Análises Estatísticas: Ana Paula

Edneide Ramalho
17/04/2026

Análises Estatísticas

As variáveis contínuas foram descritas como mediana e intervalo interquartil (IQR) e as variáveis categóricas como frequência absoluta e relativa (n, %). Para a comparação entre grupos, foi utilizado o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas e o teste exato de Fisher para variáveis categóricas. A comparação dos exames laboratoriais nos momentos pré-operatório e 12 meses após a PTX foi realizada pelo teste de Wilcoxon pareado. A associação entre os marcadores laboratoriais pré-operatórios e a variação percentual da densidade mineral óssea após a PTX foi avaliada pela correlação de Spearman. Para a identificação de fatores associados aos desfechos de interesse — óbito e osteoporose pré-operatória — foram realizadas análises de regressão logística univariada e multivariada, com resultados expressos como odds ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%). A seleção de variáveis para os modelos multivariados seguiu o critério de p<0,10 na análise univariada, respeitando o limite de aproximadamente um preditor por dez eventos. Para a análise de mortalidade, dois modelos multivariados foram testados: o Modelo 1 incluiu variáveis pré-operatórias e o Modelo 2 incluiu variáveis do seguimento, sendo este último interpretado com cautela dado o risco de causalidade reversa inerente ao desenho retrospectivo. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Todas as análises foram realizadas no software R (R version 4.5.2 (2025-10-31)), utilizando o pacote gtsummary para a construção das tabelas.

1. Estatística Descritiva

**Tabela 1.** Características clínicas, demográficas e laboratoriais dos pacientes submetidos à PTX (n = 147)
Característica	N = 147
Idade (anos), Median (Q1, Q3)	43.0 (36.0, 52.0)
Sexo, n (%)
Feminino	74 (50.3%)
Masculino	73 (49.7%)
Doença de base, n (%)
Indeterminada	70 (47.6%)
Diabetes	12 (8.2%)
Hipertensão	29 (19.7%)
GNC	20 (13.6%)
Outras	16 (10.9%)
Tempo em diálise até PTX (meses), Median (Q1, Q3)	120.0 (84.0, 168.0)
Tempo de espera para PTX (meses), Median (Q1, Q3)	21.0 (13.0, 50.0)
Tipo de PTX, n (%)
Total com implante	132 (89.8%)
Subtotal	15 (10.2%)
Status vital (jan/2026), n (%)
Vivo	102 (69.4%)
Óbito	18 (12.2%)
Sem referência	27 (18.4%)
Tempo de seguimento pós PTX (meses), Median (Q1, Q3)	20.0 (8.0, 42.0)
Cálcio PRÉ (mg/dL), Median (Q1, Q3)	9.8 (9.2, 10.6)
Fósforo PRÉ (mg/dL), Median (Q1, Q3)	5.6 (4.7, 6.8)
Albumina PRÉ (g/dL), Median (Q1, Q3)	4.1 (3.9, 4.3)
Sem dado	19
Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L), Median (Q1, Q3)	753.0 (383.0, 1,590.0)
FA PRÉ (× limite superior normal), Median (Q1, Q3)	4.5 (2.0, 7.3)
PTH PRÉ (pg/mL), Median (Q1, Q3)	2,292.0 (1,701.0, 2,500.0)
Vitamina D PRÉ (ng/mL), Median (Q1, Q3)	36.0 (28.0, 43.0)
Sem dado	61
PTH imediato pós PTX (pg/mL), Median (Q1, Q3)	20.0 (5.0, 110.0)
Fratura pré PTX, n (%)
Sim	29 (19.7%)
Não	118 (80.3%)
Tumor marrom, n (%)
Sim	21 (14.3%)
Não	126 (85.7%)
Calcifilaxia, n (%)
Sim	4 (2.7%)
Não	143 (97.3%)
Fratura pós PTX, n (%)
Sim	2 (1.4%)
Não	145 (98.6%)
Dor, n (%)
Sim	127 (95.5%)
Não	6 (4.5%)
Sem dado	14
Dose acumulada CaCO₃ 12M (g), Median (Q1, Q3)	964.0 (582.0, 1,719.0)
Sem dado	52
Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg), Median (Q1, Q3)	177.5 (99.5, 401.0)
Sem dado	55
Evolução PTH com 12 meses, n (%)
PTH ≥ 150	42 (38.5%)
PTH < 150	67 (61.5%)
Sem dado	38
T-score Fêmur Total PRÉ, Median (Q1, Q3)	-1.9 (-2.6, -0.6)
Sem dado	74
G/cm² Fêmur Total PRÉ, Median (Q1, Q3)	0.7 (0.6, 0.9)
Sem dado	74
T-score Colo Femoral PRÉ, Median (Q1, Q3)	-1.8 (-2.6, -0.9)
Sem dado	74
G/cm² Colo Femoral PRÉ, Median (Q1, Q3)	0.6 (0.6, 0.7)
Sem dado	76
T-score L1-L4 PRÉ, Median (Q1, Q3)	-2.9 (-4.2, -1.7)
Sem dado	69
G/cm² L1-L4 PRÉ, Median (Q1, Q3)	0.8 (0.6, 0.9)
Sem dado	69
Osteoporose PRÉ, n (%)
Sim	45 (57.7%)
Não	33 (42.3%)
Sem dado	69
PTH Final (pg/mL), Median (Q1, Q3)	111.0 (44.0, 326.0)
Sem dado	2
Cálcio Final (mg/dL), Median (Q1, Q3)	8.9 (8.1, 9.6)
Sem dado	2
Fósforo Final (mg/dL), Median (Q1, Q3)	3.6 (2.3, 5.4)
Sem dado	3
Albumina Final (g/dL), Median (Q1, Q3)	4.4 (4.1, 4.6)
Sem dado	23
FA Final, Median (Q1, Q3)	145.0 (96.0, 304.0)
Sem dado	12
Vitamina D Final (ng/mL), Median (Q1, Q3)	42.0 (31.0, 52.0)
Sem dado	34

2. Comparação PRÉ vs 12M dos exames laboratoriais

**Tabela 2.** Exames laboratoriais PRÉ e 12 meses pós PTX (n = 109)
Characteristic¹	PRÉ N = 109¹	12M N = 109¹	p-value¹
Cálcio (mg/dL)	9.7 (9.3, 10.5)	8.6 (7.7, 9.3)	<0.001
Fósforo (mg/dL)	5.5 (4.7, 6.5)	3.6 (2.7, 5.0)	<0.001
Albumina (g/dL)	4.1 (3.9, 4.3)	4.4 (4.1, 4.6)	<0.001
Sem dado	16	20
Fosfatase Alcalina (U/L)	753.0 (383.0, 1,469.0)	195.0 (115.0, 338.0)	<0.001
Sem dado	0	8
FA (× limite superior normal)	4.5 (1.9, 6.8)	1.1 (0.8, 2.0)	<0.001
Sem dado	0	8
PTH (pg/mL)	2,294.0 (1,706.0, 2,500.0)	113.0 (50.0, 396.0)	<0.001
Vitamina D (ng/mL)	34.0 (27.0, 42.0)	40.5 (32.0, 53.0)	0.007
Sem dado	44	39
¹ Mediana (IQR). Wilcoxon pareado.

A comparação dos exames laboratoriais antes e 12 meses após a PTX (n = 109) demonstrou melhora significativa em todos os parâmetros avaliados. O PTH reduziu de 2.294 (IQR: 1.706–2.500) para 113 pg/mL (IQR: 50–396; p<0,001), refletindo o sucesso cirúrgico na supressão do hiperparatireoidismo. A fosfatase alcalina, marcador de remodelação óssea, também reduziu expressivamente de 753 (IQR: 383–1.469) para 195 U/L (IQR: 115–338; p<0,001), assim como a FA expressa em múltiplos do limite superior normal, de 4,5 para 1,1× (p<0,001). O cálcio reduziu de 9,7 para 8,6 mg/dL (p<0,001) e o fósforo de 5,5 para 3,6 mg/dL (p<0,001), indicando correção da hipercalcemia e hiperfosfatemia pré-operatórias. A albumina aumentou discretamente de 4,1 para 4,4 g/dL (p<0,001) e a vitamina D de 34,0 para 40,5 ng/mL (p=0,007), sugerindo melhora do estado nutricional e metabólico após o procedimento.

Nota: vitamina D teve alto número de dados faltantes (44 PRÉ e 39 no 12M), então a interpretação desse resultado deve ser cautelosa. E o N=109 no cabeçalho das colunas é o total do subgrupo — o Wilcoxon pareado trabalhou com os pares completos de cada variável, que variam conforme o missing. Posso ajustar o cabeçalho para mostrar o N real de cada par se quiser.

