Flujo de Decisión Clínica
Seleccioná el contexto clínico del paciente
Evaluación del neonato SIN ARM
Paso 1 · Evaluación
Escalas: NIPS + COMFORT-B
NIPS → dolor | COMFORT-B → sedación
NIPS ≤ 2 / COMFORT-B 11–17 → Sin intervención
NIPS 3–4 / COMFORT-B 18–22 → Analgesia de rescate
NIPS ≥ 5 / COMFORT-B ≥ 23 → Iniciar/ajustar infusión
NIPS ≤ 2 / COMFORT-B 11–17 → Sin intervención
NIPS 3–4 / COMFORT-B 18–22 → Analgesia de rescate
NIPS ≥ 5 / COMFORT-B ≥ 23 → Iniciar/ajustar infusión
Evaluar cada 4–6 h estable · cada 1–2 h en ajuste
Paso 2 · Clasificación
¿Nivel de dolor/
agitación?
agitación?
Leve
NIPS ≤ 2 + COMFORT-B 11–17
Medidas no farmacológicas
• Succión no nutritiva
• Sacarosa oral 24% (0.5 mL/kg)
• Contención facilitada
• Reducción estímulos
• Kangaroo care (piel a piel) si tolera
• Sacarosa oral 24% (0.5 mL/kg)
• Contención facilitada
• Reducción estímulos
• Kangaroo care (piel a piel) si tolera
Si persiste:
Paracetamol VO 10–15 mg/kg c/6–8 h
(máx 60 mg/kg/día)
(máx 60 mg/kg/día)
Moderado
NIPS 3–4 + COMFORT-B 18–22
Analgesia sistémica
1.ª opción:
Morfina 5 γ/kg c/4–6 h IV
Dipirona 10 mg/kg c/6 h IV
2.ª opción (infusión):
Morfina: 10–20 γ/kg/h
Morfina 5 γ/kg c/4–6 h IV
Dipirona 10 mg/kg c/6 h IV
2.ª opción (infusión):
Morfina: 10–20 γ/kg/h
Paso 2b · Alerta especial
⚠ Difícil de sedar — Valorar DELIRIUM (esp. si TEA)
Escala CAPD · ≥ 9 → tratamiento
Levomepromazina: 0.1–0.5 mg/kg VO/IV c/8–12 h
Minimizar BZD · ciclo luz/oscuridad · familia presente
Levomepromazina: 0.1–0.5 mg/kg VO/IV c/8–12 h
Minimizar BZD · ciclo luz/oscuridad · familia presente
Paso 3 · Reevaluación
Reevaluar NIPS + COMFORT-B a los 30–60 min post-ajuste
✓ Adecuado → mantener✗ Sin respuesta → escalar
Evaluación del neonato CON ARM
Paso 1 · Evaluación
Escalas: NIPS + SBS
NIPS → dolor | SBS → sedación
NIPS ≤ 2 / SBS −2 a 0 → Adecuado
NIPS 3–4 / SBS +1 → Leve agitación
NIPS ≥ 5 / SBS ≥ +2 → Agitación severa
NIPS ≤ 2 / SBS −2 a 0 → Adecuado
NIPS 3–4 / SBS +1 → Leve agitación
NIPS ≥ 5 / SBS ≥ +2 → Agitación severa
Evaluar c/2 h en ajuste activo · c/4–6 h en estable
Paso 2 · Clasificación
¿Nivel de dolor/
agitación?
agitación?
