacando el tabaco (400.000 muertes), los patrones de dieta e inactividad física (300.000 muertes) y el consumo de alcohol (100.000 muertes). Schroeder (2007) sostuvo que “el comportamiento personal es el mayor determinante de la salud”, estimando que los factores conductuales explican cerca del 40 % de las muertes prematuras en ese país (p. 1222). 

Desde este enfoque, se argumenta que: 

• Las personas tienen capacidad de decisión sobre su salud. 

• Los comportamientos modificables son claves para prevenir enfermedades. 

• Las políticas públicas deben fomentar cambios en los estilos de vida.

Este argumento resalta un elemento fundamental: la agencia individual es real y tiene efectos medibles. Además, advierte un riesgo legítimo del enfoque estructural: que, al enfatizar excesivamente los condicionamientos sociales, se diluya la responsabilidad individual o se subestime la capacidad de acción de las personas.

3. La perspectiva de los determinantes sociales: evidencia estructural

Frente a esta visión, el enfoque de los DSS introduce una crítica central: las decisiones individuales no se toman en condiciones de igualdad. La evidencia muestra la existencia de un gradiente social en salud. Como señala Marmot (2005), “las personas en posiciones sociales más bajas experimentan peor salud y mayor mortalidad” (p. 1100). Entre países, la esperanza de vida puede diferir hasta en 48 años, y dentro de los mismos países las brechas pueden superar los 20 años(Marmot, 2005).

La OMS (2008) afirma que “las inequidades en salud son el resultado de la injusta distribución del poder, el dinero y los recursos”, lo que implica que las diferencias observadas no son simplemente resultado de elecciones individuales. Este enfoque aporta dos elementos clave: 

1. Las condiciones sociales influyen en las oportunidades reales de elección. 
2. Los comportamientos están socialmente condicionados.

Por ejemplo, adoptar hábitos saludables depende de factores como el ingreso, la educación y el entorno, lo que limita la idea de decisiones plenamente libres. No obstante, esta perspectiva también ha sido criticada. Como advierte Breilh (2013), el enfoque de los DSS puede volverse descriptivo si no profundiza en las causas de fondo, limitándose a identificar desigualdades sin explicar completamente su origen.

4. Más allá del dilema: los determinantes políticos de la salud

El aporte de Dawes (2020) permite desplazar el debate hacia un nivel más amplio. Según este autor: “Los determinantes políticos estructuran las condiciones sociales que determinan la sald” (Dawes, 2020, p. 5).Y añade que: “la inequidad en salud es producto de decisiones políticas” (Dawes, 2020, p. 21). 

Este enfoque sugiere que tanto el comportamiento individual como los determinantes sociales están condicionados por decisiones institucionales y estructuras de poder. Desde esta perspectiva: 

• El esfuerzo individual no es irrelevante. 

• Las condiciones sociales no son naturales. 

• Ambos niveles están influidos por decisiones políticas.

Esto permite superar la dicotomía tradicional y entender la salud como un fenómeno multicausal.

4.1 Una visión desde las ciencias de la complejidad

Las ciencias de la complejidad ofrecen un marco especialmente potente para integrar los niveles anteriores. Desde esta perspectiva, la salud emerge como una propiedad emergente de sistemas adaptativos complejos, en los que interactúan de forma no lineal agentes individuales, redes sociales, entornos físicos y estructuras políticas (Holland, 1995; Miller & Page, 2007). 

Pequeños cambios en las condiciones iniciales o en las reglas de interacción pueden generar grandes diferencias en los resultados poblacionales (efecto mariposa). Los bucles de retroalimentación entre agencia individual y contexto estructural producen patrones dinámicos que no pueden reducirse ni al comportamiento aislado ni a la estructura estática.La desigualdad en salud se entiende entonces como el resultado de atractores sistémicos que tienden a reproducir patrones de ventaja o desventaja a lo largo del tiempo.

Esta aproximación compleja refuerza la necesidad de una visión multinivel: ni el individuo actúa en el vacío ni las estructuras son deterministas absolutos. Ambas co-evolucionan mediante interacciones recursivas.

5. Discusión: tensiones y puntos de convergencia

El análisis comparado de ambas posiciones muestra que cada una enfatiza aspectos distintos pero complementarios: 

• El enfoque individual destaca la importancia de la agencia. 

• El enfoque social evidencia las limitaciones estructurales. 

• El enfoque político señala el origen de dichas estructuras. 

• El enfoque de la complejidad revela la dinámica de interacción y emergencia entre todos ellos.

Sin embargo, también existen tensiones reales: 

• El énfasis en lo individual puede invisibilizar desigualdades estructurales. 

• El énfasis exclusivo en lo social puede subestimar la capacidad de acción del individuo. 

• El enfoque político puede desplazar el análisis hacia niveles donde la intervención es más compleja.

Estas tensiones no deben resolverse eliminando una de las perspectivas, sino integrándolas en un marco analítico más amplio.

6. Conclusión: hacia una visión integrada

El debate sobre si los determinantes sociales constituyen una excusa para el esfuerzo individual no admite una respuesta simple. La evidencia muestra que el comportamiento individual influye en la salud, pero también que este se encuentra condicionado por estructuras sociales y políticas. En este sentido: 

• El esfuerzo individual es necesario, pero no suficiente. 

• Los determinantes sociales son explicativos, pero incompletos por sí solos. 

• Los determinantes políticos ofrecen una visión más profunda, pero no sustituyen los otros niveles.

Más que elegir entre estas perspectivas, el desafío consiste en comprender su interrelación. La salud no puede reducirse ni a elecciones individuales ni a condiciones estructurales aisladas, sino que debe analizarse como el resultado de múltiples niveles de determinación. En consecuencia, es imperativo avanzar hacia marcos analíticos y políticas multisectoriales que integren explícitamente los tres niveles de determinación. Solo mediante esta aproximación integral será posible generar intervenciones efectivas que potencien la agencia individual dentro de entornos estructurales equitativos, contribuyendo de manera rigurosa y sostenible a la reducción de las desigualdades en salud.

Es hora de abandonar las falsas dicotomías. Los tomadores de decisiones, profesionales de la salud y la sociedad en su conjunto debemos asumir la responsabilidad compartida de construir entornos que potencien la agencia individual y reduzcan las barreras estructurales. Porque una sociedad más saludable no es solo un ideal: es una responsabilidad de todos y urgente que exige acción inmediata.

Referencias

• Breilh, J. (2013). La determinación social de la salud como herramienta de transformación hacia una nueva salud pública (salud colectiva). Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 31(supl. 1), 13-27. 

• Dawes, D. E. (2020). The Political Determinants of Health. Johns Hopkins University Press. 

• Holland, J. H. (1995). Hidden Order: How Adaptation Builds Complexity. Addison-Wesley. 

• Marmot, M. (2005). Social determinants of health inequalities. The Lancet, 365(9464), 1099–1104. 

• McGinnis, J. M., & Foege, W. H. (1993). Actual causes of death in the United States. JAMA, 270(18), 2207–2212. 

• Miller, J. H., & Page, S. E. (2007). Complex Adaptive Systems: An Introduction to Computational Models of Social Life. Princeton University Press. 

• OMS. (2008). Subsanar las desigualdades en una generación: alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la salud. 

• Schroeder, S. A. (2007). We can do better — Improving the health of the American people. New England Journal of Medicine, 357(12), 1221–1228.