3. Comparação pacientes vivos x mortos

**Tabela 3.** Comparação das características entre pacientes vivos e em óbito (n = 120)
Characteristic¹	Óbito N = 18¹	Vivo N = 102¹	p-value¹
Idade (anos)	42.0 (39.0, 53.0)	45.0 (36.0, 52.0)	0.5
Sexo			0.6
Feminino	10 (55.6%)	49 (48.0%)
Masculino	8 (44.4%)	53 (52.0%)
Doença de base			0.024
Indeterminada	7 (38.9%)	55 (53.9%)
Diabetes	4 (22.2%)	4 (3.9%)
Hipertensão	5 (27.8%)	18 (17.6%)
GNC	0 (0.0%)	14 (13.7%)
Outras	2 (11.1%)	11 (10.8%)
Tempo em diálise até PTX (meses)	126.0 (80.0, 180.0)	120.0 (84.0, 168.0)	>0.9
Tempo de espera para PTX (meses)	18.0 (11.0, 76.0)	24.0 (14.0, 47.0)	0.4
Tipo de PTX			0.7
Total com implante	16 (88.9%)	93 (91.2%)
Subtotal	2 (11.1%)	9 (8.8%)
Tempo de seguimento pós PTX (meses)	21.0 (1.0, 48.0)	23.0 (12.0, 52.0)	0.4
Cálcio PRÉ (mg/dL)	9.8 (9.1, 10.4)	9.7 (9.3, 10.5)	>0.9
Fósforo PRÉ (mg/dL)	5.5 (3.9, 6.9)	5.6 (4.7, 6.5)	0.4
Albumina PRÉ (g/dL)	4.0 (3.9, 4.2)	4.1 (3.9, 4.3)	0.2
Sem dado	2	12
Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)	761.5 (536.0, 1,604.0)	659.5 (326.0, 1,339.0)	0.3
FA PRÉ (× limite superior normal)	4.8 (2.0, 6.5)	4.3 (1.9, 7.2)	0.8
PTH PRÉ (pg/mL)	2,355.5 (1,842.0, 2,500.0)	2,257.0 (1,674.0, 2,500.0)	0.7
Vitamina D PRÉ (ng/mL)	30.0 (29.0, 39.0)	37.0 (29.0, 45.0)	0.3
Sem dado	9	35
PTH imediato pós PTX (pg/mL)	30.5 (6.8, 266.0)	20.0 (5.0, 88.0)	0.3
Fratura pré PTX			0.4
Sim	2 (11.1%)	23 (22.5%)
Não	16 (88.9%)	79 (77.5%)
Tumor marrom			>0.9
Sim	3 (16.7%)	16 (15.7%)
Não	15 (83.3%)	86 (84.3%)
Calcifilaxia			0.5
Sim	1 (5.6%)	3 (2.9%)
Não	17 (94.4%)	99 (97.1%)
Fratura pós PTX			>0.9
Sim	0 (0.0%)	2 (2.0%)
Não	18 (100.0%)	100 (98.0%)
Dor			0.5
Sim	15 (93.8%)	95 (96.9%)
Não	1 (6.3%)	3 (3.1%)
Sem dado	2	4
Dose acumulada CaCO₃ 12M (g)	942.0 (642.0, 1,905.0)	939.0 (582.0, 1,719.0)	>0.9
Sem dado	10	27
Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg)	271.0 (22.5, 364.0)	168.5 (90.0, 401.0)	0.8
Sem dado	10	30
Evolução PTH com 12 meses			0.5
PTH ≥ 150	6 (50.0%)	31 (36.5%)
PTH < 150	6 (50.0%)	54 (63.5%)
Sem dado	6	17
T-score Fêmur Total PRÉ	-2.9 (-3.2, -2.4)	-1.7 (-2.3, -0.4)	0.032
Sem dado	9	44
G/cm² Fêmur Total PRÉ	0.6 (0.6, 0.6)	0.7 (0.6, 0.9)	0.037
Sem dado	9	44
T-score Colo Femoral PRÉ	-2.7 (-3.0, -2.2)	-1.7 (-2.4, -0.7)	0.021
Sem dado	9	44
G/cm² Colo Femoral PRÉ	0.6 (0.5, 0.6)	0.7 (0.6, 0.8)	0.035
Sem dado	9	46
T-score L1-L4 PRÉ	-4.7 (-4.9, -2.0)	-2.7 (-4.0, -1.2)	0.063
Sem dado	9	39
G/cm² L1-L4 PRÉ	0.5 (0.5, 0.9)	0.8 (0.6, 0.9)	0.075
Sem dado	9	39
Osteoporose PRÉ			0.3
Sim	7 (77.8%)	33 (52.4%)
Não	2 (22.2%)	30 (47.6%)
Sem dado	9	39
PTH Final (pg/mL)	146.5 (41.0, 384.0)	129.0 (59.0, 344.0)	>0.9
Sem dado	0	1
Cálcio Final (mg/dL)	8.6 (8.1, 9.4)	8.8 (8.1, 9.5)	0.7
Sem dado	0	1
Fósforo Final (mg/dL)	3.7 (2.4, 5.8)	3.8 (2.6, 5.2)	>0.9
Sem dado	0	1
Albumina Final (g/dL)	4.2 (3.8, 4.5)	4.5 (4.2, 4.6)	0.016
Sem dado	3	11
FA Final	185.0 (108.5, 448.5)	126.0 (89.0, 231.0)	0.066
Sem dado	2	5
Vitamina D Final (ng/mL)	28.0 (25.0, 34.0)	44.0 (36.0, 53.0)	<0.001
Sem dado	4	17
¹ Mediana (IQR) ou n (%). Mann-Whitney para contínuas; Fisher para categóricas.

A comparação entre os grupos evidenciou que os pacientes em óbito e os sobreviventes foram semelhantes em relação à idade, sexo, tempo em diálise, tempo de espera para PTX, tipo de procedimento e tempo de seguimento (p>0,05 para todos). Os exames laboratoriais pré-operatórios — cálcio, fósforo, albumina, fosfatase alcalina, PTH e vitamina D — também não diferiram significativamente entre os grupos, assim como o PTH imediato pós-operatório e as doses acumuladas de carbonato de cálcio e calcitriol.

A doença de base apresentou distribuição distinta entre os grupos (p=0,024), com maior proporção de diabetes entre os pacientes que evoluíram para óbito (22,2% vs 3,9%), enquanto GNC foi observada exclusivamente entre os sobreviventes (13,7% vs 0%).

Os parâmetros de densitometria óssea pré-operatória foram os únicos marcadores associados ao desfecho. Os pacientes em óbito apresentaram T-scores e valores de G/cm² significativamente menores no fêmur total (T-score: -2,9 vs -1,7; p=0,032 | G/cm²: 0,6 vs 0,7; p=0,037) e no colo femoral (T-score: -2,7 vs -1,7; p=0,021 | G/cm²: 0,6 vs 0,7; p=0,035), com tendência semelhante na coluna L1-L4 (T-score: -4,7 vs -2,7; p=0,063 | G/cm²: 0,5 vs 0,8; p=0,075). Esses achados sugerem que uma menor densidade mineral óssea pré-operatória pode estar associada a pior prognóstico nessa população, hipótese que será explorada nas análises de regressão a seguir.

3.1. Regressão univariada (vivos vs. mortos)

**Tabela 3b.** Análise univariada — fatores de risco para óbito
Characteristic¹	N¹	OR¹	95% CI¹	p-value¹
Idade (anos)	120	1.02	0.97, 1.07	0.4
Sexo	120
Feminino		—	—
Masculino		0.74	0.26, 2.02	0.6
Doença de base	120
Indeterminada		—	—
Diabetes		7.86	1.56, 41.0	0.011
Hipertensão		2.18	0.58, 7.71	0.2
GNC		0.00		>0.9
Outras		1.43	0.20, 6.92	0.7
Tempo em diálise até PTX (meses)	120	1.00	0.99, 1.01	>0.9
Tempo de espera para PTX (meses)	120	1.00	0.98, 1.01	0.8
Tipo de PTX	120
Total com implante		—	—
Subtotal		1.29	0.19, 5.61	0.8
Tempo de seguimento pós PTX (meses)	120	0.99	0.97, 1.01	0.4
Cálcio PRÉ (mg/dL)	120	1.00	0.61, 1.59	>0.9
Fósforo PRÉ (mg/dL)	120	0.86	0.61, 1.20	0.4
Albumina PRÉ (g/dL)	106	0.38	0.09, 1.57	0.2
Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)	120	1.00	1.00, 1.00	0.6
FA PRÉ (× limite superior normal)	120	1.02	0.91, 1.12	0.8
PTH PRÉ (pg/mL)	120	1.00	1.00, 1.00	0.7
Vitamina D PRÉ (ng/mL)	76	0.97	0.91, 1.02	0.3
PTH imediato pós PTX (pg/mL)	120	1.00		0.7
Fratura pré PTX	120
Sim		—	—
Não		2.33	0.60, 15.4	0.3
Tumor marrom	120
Sim		—	—
Não		0.93	0.27, 4.34	>0.9
Dor	114
Sim		—	—
Não		2.11	0.10, 17.8	0.5
Dose acumulada CaCO₃ 12M (g)	83	1.00	1.00, 1.00	0.7
Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg)	80	1.00	1.00, 1.00	0.4
Evolução PTH com 12 meses	97
PTH ≥ 150		—	—
PTH < 150		0.57	0.17, 1.98	0.4
T-score Fêmur Total PRÉ	67	0.64	0.38, 1.01	0.071
G/cm² Fêmur Total PRÉ	67	0.04	0.00, 1.27	0.081
T-score Colo Femoral PRÉ	67	0.58	0.31, 0.97	0.055
G/cm² Colo Femoral PRÉ	65	0.01	0.00, 0.94	0.064
T-score L1-L4 PRÉ	72	0.65	0.39, 0.99	0.063
G/cm² L1-L4 PRÉ	72	0.03	0.00, 1.07	0.078
Osteoporose PRÉ	72
Sim		—	—
Não		0.31	0.04, 1.42	0.2
PTH Final (pg/mL)	119	1.00	1.00, 1.00	0.13
Cálcio Final (mg/dL)	119	0.93	0.60, 1.46	0.8
Fósforo Final (mg/dL)	119	1.01	0.77, 1.32	>0.9
Albumina Final (g/dL)	106	0.14	0.03, 0.52	0.007
FA Final	113	1.00	1.00, 1.00	0.016
Vitamina D Final (ng/mL)	99	0.93	0.88, 0.97	0.003
¹ OR (IC 95%). Regressão logística univariada.
Abbreviations: CI = Confidence Interval, OR = Odds Ratio

Na análise univariada, as variáveis demográficas e clínicas gerais — idade, sexo, doença de base, tempo em diálise, tempo de espera para PTX, tipo de procedimento e tempo de seguimento — não se associaram ao risco de óbito. Os exames laboratoriais pré-operatórios também não atingiram significância estatística, à exceção da doença de base diabética (OR=7,86; IC95% 1,56–41,0; p=0,011).

Os parâmetros densitométricos pré-operatórios apresentaram associação limítrofe com o desfecho, com OR abaixo de 1 e p entre 0,055 e 0,081 em todos os sítios avaliados, sugerindo que menor densidade óssea basal se associa a maior risco de óbito, embora sem significância formal.

Os exames laboratoriais do seguimento final foram os preditores mais robustos identificados na análise univariada. Menor albumina final associou-se fortemente ao risco de óbito (OR=0,14; IC95% 0,03–0,52; p=0,007), indicando que hipoalbuminemia ao longo do seguimento é um marcador importante de pior prognóstico.