Leve
NIPS ≤ 2 + SBS 0
Medidas no farmacológicas
• Succión no nutritiva
• Sacarosa oral 24% (0.5 mL/kg)
• Contención facilitada
• Reducción estímulos
• Kangaroo care (piel a piel) si tolera
• Sacarosa oral 24% (0.5 mL/kg)
• Contención facilitada
• Reducción estímulos
• Kangaroo care (piel a piel) si tolera
Moderado
NIPS 3–4 + SBS +1
Analgesia sistémica
Morfina: 10–30 γ/kg/h
Fentanilo: 1–3 γ/kg/h
Rescate: 1 γ/kg IV push
Fentanilo: 1–3 γ/kg/h
Rescate: 1 γ/kg IV push
Sedación asociada:
1.ª: Clonidina 1–2 γ/kg/h
2.ª: Dexmedetomidina 0.3–0.7 γ/kg/h
2.ª: Dexmedetomidina 0.3–0.7 γ/kg/h
Severo
NIPS ≥ 5 + SBS ≥ +2
Sedoanalgesia profunda
Morfina: 30–60 γ/kg/h
Fentanilo: 3–5 γ/kg/h
1.ª: Clonidina 1–2 γ/kg/h
2.ª: Dexmedetomidina 0.5–1 γ/kg/h
Rescate: fentanilo 1 γ/kg IV push
+ midazolam 0.05 mg/kg IV
Fentanilo: 3–5 γ/kg/h
1.ª: Clonidina 1–2 γ/kg/h
2.ª: Dexmedetomidina 0.5–1 γ/kg/h
Rescate: fentanilo 1 γ/kg IV push
+ midazolam 0.05 mg/kg IV
Refractario / HTPP:
Midazolam: 0.1–0.3 mg/kg/h
1.ª: Clonidina 1–2 γ/kg/h
2.ª: Dexmedetomidina 0.5–1 γ/kg/h
Ketamina: 0.5–2 mg/kg/h
1.ª: Clonidina 1–2 γ/kg/h
2.ª: Dexmedetomidina 0.5–1 γ/kg/h
Ketamina: 0.5–2 mg/kg/h
Paso 2b · Alerta especial
⚠ Difícil de sedar — Valorar DELIRIUM (esp. si TEA)
Escala CAPD · ≥ 9 → tratamiento
Levomepromazina: 0.1–0.5 mg/kg VO/IV c/8–12 h
Minimizar BZD · ciclo luz/oscuridad · familia presente
Levomepromazina: 0.1–0.5 mg/kg VO/IV c/8–12 h
Minimizar BZD · ciclo luz/oscuridad · familia presente
Paso 3 · Reevaluación
Reevaluar NIPS + SBS a los 30–60 min post-ajuste
✓ Adecuado → mantener✗ Sin respuesta → escalar
Paso 4 · Destete
¿Scores controlados
≥ 24 h + extubación
programada?
≥ 24 h + extubación
programada?
NO
Continuar esquema
Reevaluar c/6–12 h · Identificar causa
SÍ
Reducción progresiva
↓ 20–25% cada 24–48 h
Monitorizar SOS · Si >5 días → Metadona oral
Monitorizar SOS · Si >5 días → Metadona oral
Escalas de Evaluación Validadas
Aplicar en cada turno y post-ajuste
NIPS — Neonatal Infant Pain Scale0–7
Evalúa DOLOR. 6 indicadores.
0–2Sin dolor — No intervenir.
3–4Dolor leve/mod — No farm ± rescate.
≥ 5Dolor severo — Analgesia sistémica.
Dominios: Expresión facial, llanto, respiración, brazos, piernas, vigilia
⚠ Limitada en neonatos paralizados o VMaf.
SBS — State Behavioral Scale−3 a +2
Evalúa SEDACIÓN. Con ARM.
−3Sin respuesta — Posible sobresedación.
−2/−1Sedación prof/mod
0Despierto calmado — 🎯 OBJETIVO
+1Agitado — Consolable.
+2Muy agitado — Riesgo desconexión.
🎯 Target ARM: SBS 0/−1.
COMFORT-B — Behavior Scale6–30
Evalúa SEDACIÓN. Sin ARM.
6–10Sobresedación — Reducir.
11–17Adecuado — 🎯 OBJETIVO
18–22Insuficiente — ↑ dosis.
23–30Severo — Bolo + ajuste.
Dominios: Alerta, calma/agitación, respiración, llanto, movimientos, tono
🎯 Target sin ARM: COMFORT-B 11–17.
CAPD · Delirium
Aplicar en paciente difícil de sedar o con antecedente de TEA.
0–8Sin delirium
9–12Probable → intervención ambiental + valorar farmacología
≥ 13Establecido → levomepromazina + ajuste
SOS · Abstinencia
Aplicar desde el 5.° día de infusión continua. SOS ≥ 4 → metadona oral. Clonidina si SOS ≥ 8.
Fármacos — Dosis Neonatales
Ajustar por peso, EG y función orgánica
Morfina Opioide μ — Primera línea
Infusión continua10–30 γ/kg/h
Post-CCV20–40 γ/kg/h
Bolo rescate50–100 γ/kg IV lento (≥15 min)
PrecaucionesHipotensión · retención urinaria · íleo
⚠ RN pretérmino <32s: iniciar 5–10 γ/kg/h.
Fentanilo Opioide μ sintético — HTPP
Infusión continua1–3 γ/kg/h
Bolo rescate1 γ/kg IV push
Procedimientos2–5 γ/kg IV dosis única
HTPP severaSin liberación de histamina
✓ Vida media corta facilita ajuste.