A vitamina D final também apresentou associação protetora significativa (OR=0,93 por ng/mL; p=0,003), sugerindo que níveis mais baixos de vitamina D no seguimento se associam a maior mortalidade. A fosfatase alcalina final mostrou tendência de associação com óbito (OR=1,00 por unidade; p=0,016), refletindo possivelmente persistência de remodelação óssea elevada. O PTH final apresentou tendência sem significância formal (p=0,13).

Esses achados em conjunto sugerem que o estado nutricional e metabólico ao longo do seguimento — e não apenas os parâmetros pré-operatórios — é determinante do prognóstico a longo prazo nesses pacientes.

3.2. Regressão multivariável (vivos vs. mortos)

**Tabela 3c.** Análise multivariada — fatores de risco para óbito
Characteristic¹	Modelo 1 — Basal			Modelo 2 — Seguimento
Characteristic¹	OR¹	95% CI¹	p-value¹	OR²	95% CI²	p-value²
Doença de base
Indeterminada	—	—
Diabetes	8.36	0.75, 99.9	0.074
Hipertensão	5.84	0.84, 43.0	0.070
GNC/Outras	0.56	0.02, 5.37	0.6
T-score Colo Femoral PRÉ	0.56	0.27, 1.01	0.077
Albumina Final (g/dL)				0.18	0.03, 0.69	0.048
Vitamina D Final (ng/mL)				0.95	0.90, 0.99	0.038
¹ OR ajustado (IC 95%). Regressão logística multivariada.
² OR ajustado (IC 95%). Regressão logística multivariada. Interpretar com cautela: variáveis coletadas durante o seguimento, risco de causalidade reversa.
Abbreviations: CI = Confidence Interval, OR = Odds Ratio

Na análise multivariada, dois modelos foram testados considerando o limite de eventos disponíveis (n=18 óbitos).

O Modelo 1, composto por variáveis pré-operatórias, confirmou as tendências observadas na univariada. Pacientes com diabetes como doença de base apresentaram risco aumentado de óbito em relação àqueles com doença indeterminada (OR ajustado=8,36; IC95% 0,75–99,9; p=0,074), assim como aqueles com hipertensão (OR ajustado=5,84; IC95% 0,84–43,0; p=0,070), embora sem atingir significância formal, reflexo do tamanho amostral limitado. O T-score do colo femoral pré-operatório manteve associação inversa com a mortalidade (OR ajustado=0,56; IC95% 0,27–1,01; p=0,077), sugerindo que menor densidade óssea basal se associa a maior risco de óbito independentemente da doença de base.

O Modelo 2, composto por variáveis do seguimento, demonstrou associações estatisticamente significativas. A albumina final foi o preditor mais expressivo (OR ajustado=0,18; IC95% 0,03–0,69; p=0,048), indicando que cada aumento de 1 g/dL na albumina ao longo do seguimento reduz o risco de óbito em aproximadamente 82%. A vitamina D final também se manteve como fator protetor independente (OR ajustado=0,95 por ng/mL; IC95% 0,90–0,99; p=0,038), reforçando o papel do estado nutricional no prognóstico desses pacientes.

É importante ressaltar que as variáveis do Modelo 2 foram coletadas ao longo do seguimento retrospectivo, o que impede estabelecer uma relação causal direta com o desfecho — pacientes que evoluíram para óbito podem ter apresentado deterioração nutricional como consequência do agravamento clínico, e não como causa isolada. Dessa forma, o Modelo 1 oferece maior robustez metodológica para inferência causal, enquanto o Modelo 2 tem maior valor preditivo e aponta para alvos terapêuticos relevantes no seguimento pós-PTX.

4. Comparação Osteoporose vs. Não Osteoporose

**Tabela 4.** Comparação das características entre pacientes com e sem osteoporose pré-operatória (n = 78)
Characteristic¹	Osteoporose N = 45¹	Sem Osteoporose N = 33¹	p-value¹
Idade (anos)	42 (38, 51)	41 (37, 51)	>0.9
Sexo			0.8
Feminino	24 (53%)	16 (48%)
Masculino	21 (47%)	17 (52%)
Doença de base			>0.9
Indeterminada	23 (51%)	18 (55%)
Diabetes	3 (6.7%)	2 (6.1%)
Hipertensão	6 (13%)	4 (12%)
GNC	6 (13%)	5 (15%)
Outras	7 (16%)	4 (12%)
Tempo em diálise até PTX (meses)	123 (84, 156)	115 (72, 156)	0.5
Tempo de espera para PTX (meses)	22 (14, 50)	21 (14, 42)	0.8
Tipo de PTX			>0.9
Total com implante	41 (91%)	30 (91%)
Subtotal	4 (8.9%)	3 (9.1%)
Tempo de seguimento pós PTX (meses)	21 (12, 33)	13 (12, 25)	0.4
Cálcio PRÉ (mg/dL)	9.80 (9.50, 10.60)	9.70 (9.30, 10.60)	0.9
Fósforo PRÉ (mg/dL)	5.40 (4.60, 6.70)	5.90 (4.80, 7.10)	0.4
Albumina PRÉ (g/dL)	4.00 (3.80, 4.30)	4.20 (4.00, 4.40)	0.2
Sem dado	6	1
Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)	745 (481, 1,468)	522 (158, 802)	0.004
FA PRÉ (× limite superior normal)	5.9 (2.8, 11.1)	3.3 (1.3, 6.0)	0.003
PTH PRÉ (pg/mL)	2,474 (2,000, 2,759)	1,842 (1,385, 2,122)	<0.001
Vitamina D PRÉ (ng/mL)	32 (26, 42)	39 (33, 47)	0.028
Sem dado	13	9
PTH Final (pg/mL)	98 (39, 285)	95 (50, 286)	0.9
Sem dado	1	1
Cálcio Final (mg/dL)	8.80 (8.05, 9.60)	8.90 (8.30, 9.70)	0.8
Sem dado	1	1
Fósforo Final (mg/dL)	3.05 (2.15, 4.40)	3.65 (2.20, 5.05)	0.4
Sem dado	1	1
Albumina Final (g/dL)	4.50 (4.20, 4.75)	4.50 (4.30, 4.70)	>0.9
Sem dado	5	2
FA Final	170 (101, 245)	120 (78, 209)	0.081
Sem dado	2	1
Vitamina D Final (ng/mL)	42 (28, 52)	48 (36, 54)	0.14
Sem dado	2	4
PTH imediato pós PTX (pg/mL)	14 (6, 81)	17 (3, 40)	0.6
Fratura pré PTX			0.041
Sim	17 (38%)	5 (15%)
Não	28 (62%)	28 (85%)
Tumor marrom			0.020
Sim	10 (22%)	1 (3.0%)
Não	35 (78%)	32 (97%)
Calcifilaxia			0.6
Sim	1 (2.2%)	2 (6.1%)
Não	44 (98%)	31 (94%)
Fratura pós PTX			>0.9
Sim	1 (2.2%)	1 (3.0%)
Não	44 (98%)	32 (97%)
Dor			0.2
Sim	41 (100%)	31 (94%)
Não	0 (0%)	2 (6.1%)
Sem dado	4	0
Dose acumulada CaCO₃ 12M (g)	846 (609, 1,468)	778 (468, 1,417)	0.5
Sem dado	12	11
Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg)	135 (55, 330)	127 (90, 246)	>0.9
Sem dado	14	12
Evolução PTH com 12 meses			0.8
PTH ≥ 150	13 (38%)	9 (35%)
PTH < 150	21 (62%)	17 (65%)
Sem dado	11	7
T-score Fêmur Total PRÉ	-2.40 (-3.20, -2.00)	-0.70 (-1.65, 0.10)	<0.001
Sem dado	4	1
G/cm² Fêmur Total PRÉ	0.65 (0.56, 0.70)	0.89 (0.75, 0.98)	<0.001
Sem dado	4	1
T-score Colo Femoral PRÉ	-2.50 (-3.00, -2.00)	-1.05 (-1.70, -0.10)	<0.001
Sem dado	4	1
G/cm² Colo Femoral PRÉ	0.57 (0.51, 0.65)	0.73 (0.65, 0.88)	<0.001
Sem dado	4	3
T-score L1-L4 PRÉ	-3.90 (-4.80, -3.20)	-1.20 (-2.00, -0.10)	<0.001
G/cm² L1-L4 PRÉ	0.64 (0.55, 0.71)	0.88 (0.84, 1.03)	<0.001
Status vital (jan/2026)			0.2
Vivo	33 (73%)	30 (91%)
Óbito	7 (16%)	2 (6.1%)
Sem referência	5 (11%)	1 (3.0%)
¹ Mediana (IQR) ou n (%). Mann-Whitney para contínuas; Fisher para categóricas.

Os grupos com e sem osteoporose foram semelhantes em relação às características demográficas e clínicas gerais, incluindo idade, sexo, doença de base, tempo em diálise, tempo de espera para PTX, tipo de procedimento e tempo de seguimento (p>0,05 para todos).

Entre os exames laboratoriais pré-operatórios, os pacientes com osteoporose apresentaram valores significativamente mais elevados de fosfatase alcalina (745 vs 522 U/L; p=0,004), FA expressa em múltiplos do limite superior normal (5,9 vs 3,3×; p=0,003) e PTH (2.474 vs 1.842 pg/mL; p<0,001), além de menores níveis de vitamina D (32 vs 39 ng/mL; p=0,028). Esses achados refletem um estado de hiperparatireoidismo mais grave e maior remodelação óssea no grupo com osteoporose. Cálcio, fósforo e albumina não diferiram entre os grupos.

A presença de fratura pré-PTX foi mais frequente no grupo com osteoporose (38% vs 15%; p=0,041), assim como a ocorrência de tumor marrom (22% vs 3%; p=0,020), reforçando a gravidade do comprometimento ósseo nesse subgrupo. Como esperado, todos os parâmetros densitométricos foram significativamente piores no grupo com osteoporose em todos os sítios avaliados — fêmur total, colo femoral e coluna L1-L4 (p<0,001 para todos os T-scores e valores de G/cm²).

O PTH imediato pós-operatório, as doses acumuladas de carbonato de cálcio e calcitriol e a evolução do PTH com 12 meses não diferiram entre os grupos, sugerindo que a resposta cirúrgica foi semelhante independentemente do status ósseo basal. A mortalidade tendeu a ser maior no grupo com osteoporose (16% vs 6%), embora sem significância estatística (p=0,2), o que é consistente com os achados da análise de mortalidade previamente apresentada.