Midazolam Benzodiacepina — Sedación ARM
Infusión continua0.05–0.15 mg/kg/h
Bolo rescate0.05–0.1 mg/kg IV (mín 2–5 min)
RN <32 semanasEvitar infusión · solo bolos puntuales
AntagonistaFlumazenil 0.01 mg/kg IV
⚠ Limitar a <5 días.
Dexmedetomidina α2-agonista — 2.ª opción refractario
Infusión continua0.3–1.0 γ/kg/h
Carga (opcional)0.5–1 γ/kg en 20 min
Indicación2.ª opción refractario · extubación difícil
PrecaucionesBradicardia · hipotensión · apnea
✓ No suprime respiración.
Paracetamol VO Analgésico no opioide
≥ 32 semanas EG10–15 mg/kg c/6 h VO
28–32 semanas EG10 mg/kg c/8 h VO
<28 semanas EG10 mg/kg c/12 h VO
Dosis máx.40–60 mg/kg/día según EG
✓ Reduce requerimiento opioide ~30%.
Ketamina NMDA-antagonista — Refractario
Infusión continua0.5–2 mg/kg/h
Bolo procedimiento0.5–2 mg/kg IV
Asociar conMidazolam
Precauciones↑ PIC · hipersecreción · ↑ FC/PA
⚠ Reservar para casos refractarios.
Levomepromazina Fenotiazínico — Delirium
Dosis0.1–0.5 mg/kg/dosis VO/IV
Intervaloc/8–12 h según respuesta
IndicaciónCAPD ≥ 9 · delirium · agitación refractaria
PrecaucionesHipotensión · QTc prolongado
⚠ En TEA: iniciar dosis mínima. Monitorizar ECG.
Clonidina α2-agonista — 1.ª opción refractario
Infusión IV1–2 γ/kg/h
VO (abstinencia)2–5 γ/kg c/6–8 h
Indicación1.ª opción refractario · destete opioide
PrecaucionesBradicardia · hipotensión · no suspender bruscamente
✓ Ahorra opioides. No suspender abruptamente.
Monitoreo y Destete
Parámetros de vigilancia · Reducción progresiva
♥
Frecuencia cardíaca
120–160 lpm
🩺
Presión arterial
TAM ≥ 45 mmHg
🫁
SpO2 / EtCO2
SpO2 ≥ 92%
🧠
Neurológico
CFM / aEEG
Protocolo de Destete Progresivo
| Exposición | Estrategia | Velocidad | Abstinencia |
|---|---|---|---|
| 1–3 días | Reducción directa | 20–25% c/12–24 h | Raro — monitoreo SOS |
| 4–7 días | Reducción gradual + metadona | 20–25% c/24 h | SOS cada turno |
| >7 días | Metadona oral + clonidina | 20–25% c/24–48 h | SOS cada 4 h · ≥ 4 = intervenir |
Metadona oral: 0.05–0.1 mg/kg c/8 h. Conversión morfina IV × 1.5–2.
Clonidina oral: 2–5 γ/kg c/6–8 h como coadyuvante.
Clonidina oral: 2–5 γ/kg c/6–8 h como coadyuvante.
🚨 SOS ≥ 4: Irritabilidad, temblores, hipertonía, succión exagerada, diarrea, sudoración, taquicardia. Iniciar metadona oral y reducir velocidad de destete.
Situaciones Especiales
Delirium · ECMO · Bloqueo neuromuscular
🧩
Delirium / Agitación Refractaria
Especial atención: antecedente de TEA
Sospechar cuando
- Agitación persistente sin causa orgánica
- Fluctuación de conciencia no explicada por fármacos
- Respuesta paradojal a benzodiazepinas
- Antecedente de TEA o trastorno del neurodesarrollo
- Post-CEC, sedación prolongada >5 días
Escala CAPD
0–8Sin delirium
9–12Probable → intervención ambiental
≥ 13Establecido → levomepromazina
⚠ En TEA: evaluar con familiar presente.
No farmacológico
- Ciclo luz/oscuridad · minimizar ruido nocturno
- Reorientación verbal y táctil frecuente
- Presencia familiar continua
Farmacológico
Levomepromazina0.1–0.5 mg/kg VO/IV c/8–12 h
Reducir BZDMidazolam puede empeorar
ClonidinaSi componente adrenérgico
⚠ Monitorizar QTc. En TEA iniciar dosis mínima.