Os exames laboratoriais do seguimento final foram semelhantes entre os grupos com e sem osteoporose. PTH, cálcio, fósforo e albumina finais não diferiram entre os grupos (p>0,05 para todos), indicando resposta bioquímica equivalente à PTX independentemente do status ósseo basal. A FA final mostrou tendência de valores mais elevados no grupo com osteoporose (170 vs 120 U/L; p=0,081), sugerindo possível persistência de maior remodelação óssea nesse subgrupo, embora sem atingir significância estatística. A vitamina D final também não diferiu entre os grupos (42 vs 48 ng/mL; p=0,14).

4.1. Análise Univariada

**Tabela 4b.** Análise univariada — fatores associados à osteoporose pré-operatória
Characteristic¹	N¹	OR¹	95% CI¹	p-value¹
Idade (anos)	78	1.00	0.96, 1.05	>0.9
Sexo	78
Feminino		—	—
Masculino		0.82	0.33, 2.03	0.7
Doença de base	78
Indeterminada		—	—
Diabetes		1.17	0.18, 9.64	0.9
Hipertensão		1.17	0.29, 5.18	0.8
GNC/Outras		1.13	0.40, 3.30	0.8
Tempo em diálise até PTX (meses)	78	1.00	0.99, 1.01	0.8
Tempo de espera para PTX (meses)	78	1.00	0.98, 1.01	0.7
Tipo de PTX	78
Total com implante		—	—
Subtotal		0.98	0.20, 5.26	>0.9
Tempo de seguimento pós PTX (meses)	78	1.01	0.99, 1.03	0.5
Cálcio PRÉ (mg/dL)	78	0.92	0.59, 1.40	0.7
Fósforo PRÉ (mg/dL)	78	0.90	0.68, 1.18	0.4
Albumina PRÉ (g/dL)	71	0.61	0.16, 2.11	0.4
Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)	78	1.00	1.00, 1.00	0.014
FA PRÉ (× limite superior normal)	78	1.17	1.05, 1.34	0.009
PTH PRÉ (pg/mL)	78	1.00	1.00, 1.00	0.004
Vitamina D PRÉ (ng/mL)	56	0.94	0.89, 0.99	0.022
PTH Final (pg/mL)	76	1.00	1.00, 1.00	0.7
Cálcio Final (mg/dL)	76	0.93	0.62, 1.39	0.7
Fósforo Final (mg/dL)	76	0.92	0.71, 1.18	0.5
Albumina Final (g/dL)	71	0.88	0.24, 0.99	0.8
FA Final	75	1.00	1.00, 1.00	0.2
Vitamina D Final (ng/mL)	72	0.98	0.95, 1.01	0.2
PTH imediato pós PTX (pg/mL)	78	1.00		0.5
Fratura pré PTX	78
Sim		—	—
Não		0.29	0.09, 0.86	0.033
Dor	74
Sim		—	—
Não		0.00		>0.9
Dose acumulada CaCO₃ 12M (g)	55	1.00	1.00, 1.00	0.5
Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg)	52	1.00	1.00, 1.00	0.8
Evolução PTH com 12 meses	60
PTH ≥ 150		—	—
PTH < 150		0.86	0.29, 2.47	0.8
Status vital (jan/2026)	78
Vivo		—	—
Óbito		3.18	0.70, 22.5	0.2
Sem referência		4.55	0.68, 89.7	0.2
¹ OR (IC 95%). Regressão logística univariada.
Abbreviations: CI = Confidence Interval, OR = Odds Ratio

Entre os exames laboratoriais pré-operatórios, os pacientes com osteoporose apresentaram valores significativamente mais elevados de fosfatase alcalina (745 vs 522 U/L; p=0,004), FA expressa em múltiplos do limite superior normal (5,9 vs 3,3×; p=0,003) e PTH (2.474 vs 1.842 pg/mL; p<0,001), além de menores níveis de vitamina D (32 vs 39 ng/mL; p=0,028), refletindo um estado de hiperparatireoidismo mais grave e maior remodelação óssea no grupo com osteoporose. Cálcio, fósforo e albumina não diferiram entre os grupos.

Os exames laboratoriais do seguimento final não diferiram significativamente entre os grupos, à exceção de uma tendência de FA final mais elevada no grupo com osteoporose (170 vs 120 U/L; p=0,081), sugerindo persistência de maior remodelação óssea nesse subgrupo mesmo após a cirurgia. PTH, cálcio, fósforo, albumina e vitamina D finais foram semelhantes entre os grupos, indicando que a resposta bioquímica à PTX foi equivalente independentemente do status ósseo basal.

A presença de fratura pré-PTX foi mais frequente no grupo com osteoporose (38% vs 15%; p=0,041), assim como a ocorrência de tumor marrom (22% vs 3%; p=0,020), reforçando a gravidade do comprometimento ósseo nesse subgrupo. Como esperado, todos os parâmetros densitométricos foram significativamente piores no grupo com osteoporose em todos os sítios avaliados (p<0,001 para todos os T-scores e valores de G/cm²).

A mortalidade tendeu a ser maior no grupo com osteoporose (16% vs 6%), sem atingir significância estatística (p=0,2), consistente com os achados da análise de mortalidade previamente apresentada.

4.2. Análise Multivariável

Para a análise multivariada dos fatores determinantes da osteoporose, dois modelos foram testados. O Modelo B incluiu as três variáveis com menor p-valor na univariada (FA × limite superior normal, PTH e vitamina D), enquanto o Modelo A substituiu a FA pela presença de fratura pré-PTX, variável com relevância clínica direta e menor colinearidade com o PTH. O Modelo B apresentou perda de significância em todas as variáveis, atribuída à colinearidade entre FA e PTH — ambos marcadores do mesmo processo fisiopatológico, o hiperparatireoidismo secundário grave. O Modelo A demonstrou melhor desempenho estatístico e maior coerência biológica, sendo adotado como modelo final.

4.2.1. Modelo A

**Tabela 4c1.** Análise multivariada — fatores determinantes da osteoporose pré-operatória
Characteristic¹	OR¹	95% CI¹	p-value¹
pth_pre	1.00	1.00, 1.00	0.015
vitd_pre	0.94	0.88, 0.99	0.038
fx_pre_ptx
Sim	—	—
Não	0.30	0.06, 1.18	0.10
¹ OR ajustado (IC 95%). Regressão logística multivariada.
Abbreviations: CI = Confidence Interval, OR = Odds Ratio

4.2.2. Modelo B

**Tabela 4c.** Análise multivariada — fatores determinantes da osteoporose pré-operatória
Characteristic¹	OR¹	95% CI¹	p-value¹
xfa_pre	1.12	0.97, 1.32	0.14
pth_pre	1.00	1.00, 1.00	0.057
vitd_pre	0.94	0.88, 0.99	0.051
¹ OR ajustado (IC 95%). Regressão logística multivariada.
Abbreviations: CI = Confidence Interval, OR = Odds Ratio

Na análise multivariada, ajustada para PTH pré-operatório, vitamina D e presença de fratura pré-PTX, dois fatores se mantiveram como determinantes independentes da osteoporose.

O PTH pré-operatório elevado permaneceu associado a maior risco de osteoporose (OR ajustado=1,00 por unidade; p=0,015), confirmando o papel central do hiperparatireoidismo grave na deterioração óssea dessa população.

A vitamina D manteve associação protetora independente (OR ajustado=0,94 por ng/mL; p=0,038), sugerindo que níveis mais elevados de vitamina D se associam a menor probabilidade de osteoporose mesmo após ajuste para a gravidade do hiperparatireoidismo.

A ausência de fratura pré-PTX mostrou tendência a menor risco de osteoporose (OR ajustado=0,30; IC95% 0,06–1,18; p=0,10), sem atingir significância estatística formal, possivelmente pelo tamanho amostral limitado.

Em conjunto, os resultados indicam que a gravidade do hiperparatireoidismo secundário — traduzida pelo PTH elevado e pela deficiência de vitamina D — é o principal determinante da osteoporose pré-operatória nesses pacientes, reforçando a importância do diagnóstico e tratamento precoces antes da indicação cirúrgica.

Análise adicional: Densitometria pré e pós

•⁠ ⁠vou precisar dos valores densitometricos pré e pós para acrescentar no trabalho 1 . Mostrando o desfecho melhora da massa óssea .

**Tabela.** Comparação dos parâmetros densitométricos PRÉ e PÓS PTX (n = 147)
Characteristic¹	PRÉ mediana (IQR)¹	PÓS mediana (IQR)¹	p-value¹
T-score Fêmur Total	-1.90 (-2.60, -0.60)	-0.95 (-2.15, -0.35)	0.003
Sem dado	74	107
T-score Colo Femoral	-1.80 (-2.60, -0.90)	-0.60 (-1.50, 0.30)	<0.001
Sem dado	74	107
T-score L1-L4	-2.90 (-4.20, -1.70)	-1.95 (-3.20, -0.60)	<0.001
Sem dado	69	101
G/cm² Fêmur Total	0.71 (0.61, 0.88)	0.85 (0.69, 0.96)	<0.001
Sem dado	74	108
G/cm² Colo Femoral	0.65 (0.55, 0.74)	0.80 (0.65, 0.89)	<0.001
Sem dado	76	107
G/cm² L1-L4	0.76 (0.62, 0.88)	0.87 (0.70, 1.00)	<0.001
Sem dado	69	101
¹ Mediana (IQR). Wilcoxon pareado. N por par completo varia conforme disponibilidade do dado.

---
date: "`r format(Sys.Date(), '%d/%m/%Y')`"

format:
  html:
    theme: cosmo
    toc: true
    toc-depth: 3
    toc-location: left
    logo: logo.png
    code-fold: true
    code-summary: "Mostrar código"
    code-tools: true

execute:
  echo: false
  warning: false
  message: false
---

:::: {style="display:flex; align-items:center; gap:20px; margin-bottom:30px;"}
<img src="logo.png" width="120"/>

<div>

# Análises Estatísticas: Ana Paula

**Edneide Ramalho**\
`r format(Sys.Date(), '%d/%m/%Y')`

</div>

# 
::::

# Análises Estatísticas

As variáveis contínuas foram descritas como mediana e intervalo interquartil (IQR) e as variáveis categóricas como frequência absoluta e relativa (n, %). Para a comparação entre grupos, foi utilizado o teste de Mann-Whitney para variáveis contínuas e o teste exato de Fisher para variáveis categóricas. A comparação dos exames laboratoriais nos momentos pré-operatório e 12 meses após a PTX foi realizada pelo teste de Wilcoxon pareado. A associação entre os marcadores laboratoriais pré-operatórios e a variação percentual da densidade mineral óssea após a PTX foi avaliada pela correlação de Spearman. Para a identificação de fatores associados aos desfechos de interesse — óbito e osteoporose pré-operatória — foram realizadas análises de regressão logística univariada e multivariada, com resultados expressos como odds ratio (OR) e intervalo de confiança de 95% (IC95%). A seleção de variáveis para os modelos multivariados seguiu o critério de p<0,10 na análise univariada, respeitando o limite de aproximadamente um preditor por dez eventos. Para a análise de mortalidade, dois modelos multivariados foram testados: o Modelo 1 incluiu variáveis pré-operatórias e o Modelo 2 incluiu variáveis do seguimento, sendo este último interpretado com cautela dado o risco de causalidade reversa inerente ao desenho retrospectivo. Valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significativos. Todas as análises foram realizadas no software R (R version 4.5.2 (2025-10-31)), utilizando o pacote gtsummary para a construção das tabelas.



# 1. Estatística Descritiva

```{r}
#| echo: false
# =============================================================================
# ESTUDO PTX - Paratireoidectomia em Hemodiálise
# Tabela 1: Características clínicas, demográficas e laboratoriais basais
# =============================================================================

# --- 1. PACOTES ----------------------------------------------------------

library(readxl)
library(dplyr)
library(forcats)
library(gtsummary)
library(gt)
library(writexl)
library(tidyverse)
```

```{r}
#| include: false
# --- 2. LEITURA DOS DADOS ------------------------------------------------

df_raw <- read_excel("dados/PLANILHA GERAL FINAL- PTX .xlsx")
glimpse(df_raw)
```

```{r}
#| include: false
# --- 3. LIMPEZA E PREPARAÇÃO DOS DADOS -----------------------------------

df <- df_raw %>%

  # 3.1 Renomear colunas para nomes sem espaços/acentos (facilita o trabalho)
  rename(
    nome                = `NOME`,
    idade               = `IDADE`,
    sexo                = `SEXO`,
    doenca_base         = `DOENÇA DE BASE`,
    data_adm            = `DATA DE ADM NO AMBULATÓRIO`,
    data_ult_consulta   = `DATA DA ÚLTIMA CONSULTA`,
    tempo_dialise       = `TEMPO DE DIÁLISE ATÉ A PTX EM MESES`,
    delta_adm_ptx       = `DELTA ENTRE ADM NO AMB E PTX`,
    data_ptx            = `DATA DA PTX`,
    tipo_ptx            = `TIPO DE PTX`,
    vivo                = `VIVO 01/26`,
    tempo_seguimento    = `TEMPO DE SEGUIMENTO (ENTRE A PTX E A ÚLTIMA CONSULTA)`,

    # Exames PRÉ
    cal_pre             = `CAL PRÉ`,
    fosf_pre            = `FÓSF PRÉ`,
    alb_pre             = `ALB PRÉ`,
    fa_pre              = `FA PRÉ`,
    xfa_pre             = `FX FA PRÉ`,
    pth_pre             = `PTH PRÉ`,
    vitd_pre            = `VIT D PRÉ`,

    # PTH imediato pós PTX
    pth_pos_ptx         = `PTH POS PTX`,

    # Exames 12M
    cal_12m             = `CAL 12M`,
    fosf_12m            = `FÓSF 12M`,
    alb_12m             = `ALB 12M`,
    fa_12m              = `FA 12M`,
    xfa_12m             = `FX FA 12 M`,
    pth_12m             = `PTH 12M`,
    vitd_12m            = `VIT D 12M`,

    # Exames Final
    cal_f               = `CAL F`,
    fosf_f              = `FÓSF F`,
    alb_f               = `ALB F`,
    fa_f                = `FA F`,
    xfa_f               = `FX FA F`,
    pth_f               = `PTH F`,
    vitd_f              = `VIT D F`,

    # Variáveis clínicas
    fx_pre_ptx          = `FX PRE PTX`,
    tumor_marrom        = `TUMOR MARROM`,
    calcifilaxia        = `CALCIFILAXIA`,
    fx_pos_ptx          = `FX PÓS PTX`,
    dor                 = `DOR`,
    evolucao_pth_12m    = `EVOLUÇÃO DO PTH COM 12 MESES`,

    # Doses acumuladas
    dose_caco3          = `DOSE ACUMULADA DE CACO3 EM 12M APÓS PTX (G) DE CÁLCIO ELEMENTAR (40% CACO3)`,
    dose_calcitriol     = `DOSE ACUMULADA DE CALCITRIOL EM 12M (MCG) APÓS A PTX`,

    # Densitometria PRÉ
    ts_ft_pre           = `TS FT PRÉ`,
    gcm_ft_pre          = `G/CM2 FT PRÉ`,
    ts_colo_pre         = `TS COLO PRÉ`,
    gcm_colo_pre        = `G/CM2 COLO PRÉ`,
    ts_l14_pre          = `TS L1-L4 PRÉ`,
    gcm_l14_pre         = `G/CM2 L1-L4 PRÉ`,

    osteopo_pre         = `OSTEOPO PRÉ`
  ) %>%

  # 3.2 PTH pós PTX: vem como character (valores mistos no Excel).
  #     Converter para numérico; não-numéricos viram NA com aviso esperado.
  mutate(pth_pos_ptx = suppressWarnings(as.numeric(pth_pos_ptx))) %>%

  # 3.3 Variáveis categóricas: converter para factor com labels legíveis
  mutate(
    sexo = factor(sexo,
                  levels = c(1, 2),
                  labels = c("Feminino", "Masculino")),

    doenca_base = factor(doenca_base,
                         levels = c(1, 2, 3, 4, 5),
                         labels = c("Indeterminada", "Diabetes",
                                    "Hipertensão", "GNC", "Outras")),

    tipo_ptx = factor(tipo_ptx,
                      levels = c(1, 2),
                      labels = c("Total com implante", "Subtotal")),

    # Mortalidade: código 3 (sem referência) vira NA para análises
    vivo = factor(vivo,
                  levels = c(1, 2, 3),
                  labels = c("Vivo", "Óbito", "Sem referência")),

    # Variáveis binárias sim/não
    fx_pre_ptx   = factor(fx_pre_ptx,   levels = c(1, 2), labels = c("Sim", "Não")),
    tumor_marrom = factor(tumor_marrom, levels = c(1, 2), labels = c("Sim", "Não")),
    calcifilaxia = factor(calcifilaxia, levels = c(1, 2), labels = c("Sim", "Não")),
    fx_pos_ptx   = factor(fx_pos_ptx,   levels = c(1, 2), labels = c("Sim", "Não")),

    # DOR: código 3 (sem referência) vira NA
    dor = factor(dor,
                 levels = c(1, 2),
                 labels = c("Sim", "Não")),

    # Evolução PTH com 12M: só existe para pacientes com >= 12M de seguimento
    evolucao_pth_12m = factor(evolucao_pth_12m,
                              levels = c(1, 2),
                              labels = c("PTH ≥ 150", "PTH < 150")),

    # Osteoporose: código 3 (sem densitometria) vira NA
    osteopo_pre = factor(osteopo_pre,
                         levels = c(1, 2),
                         labels = c("Sim", "Não"))
  )

# 3.4 Verificação rápida após limpeza
glimpse(df)
cat("\nDistribuição VIVO:\n"); print(table(df$vivo, useNA = "always"))
cat("\nDistribuição OSTEOPO PRÉ:\n"); print(table(df$osteopo_pre, useNA = "always"))
cat("\nDistribuição EVOLUÇÃO PTH 12M:\n"); print(table(df$evolucao_pth_12m, useNA = "always"))

df <- df |> 
  mutate(
    gcm_colo_pre = as.numeric(gcm_colo_pre),
   `G/CM2 FT PÓS` = as.numeric(`G/CM2 FT PÓS`),
   dose_calcitriol = as.numeric(dose_calcitriol)
  )


saveRDS(df, "df.RDS")
```

```{r}
# --- 4. TABELA 1: CARACTERÍSTICAS BASAIS (n = 147) -----------------------
# Inclui: dados demográficos, tempo de diálise/espera, tipo PTX, mortalidade,
# tempo de seguimento, exames laboratoriais PRÉ, PTH pós imediato,
# complicações/comorbidades, doses acumuladas, evolução PTH 12M,
# densitometria PRÉ (TS e G/CM²) e osteoporose.
# NÃO inclui: exames 12M e Final, evolução de dor, evolução de peso,
#             variáveis de ganho de massa óssea.

tabela1 <- df |> 
  select(
    # --- Demográficas e clínicas ---
    idade,
    sexo,
    doenca_base,
    tempo_dialise,
    delta_adm_ptx,
    tipo_ptx,
    vivo,
    tempo_seguimento,

    # --- Laboratoriais PRÉ ---
    cal_pre,
    fosf_pre,
    alb_pre,
    fa_pre,
    xfa_pre,
    pth_pre,
    vitd_pre,

    # --- PTH imediato pós PTX ---
    pth_pos_ptx,

    # --- Clínicas (sim/não) ---
    fx_pre_ptx,
    tumor_marrom,
    calcifilaxia,
    fx_pos_ptx,
    dor,

    # --- Doses acumuladas (só quem tem >= 12M) ---
    dose_caco3,
    dose_calcitriol,

    # --- Evolução do PTH com 12M ---
    evolucao_pth_12m,

    # --- Densitometria PRÉ ---
    ts_ft_pre,
    gcm_ft_pre,
    ts_colo_pre,
    gcm_colo_pre,
    ts_l14_pre,
    gcm_l14_pre,

    # --- Osteoporose ---
    osteopo_pre,
    
    # FINAL
    pth_f,
    cal_f, 
    fosf_f,
    alb_f, 
    fa_f,
    vitd_f
  ) |> 
  
  mutate(
    dose_calcitriol = as.numeric(dose_calcitriol),
    gcm_ft_pre = as.numeric(gcm_ft_pre),
    gcm_colo_pre = as.numeric(gcm_colo_pre)
  ) |> 

  tbl_summary(
    statistic = list(
      all_continuous()  ~ "{median} ({p25}, {p75})",   # mediana (IQR)
      all_categorical() ~ "{n} ({p}%)"
    ),
    digits = list(
      all_continuous()  ~ 1,
      all_categorical() ~ c(0, 1)
    ),
    missing       = "ifany",          # mostra N missing só quando há faltantes
    missing_text  = "Sem dado",

    label = list(
      idade            ~ "Idade (anos)",
      sexo             ~ "Sexo",
      doenca_base      ~ "Doença de base",
      tempo_dialise    ~ "Tempo em diálise até PTX (meses)",
      delta_adm_ptx    ~ "Tempo de espera para PTX (meses)",
      tipo_ptx         ~ "Tipo de PTX",
      vivo             ~ "Status vital (jan/2026)",
      tempo_seguimento ~ "Tempo de seguimento pós PTX (meses)",

      cal_pre          ~ "Cálcio PRÉ (mg/dL)",
      fosf_pre         ~ "Fósforo PRÉ (mg/dL)",
      alb_pre          ~ "Albumina PRÉ (g/dL)",
      fa_pre           ~ "Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)",
      xfa_pre          ~ "FA PRÉ (× limite superior normal)",
      pth_pre          ~ "PTH PRÉ (pg/mL)",
      vitd_pre         ~ "Vitamina D PRÉ (ng/mL)",
      pth_pos_ptx      ~ "PTH imediato pós PTX (pg/mL)",

      fx_pre_ptx       ~ "Fratura pré PTX",
      tumor_marrom     ~ "Tumor marrom",
      calcifilaxia     ~ "Calcifilaxia",
      fx_pos_ptx       ~ "Fratura pós PTX",
      dor              ~ "Dor",

      dose_caco3       ~ "Dose acumulada CaCO₃ 12M (g)",
      dose_calcitriol  ~ "Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg)",
      evolucao_pth_12m ~ "Evolução PTH com 12 meses",

      ts_ft_pre        ~ "T-score Fêmur Total PRÉ",
      gcm_ft_pre       ~ "G/cm² Fêmur Total PRÉ",
      ts_colo_pre      ~ "T-score Colo Femoral PRÉ",
      gcm_colo_pre     ~ "G/cm² Colo Femoral PRÉ",
      ts_l14_pre       ~ "T-score L1-L4 PRÉ",
      gcm_l14_pre      ~ "G/cm² L1-L4 PRÉ",

      osteopo_pre      ~ "Osteoporose PRÉ",
      
      pth_f           ~ "PTH Final (pg/mL)",
      cal_f           ~ "Cálcio Final (mg/dL)",
      fosf_f          ~ "Fósforo Final (mg/dL)",         
      alb_f           ~ "Albumina Final (g/dL)", 
      fa_f            ~ "FA Final",
      vitd_f          ~ "Vitamina D Final (ng/mL)"
    )
  ) |> 

  # Título e notas de rodapé
  modify_header(label ~ "**Característica**") |> 
  modify_caption("**Tabela 1.** Características clínicas, demográficas e laboratoriais dos pacientes submetidos à PTX (n = 147)") |> 
  modify_footnote(
    update = everything() ~ NA  # remove notas automáticas do gtsummary
  ) |> 
  add_stat_label() |>          # adiciona coluna com tipo de estatística
  bold_labels()

# Visualizar no RStudio Viewer
tabela1

# --- 5. EXPORTAR A TABELA ------------------------------------------------
# Para Word (.docx):
# tabela1 %>% as_gt() %>% gt::gtsave("tabela1_ptx.docx")

# Para HTML (visualização rápida):
# tabela1 %>% as_gt() %>% gt::gtsave("tabela1_ptx.html")

# Para Excel/CSV (dados brutos):
tabela1 |>  as_tibble() %>% writexl::write_xlsx("tabela1_ptx.xlsx")
```