🔄
Sedoanalgesia en ECMO
Consideraciones farmacocinéticas
Por qué es diferente
- Secuestro de fármacos en circuito → dosis mayores
- Volumen distribución aumentado por hemodilusión
- Función hepática/renal comprometidas → acumulación
- Temperatura corporal alterada modifica metabolismo
Objetivos
Fase aguda (24–48 h): SBS −1/−2 · COMFORT-B 11–17
Estabilización: SBS 0 · mínimo efectivo
Estabilización: SBS 0 · mínimo efectivo
Fármacos
FentaniloAlto secuestro → hasta 3–5× dosis
MorfinaModerado secuestro · vigilar acumulación
MidazolamAlto secuestro → 2–4× dosis habitual
DexmedetomidinaBajo secuestro · 0.3–1 γ/kg/h
KetaminaECMO-VA inestable · 0.5–2 mg/kg/h
ClonidinaBajo secuestro · ahorra opioides
💡 Reevaluar con cada cambio de flujo ECMO.
🔒
Bloqueo Neuromuscular
Uso restringido · Indicaciones puntuales
Indicaciones
- HTP sintomática o crisis de HTP — prevenir incrementos de RVP
- Hipotermia inducida en tto. de JET — reducir termogénesis
- Síndrome de bajo gasto severo — disminuir consumo de O₂
- SDRA con altos parámetros respiratorios — optimizar mecánica ventilatoria
Prerrequisitos
- Sedoanalgesia adecuada previa confirmada — nunca iniciar sin sedación profunda (COMFORT-B ≤ 17 / SBS ≤ 0)
- Oclusión de párpados — lubricante + apósito oclusivo
- Analgesia garantizada — el relajante no tiene efecto analgésico ni sedante
Fármaco
VecuronioBolo: 0.1 mg/kg IV · Repetir según respuesta
Monitoreo
- Monitoreo EEG recomendado (SedLine) — única herramienta para evaluar sedación y detectar actividad epiléptica en paciente paralizado
- Vigilar signos indirectos: ↑ FC, ↑ PA, lagrimeo, diaforesis
- Reevaluar necesidad cada 12–24 h · Suspender en cuanto mejore la condición
Desarrollo de Escalas
Guía de aplicación clínica · Ítems, puntajes y criterios
NIPS · Rango 0–7
| Ítem | 0 puntos | 1 punto | 2 puntos |
|---|---|---|---|
| Expresión facial | Relajada | Contraída: ceño fruncido | — |
| Llanto | Sin llanto | Quejido, llanto suave | Llanto vigoroso, continuo |
| Patrón respiratorio | Relajado, habitual | Diferente al basal | — |
| Brazos | Relajados | Tensos, rígidos | — |
| Piernas | Relajadas | Tensas, rígidas | — |
| Estado de vigilia | Durmiendo o tranquilo | Alerta, agitado | — |
0–2 → Sin dolor3–4 → Leve/mod≥ 5 → Severo
COMFORT-B · Rango 6–30
| Ítem | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|
| Estado de alerta | Profundamente dormido | Levemente dormido | Somnoliento | Despierto y alerta | Hiperalerta |
| Calma / agitación | Calmado | Levemente ansioso | Ansioso | Muy agitado | Pánico |
| Respiración | Sin tos, sin resist. | Tos espontánea | Lucha contra VM | Lucha activa | No puede ser ventilado |
| Llanto | Sin llanto | Quejido suave | Llorando | Llorando fuerte | Gritando |
| Movimientos | Sin movimiento | Leve | Moderado | Vigoroso (extremidades) | Vigoroso (cuerpo entero) |
| Tono muscular | Totalmente relajado | Tono reducido | Normal | Aumentado | Rigidez extrema |
6–10 → Sobresedación11–17 → Adecuado 🎯18–22 → Insuficiente23–30 → Severo
SBS · Rango −3 a +2
| Puntaje | Estado | Descripción | Acción |
|---|---|---|---|
| −3 | Sin respuesta | No responde a ningún estímulo. | Reducir infusión |
| −2 | Solo a dolor intenso | Mueve extremidades solo ante dolor. | Considerar reducción |
| −1 | Responde a tacto/voz | Abre ojos o se mueve ante estímulo. | Aceptable |
| 0 | Despierto, calmado | OBJETIVO. | Mantener |
| +1 | Agitado | Consolable. | Ajustar analgesia |
| +2 | Muy agitado | Riesgo extubación. | Bolo + ajuste urgente |
FLACC · Rango 0–10
| Categoría | 0 puntos | 1 punto | 2 puntos |
|---|---|---|---|