# 2. Comparação PRÉ vs 12M dos exames laboratoriais

```{r}
# =============================================================================
# ESTUDO PTX - Tabela 2: PRÉ vs 12M — abordagem long + tbl_summary by momento
# =============================================================================

library(dplyr)
library(tidyr)
library(gtsummary)

# --- 1. SUBCONJUNTO: pacientes com 12M (n = 109) --------------------------
df <- readRDS("df.RDS")
df_12m <- df %>%
  filter(!is.na(pth_12m)) %>%
  mutate(id = row_number())


# --- 2. FORMATO LONG -------------------------------------------------------

df_long <- df_12m %>%
  select(id,
         cal_pre,  cal_12m,
         fosf_pre, fosf_12m,
         alb_pre,  alb_12m,
         fa_pre,   fa_12m,
         xfa_pre,  xfa_12m,
         pth_pre,  pth_12m,
         vitd_pre, vitd_12m) %>%
  pivot_longer(
    cols      = -id,
    names_to  = c("variavel", "momento"),
    names_pattern = "^(.+)_(pre|12m)$"
  ) %>%
  pivot_wider(
    names_from  = variavel,
    values_from = value
  ) %>%
  mutate(
    momento = factor(momento,
                     levels = c("pre", "12m"),
                     labels = c("PRÉ", "12M"))
  )


# --- 3. TABELA 2 -----------------------------------------------------------

tabela2 <- df_long %>%
  tbl_summary(
    by        = momento,
    include   = c(cal, fosf, alb, fa, xfa, pth, vitd),
    statistic = all_continuous() ~ "{median} ({p25}, {p75})",
    digits    = all_continuous()  ~ 1,
    missing   = "ifany",
    missing_text = "Sem dado",
    label = list(
      cal  ~ "Cálcio (mg/dL)",
      fosf ~ "Fósforo (mg/dL)",
      alb  ~ "Albumina (g/dL)",
      fa   ~ "Fosfatase Alcalina (U/L)",
      xfa  ~ "FA (× limite superior normal)",
      pth  ~ "PTH (pg/mL)",
      vitd ~ "Vitamina D (ng/mL)"
    )
  ) %>%
  add_p(
    test  = all_continuous() ~ "paired.wilcox.test",
    group = id                               # <-- garante o pareamento
  ) %>%
  modify_caption(
    "**Tabela 2.** Exames laboratoriais PRÉ e 12 meses pós PTX (n = 109)"
  ) %>%
  modify_footnote(
    everything() ~ "Mediana (IQR). Wilcoxon pareado."
  ) %>%
  bold_labels()

tabela2

# --- 4. EXPORTAR -----------------------------------------------------------
# tabela2 %>% as_gt() %>% gt::gtsave("tabela2_ptx.docx")
#tabela2 |>  as_tibble() %>% writexl::write_xlsx("tabela2_ptx.xlsx")

```

A comparação dos exames laboratoriais antes e 12 meses após a PTX (n = 109) demonstrou melhora significativa em todos os parâmetros avaliados. O PTH reduziu de 2.294 (IQR: 1.706–2.500) para 113 pg/mL (IQR: 50–396; p\<0,001), refletindo o sucesso cirúrgico na supressão do hiperparatireoidismo. A fosfatase alcalina, marcador de remodelação óssea, também reduziu expressivamente de 753 (IQR: 383–1.469) para 195 U/L (IQR: 115–338; p\<0,001), assim como a FA expressa em múltiplos do limite superior normal, de 4,5 para 1,1× (p\<0,001). O cálcio reduziu de 9,7 para 8,6 mg/dL (p\<0,001) e o fósforo de 5,5 para 3,6 mg/dL (p\<0,001), indicando correção da hipercalcemia e hiperfosfatemia pré-operatórias. A albumina aumentou discretamente de 4,1 para 4,4 g/dL (p\<0,001) e a vitamina D de 34,0 para 40,5 ng/mL (p=0,007), sugerindo melhora do estado nutricional e metabólico após o procedimento.

------------------------------------------------------------------------

**Nota**: vitamina D teve alto número de dados faltantes (44 PRÉ e 39 no 12M), então a interpretação desse resultado deve ser cautelosa. E o N=109 no cabeçalho das colunas é o total do subgrupo — o Wilcoxon pareado trabalhou com os pares completos de cada variável, que variam conforme o missing. Posso ajustar o cabeçalho para mostrar o N real de cada par se quiser.

# 3. Comparação pacientes vivos x mortos

```{r}
# --- 1. SUBCONJUNTO: vivos (1) e mortos (2) --------------------------------
df <- readRDS("df.RDS")
df_120 <- df %>%
  filter(!is.na(vivo)) %>%
  mutate(
    # Desfecho binário para a regressão: 1 = óbito
    obito = if_else(vivo == "Óbito", 1L, 0L)
  )

# cat("N:", nrow(df_120), "| Vivos:", sum(df_120$obito == 0), "| Mortos:", sum(df_120$obito == 1), "\n")

# Nota sobre variáveis esparsas:
# - calcifilaxia: apenas 4 casos no total (1 entre os mortos) → excluir da regressão
# - fx_pos_ptx: 0 casos entre os mortos → excluir da regressão (separação perfeita)
# Ambas entram na tabela comparativa descritiva, mas não nos modelos.


# --- 2. TABELA COMPARATIVA: VIVOS vs MORTOS --------------------------------
df_120_att <- df_120 |> 
  mutate(vivo = as.character(vivo),
         dose_calcitriol = as.numeric(dose_calcitriol),
         gcm_colo_pre = as.numeric(gcm_colo_pre)) |> 
  filter(vivo != "Sem referência")

tabela3_comp <- df_120_att |> 
  mutate(vivo = as.character(vivo),
         dose_calcitriol = as.numeric(dose_calcitriol),
         gcm_colo_pre = as.numeric(gcm_colo_pre)) |> 
  filter(vivo != "Sem referência") |> 
  select(
    vivo,
    # Demográficas
    idade, sexo, doenca_base,
    tempo_dialise, delta_adm_ptx, tipo_ptx, tempo_seguimento,
    # Laboratoriais PRÉ
    cal_pre, fosf_pre, alb_pre, fa_pre, xfa_pre, pth_pre, vitd_pre,
    # PTH pós imediato
    pth_pos_ptx,
    # Clínicas
    fx_pre_ptx, tumor_marrom, calcifilaxia, fx_pos_ptx, dor,
    # Doses acumuladas
    dose_caco3, dose_calcitriol,
    # Evolução PTH 12M
    evolucao_pth_12m,
    # Densitometria PRÉ
    ts_ft_pre, gcm_ft_pre,
    ts_colo_pre, gcm_colo_pre,
    ts_l14_pre, gcm_l14_pre,
    osteopo_pre,
    # Exames finais
    pth_f ,
    cal_f ,
    fosf_f,       
    alb_f ,
    fa_f  ,
    vitd_f
  ) |> 
  tbl_summary(
    by = vivo,
    statistic = list(
      all_continuous()  ~ "{median} ({p25}, {p75})",
      all_categorical() ~ "{n} ({p}%)"
    ),
    digits    = list(
      all_continuous()  ~ 1,
      all_categorical() ~ c(0, 1)
    ),
    missing      = "ifany",
    missing_text = "Sem dado",
    label = list(
      idade            ~ "Idade (anos)",
      sexo             ~ "Sexo",
      doenca_base      ~ "Doença de base",
      tempo_dialise    ~ "Tempo em diálise até PTX (meses)",
      delta_adm_ptx    ~ "Tempo de espera para PTX (meses)",
      tipo_ptx         ~ "Tipo de PTX",
      tempo_seguimento ~ "Tempo de seguimento pós PTX (meses)",
      cal_pre          ~ "Cálcio PRÉ (mg/dL)",
      fosf_pre         ~ "Fósforo PRÉ (mg/dL)",
      alb_pre          ~ "Albumina PRÉ (g/dL)",
      fa_pre           ~ "Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)",
      xfa_pre          ~ "FA PRÉ (× limite superior normal)",
      pth_pre          ~ "PTH PRÉ (pg/mL)",
      vitd_pre         ~ "Vitamina D PRÉ (ng/mL)",
      pth_pos_ptx      ~ "PTH imediato pós PTX (pg/mL)",
      fx_pre_ptx       ~ "Fratura pré PTX",
      tumor_marrom     ~ "Tumor marrom",
      calcifilaxia     ~ "Calcifilaxia",
      fx_pos_ptx       ~ "Fratura pós PTX",
      dor              ~ "Dor",
      dose_caco3       ~ "Dose acumulada CaCO₃ 12M (g)",
      dose_calcitriol  ~ "Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg)",
      evolucao_pth_12m ~ "Evolução PTH com 12 meses",
      ts_ft_pre        ~ "T-score Fêmur Total PRÉ",
      gcm_ft_pre       ~ "G/cm² Fêmur Total PRÉ",
      ts_colo_pre      ~ "T-score Colo Femoral PRÉ",
      gcm_colo_pre     ~ "G/cm² Colo Femoral PRÉ",
      ts_l14_pre       ~ "T-score L1-L4 PRÉ",
      gcm_l14_pre      ~ "G/cm² L1-L4 PRÉ",
      osteopo_pre      ~ "Osteoporose PRÉ",
      pth_f           ~ "PTH Final (pg/mL)",
      cal_f           ~ "Cálcio Final (mg/dL)",
      fosf_f          ~ "Fósforo Final (mg/dL)",         
      alb_f           ~ "Albumina Final (g/dL)", 
      fa_f            ~ "FA Final",
      vitd_f          ~ "Vitamina D Final (ng/mL)"
      
    )
  ) |> 
  add_p(
    test = list(
      all_continuous()  ~ "wilcox.test",
      all_categorical() ~ "fisher.test"     # Fisher por grupos pequenos (mortos n=18)
    )
  ) |> 
  modify_caption(
    "**Tabela 3.** Comparação das características entre pacientes vivos e em óbito (n = 120)"
  ) |> 
  modify_footnote(
    everything() ~ "Mediana (IQR) ou n (%). Mann-Whitney para contínuas; Fisher para categóricas."
  ) |> 
  bold_labels() |> 
  bold_p(t = 0.05)   
tabela3_comp

tabela3_comp |>  as_tibble() %>% writexl::write_xlsx("tabela3_comp.xlsx")

```

A comparação entre os grupos evidenciou que os pacientes em óbito e os sobreviventes foram semelhantes em relação à idade, sexo, tempo em diálise, tempo de espera para PTX, tipo de procedimento e tempo de seguimento (p\>0,05 para todos). Os exames laboratoriais pré-operatórios — cálcio, fósforo, albumina, fosfatase alcalina, PTH e vitamina D — também não diferiram significativamente entre os grupos, assim como o PTH imediato pós-operatório e as doses acumuladas de carbonato de cálcio e calcitriol.

A doença de base apresentou distribuição distinta entre os grupos (p=0,024), com maior proporção de diabetes entre os pacientes que evoluíram para óbito (22,2% vs 3,9%), enquanto GNC foi observada exclusivamente entre os sobreviventes (13,7% vs 0%).

Os parâmetros de densitometria óssea pré-operatória foram os únicos marcadores associados ao desfecho. Os pacientes em óbito apresentaram T-scores e valores de G/cm² significativamente menores no fêmur total (T-score: -2,9 vs -1,7; p=0,032 \| G/cm²: 0,6 vs 0,7; p=0,037) e no colo femoral (T-score: -2,7 vs -1,7; p=0,021 \| G/cm²: 0,6 vs 0,7; p=0,035), com tendência semelhante na coluna L1-L4 (T-score: -4,7 vs -2,7; p=0,063 \| G/cm²: 0,5 vs 0,8; p=0,075). Esses achados sugerem que uma menor densidade mineral óssea pré-operatória pode estar associada a pior prognóstico nessa população, hipótese que será explorada nas análises de regressão a seguir.

## 3.1. Regressão univariada (vivos vs. mortos)

```{r}
tabela3_uni <- df_120_att %>%
  select(
    obito,
    idade, sexo, doenca_base,
    tempo_dialise, delta_adm_ptx, tipo_ptx, tempo_seguimento,
    cal_pre, fosf_pre, alb_pre, fa_pre, xfa_pre, pth_pre, vitd_pre,
    pth_pos_ptx,
    fx_pre_ptx, tumor_marrom, dor,
    dose_caco3, dose_calcitriol,
    evolucao_pth_12m,
    ts_ft_pre, gcm_ft_pre,
    ts_colo_pre, gcm_colo_pre,
    ts_l14_pre, gcm_l14_pre,
    osteopo_pre,
    pth_f ,
    cal_f ,
    fosf_f,       
    alb_f ,
    fa_f  ,
    vitd_f
  ) %>%
  tbl_uvregression(
    method    = glm,
    y         = obito,
    method.args = list(family = binomial),
    exponentiate = TRUE,                    # OR com IC95%
    label = list(
      idade            ~ "Idade (anos)",
      sexo             ~ "Sexo",
      doenca_base      ~ "Doença de base",
      tempo_dialise    ~ "Tempo em diálise até PTX (meses)",
      delta_adm_ptx    ~ "Tempo de espera para PTX (meses)",
      tipo_ptx         ~ "Tipo de PTX",
      tempo_seguimento ~ "Tempo de seguimento pós PTX (meses)",
      cal_pre          ~ "Cálcio PRÉ (mg/dL)",
      fosf_pre         ~ "Fósforo PRÉ (mg/dL)",
      alb_pre          ~ "Albumina PRÉ (g/dL)",
      fa_pre           ~ "Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)",
      xfa_pre          ~ "FA PRÉ (× limite superior normal)",
      pth_pre          ~ "PTH PRÉ (pg/mL)",
      vitd_pre         ~ "Vitamina D PRÉ (ng/mL)",
      pth_pos_ptx      ~ "PTH imediato pós PTX (pg/mL)",
      fx_pre_ptx       ~ "Fratura pré PTX",
      tumor_marrom     ~ "Tumor marrom",
      dor              ~ "Dor",
      dose_caco3       ~ "Dose acumulada CaCO₃ 12M (g)",
      dose_calcitriol  ~ "Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg)",
      evolucao_pth_12m ~ "Evolução PTH com 12 meses",
      ts_ft_pre        ~ "T-score Fêmur Total PRÉ",
      gcm_ft_pre       ~ "G/cm² Fêmur Total PRÉ",
      ts_colo_pre      ~ "T-score Colo Femoral PRÉ",
      gcm_colo_pre     ~ "G/cm² Colo Femoral PRÉ",
      ts_l14_pre       ~ "T-score L1-L4 PRÉ",
      gcm_l14_pre      ~ "G/cm² L1-L4 PRÉ",
      osteopo_pre      ~ "Osteoporose PRÉ",
      pth_f           ~ "PTH Final (pg/mL)",
      cal_f           ~ "Cálcio Final (mg/dL)",
      fosf_f          ~ "Fósforo Final (mg/dL)",         
      alb_f           ~ "Albumina Final (g/dL)", 
      fa_f            ~ "FA Final",
      vitd_f          ~ "Vitamina D Final (ng/mL)"
    )
  ) %>%
  modify_caption(
    "**Tabela 3b.** Análise univariada — fatores de risco para óbito"
  ) %>%
  modify_footnote(everything() ~ "OR (IC 95%). Regressão logística univariada.") %>%
  bold_labels() %>%
  bold_p(t = 0.10)                          # destaca p < 0,10 (critério de entrada na multi)

tabela3_uni
tabela3_uni |>  as_tibble() %>% writexl::write_xlsx("tabela3_uni.xlsx")

```

Na análise univariada, as variáveis demográficas e clínicas gerais — idade, sexo, doença de base, tempo em diálise, tempo de espera para PTX, tipo de procedimento e tempo de seguimento — não se associaram ao risco de óbito. Os exames laboratoriais pré-operatórios também não atingiram significância estatística, à exceção da doença de base diabética (OR=7,86; IC95% 1,56–41,0; p=0,011).

Os parâmetros densitométricos pré-operatórios apresentaram associação limítrofe com o desfecho, com OR abaixo de 1 e p entre 0,055 e 0,081 em todos os sítios avaliados, sugerindo que menor densidade óssea basal se associa a maior risco de óbito, embora sem significância formal.