| F — Cara | Sin expresión o sonrisa | Mueca o ceño fruncido ocasional | Mentón tembloroso, mandíbula apretada |
| L — Piernas | Posición normal o relajadas | Intranquilas, tensas | Patadas o piernas levantadas |
| A — Actividad | Quieto, posición normal | Se retuerce, tenso | Arqueado, rígido o sacudidas |
| C — Llanto | Sin llanto | Gemidos o quejidos ocasionales | Llanto constante, gritos |
| C — Consolabilidad | Contento, relajado | Se tranquiliza con tacto o voz | Difícil de consolar |
0 → Sin dolor1–3 → Leve4–6 → Moderado7–10 → Severo
CAPD · Rango 0–32
| Ítem | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|---|---|
| ¿Contacto visual? (inv) | Siempre | Frecuente | A veces | Rara vez | Nunca |
| ¿Acciones con propósito? (inv) | Siempre | Frecuente | A veces | Rara vez | Nunca |
| ¿Consciente del entorno? (inv) | Siempre | Frecuente | A veces | Rara vez | Nunca |
| ¿Comunica necesidades? (inv) | Siempre | Frecuente | A veces | Rara vez | Nunca |
| ¿Está inquieto? | Nunca | Rara vez | A veces | Frecuente | Siempre |
| ¿Llora inconsolablemente? | Nunca | Rara vez | A veces | Frecuente | Siempre |
| ¿Está agitado? | Nunca | Rara vez | A veces | Frecuente | Siempre |
| ¿Movimientos lentos? | Nunca | Rara vez | A veces | Frecuente | Siempre |
0–8 → Sin delirium9–12 → Probable≥ 13 → Establecido
⚠ Ítems inversos (1–4): "nunca" = 4 puntos.
⚠ En TEA: evaluar con familiar presente.
⚠ En TEA: evaluar con familiar presente.
Pathway Neonatal — Texas Children's Hospital
Figura 55-1 · Neonatal sedation pathway · Neonatos ≤ 30 días · Versión 10.2019
Iniciar infusión si clínicamente indicado / estable
Neonato · Edad ≤ 30 días
Evaluar SBS + Pain Score (FLACC/NIPS)
Cada 4 horas · Mínimo cada turno
¿SBS @ Objetivo?
SBS < Objetivo
Disminuir tasa de infusión
Avisar médico de planta
SBS @ Objetivo
✓ Continuar manejo actual
SBS > Objetivo
Intervenciones no farmacológicas
Succión no nutritiva · Contención · Posición · Reducir estímulos
SBS @ Objetivo → Continuar manejo actual
Reevaluar SBS periódicamente
SBS > Objetivo
Reevaluar SBS
Bolo de Fentanilo 0.5–1 γ/kg IV
Reevaluar Pain Score y SBS a los 15 min
¿Evaluar Pain Score
y SBS?
y SBS?
Bolo de Fentanilo 0.5–1 γ/kg IV
Reevaluar a los 15 min
Si 2.ª dosis inadecuada → avisar médico de planta para ↑ infusión
Si 2.ª dosis inadecuada → avisar médico de planta para ↑ infusión
¿Evaluar Pain Score
y SBS?
y SBS?
SBS @ Objetivo
✓ Continuar manejo actual
SBS > Objetivo
Aumentar tasa de infusión
Si ≥ 3 bolos en 5 horas → avisar médico de planta
⚠ Si en cualquier momento hay preocupación por analgesia inadecuada, avisar al médico de planta
Indicación de infusión
Fentanilo — 1.ª línea
Iniciar: 1–3 γ/kg/h
2.ª LÍNEA: Clonidina 1–2 γ/kg/h
3.ª LÍNEA: Dexmedetomidina 0.25–0.5 γ/kg/h
3.ª LÍNEA: Dexmedetomidina 0.25–0.5 γ/kg/h
Cambios incrementales
Fentanilo: ↑ 0.5 γ/kg/h
Máximo: 4 γ/kg/h
Considerar cambio de droga o sedación adicional
Máximo: 4 γ/kg/h
Considerar cambio de droga o sedación adicional
Evaluación / Titulación
Usar SBS y Pain Score (FLACC/NIPS)
Evaluar mínimo cada 4 horas
Evaluar 15 min post-bolo
y post-cambios de infusión
Evaluar mínimo cada 4 horas
Evaluar 15 min post-bolo
y post-cambios de infusión
Dosis en bolo
Fentanilo 0.5–1 γ/kg IV
Reevaluar a los 15 min
Si 2.ª dosis inadecuada → avisar médico de planta
Si ≥ 3 bolos en 5 h → avisar médico de planta
Reevaluar a los 15 min
Si 2.ª dosis inadecuada → avisar médico de planta
Si ≥ 3 bolos en 5 h → avisar médico de planta
Neonato · Edad ≤ 30 días
Versión 10.2019 · TCH Handbook CHD
Versión 10.2019 · TCH Handbook CHD