Os exames laboratoriais do seguimento final foram os preditores mais robustos identificados na análise univariada. Menor albumina final associou-se fortemente ao risco de óbito (OR=0,14; IC95% 0,03–0,52; p=0,007), indicando que hipoalbuminemia ao longo do seguimento é um marcador importante de pior prognóstico. 


A vitamina D final também apresentou associação protetora significativa (OR=0,93 por ng/mL; p=0,003), sugerindo que níveis mais baixos de vitamina D no seguimento se associam a maior mortalidade. A fosfatase alcalina final mostrou tendência de associação com óbito (OR=1,00 por unidade; p=0,016), refletindo possivelmente persistência de remodelação óssea elevada. O PTH final apresentou tendência sem significância formal (p=0,13).

Esses achados em conjunto sugerem que o estado nutricional e metabólico ao longo do seguimento — e não apenas os parâmetros pré-operatórios — é determinante do prognóstico a longo prazo nesses pacientes.

## 3.2. Regressão multivariável (vivos vs. mortos)

```{r}
df_120_att <- df_120_att %>%
  mutate(
    doenca_base_agrup = fct_collapse(doenca_base,
      "Indeterminada" = "Indeterminada",
      "Diabetes"      = "Diabetes",
      "Hipertensão"   = "Hipertensão",
      "GNC/Outras"    = c("GNC", "Outras")
    )
  )
# --- MODELO 1: variáveis basais (metodologicamente mais robusto) ----------
modelo_multi1 <- glm(obito ~ doenca_base_agrup + ts_colo_pre,
                     data   = df_120_att,
                     family = binomial)

tabela3_multi1 <- modelo_multi1 %>%
  tbl_regression(
    exponentiate = TRUE,
    label = list(
      doenca_base_agrup ~ "Doença de base",
      ts_colo_pre       ~ "T-score Colo Femoral PRÉ"
    )
  ) %>%
  modify_caption("**Modelo 1.** Variáveis pré-operatórias") %>%
  modify_footnote(everything() ~ "OR ajustado (IC 95%). Regressão logística multivariada.") %>%
  bold_labels() %>%
  bold_p(t = 0.05)


# --- MODELO 2: variáveis do seguimento (maior poder preditivo) ------------
modelo_multi2 <- glm(obito ~ alb_f + vitd_f,
                     data   = df_120_att,
                     family = binomial)

tabela3_multi2 <- modelo_multi2 %>%
  tbl_regression(
    exponentiate = TRUE,
    label = list(
      alb_f  ~ "Albumina Final (g/dL)",
      vitd_f ~ "Vitamina D Final (ng/mL)"
    )
  ) %>%
  modify_caption("**Modelo 2.** Variáveis do seguimento") %>%
  modify_footnote(everything() ~ "OR ajustado (IC 95%). Regressão logística multivariada. Interpretar com cautela: variáveis coletadas durante o seguimento, risco de causalidade reversa.") %>%
  bold_labels() %>%
  bold_p(t = 0.05)


# --- APRESENTAR LADO A LADO -----------------------------------------------
tabela3_modelos <- tbl_merge(
  tbls        = list(tabela3_multi1, tabela3_multi2),
  tab_spanner = c("**Modelo 1 — Basal**", "**Modelo 2 — Seguimento**")
) %>%
  modify_caption("**Tabela 3c.** Análise multivariada — fatores de risco para óbito") %>%
  bold_labels()

tabela3_modelos
```

Na análise multivariada, dois modelos foram testados considerando o limite de eventos disponíveis (n=18 óbitos).

O Modelo 1, composto por variáveis pré-operatórias, confirmou as tendências observadas na univariada. Pacientes com diabetes como doença de base apresentaram risco aumentado de óbito em relação àqueles com doença indeterminada (OR ajustado=8,36; IC95% 0,75–99,9; p=0,074), assim como aqueles com hipertensão (OR ajustado=5,84; IC95% 0,84–43,0; p=0,070), embora sem atingir significância formal, reflexo do tamanho amostral limitado. O T-score do colo femoral pré-operatório manteve associação inversa com a mortalidade (OR ajustado=0,56; IC95% 0,27–1,01; p=0,077), sugerindo que menor densidade óssea basal se associa a maior risco de óbito independentemente da doença de base.

O Modelo 2, composto por variáveis do seguimento, demonstrou associações estatisticamente significativas. A albumina final foi o preditor mais expressivo (OR ajustado=0,18; IC95% 0,03–0,69; p=0,048), indicando que cada aumento de 1 g/dL na albumina ao longo do seguimento reduz o risco de óbito em aproximadamente 82%. A vitamina D final também se manteve como fator protetor independente (OR ajustado=0,95 por ng/mL; IC95% 0,90–0,99; p=0,038), reforçando o papel do estado nutricional no prognóstico desses pacientes.

É importante ressaltar que as variáveis do Modelo 2 foram coletadas ao longo do seguimento retrospectivo, o que impede estabelecer uma relação causal direta com o desfecho — pacientes que evoluíram para óbito podem ter apresentado deterioração nutricional como consequência do agravamento clínico, e não como causa isolada. Dessa forma, o Modelo 1 oferece maior robustez metodológica para inferência causal, enquanto o Modelo 2 tem maior valor preditivo e aponta para alvos terapêuticos relevantes no seguimento pós-PTX.

# 4. Comparação Osteoporose vs. Não Osteoporose 

```{r}
# --- 1. SUBCONJUNTO: pacientes com densitometria (osteopo = 1 ou 2) --------
# Código 3 (sem densitometria) já virou NA na limpeza — basta drop_na()
df <- readRDS("df.RDS")

df_78 <- df %>%
  filter(!is.na(osteopo_pre)) %>%
  mutate(
    # Desfecho binário para regressão: 1 = osteoporose
    osteopo_bin = if_else(osteopo_pre == "Sim", 1L, 0L),

    # Colapsar doença de base (mesma estratégia da Tabela 3 — categorias pequenas)
    doenca_base_agrup = fct_collapse(doenca_base,
      "Indeterminada" = "Indeterminada",
      "Diabetes"      = "Diabetes",
      "Hipertensão"   = "Hipertensão",
      "GNC/Outras"    = c("GNC", "Outras")
    )  
    )


# Nota sobre variáveis esparsas na regressão:
# - calcifilaxia: 2 casos no grupo não-osteopo → excluir da regressão
# - fx_pos_ptx:   1 caso no grupo não-osteopo → excluir da regressão
# - tumor_marrom: 1 caso no grupo não-osteopo → excluir da regressão
# Todas entram na tabela comparativa descritiva.


# --- 2. TABELA COMPARATIVA: OSTEOPO vs NÃO OSTEOPO ------------------------
tabela4_comp  <- df_78 |> 
  select(
         osteopo_pre,
         # Demográficas
         idade, sexo, doenca_base,
         tempo_dialise, delta_adm_ptx, tipo_ptx, tempo_seguimento,
         # Laboratoriais PRÉ
         cal_pre, fosf_pre, alb_pre, fa_pre, xfa_pre, pth_pre, vitd_pre,
         # Laboratoriais Final
         pth_f, cal_f, fosf_f, alb_f, fa_f, vitd_f,
         # PTH pós imediato
         pth_pos_ptx,
         # Clínicas
         fx_pre_ptx, tumor_marrom, calcifilaxia, fx_pos_ptx, dor,
         # Doses acumuladas
         dose_caco3, dose_calcitriol,
         # Evolução PTH 12M
         evolucao_pth_12m,
         # Densitometria PRÉ (TS e G/CM² dos 3 sítios)
         ts_ft_pre, gcm_ft_pre,
         ts_colo_pre, gcm_colo_pre,
         ts_l14_pre, gcm_l14_pre,
         # Mortalidade
         vivo
         ) |> 
  tbl_summary(
    by        = osteopo_pre,
    type = list(
      dose_calcitriol ~ "continuous"
    ),
    missing      = "ifany",
    missing_text = "Sem dado",
    label = list(
      idade            ~ "Idade (anos)",
      sexo             ~ "Sexo",
      doenca_base      ~ "Doença de base",
      tempo_dialise    ~ "Tempo em diálise até PTX (meses)",
      delta_adm_ptx    ~ "Tempo de espera para PTX (meses)",
      tipo_ptx         ~ "Tipo de PTX",
      tempo_seguimento ~ "Tempo de seguimento pós PTX (meses)",
      cal_pre          ~ "Cálcio PRÉ (mg/dL)",
      fosf_pre         ~ "Fósforo PRÉ (mg/dL)",
      alb_pre          ~ "Albumina PRÉ (g/dL)",
      fa_pre           ~ "Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)",
      xfa_pre          ~ "FA PRÉ (× limite superior normal)",
      pth_pre          ~ "PTH PRÉ (pg/mL)",
      vitd_pre         ~ "Vitamina D PRÉ (ng/mL)",
      pth_pos_ptx      ~ "PTH imediato pós PTX (pg/mL)",
      fx_pre_ptx       ~ "Fratura pré PTX",
      tumor_marrom     ~ "Tumor marrom",
      calcifilaxia     ~ "Calcifilaxia",
      fx_pos_ptx       ~ "Fratura pós PTX",
      dor              ~ "Dor",
      dose_caco3       ~ "Dose acumulada CaCO₃ 12M (g)",
      dose_calcitriol  ~ "Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg)",
      evolucao_pth_12m ~ "Evolução PTH com 12 meses",
      ts_ft_pre        ~ "T-score Fêmur Total PRÉ",
      gcm_ft_pre       ~ "G/cm² Fêmur Total PRÉ",
      ts_colo_pre      ~ "T-score Colo Femoral PRÉ",
      gcm_colo_pre     ~ "G/cm² Colo Femoral PRÉ",
      ts_l14_pre       ~ "T-score L1-L4 PRÉ",
      gcm_l14_pre      ~ "G/cm² L1-L4 PRÉ",
      vivo             ~ "Status vital (jan/2026)",
      pth_f            ~ "PTH Final (pg/mL)",
      cal_f            ~ "Cálcio Final (mg/dL)",
      fosf_f           ~ "Fósforo Final (mg/dL)",         
      alb_f            ~ "Albumina Final (g/dL)", 
      fa_f             ~ "FA Final",
      vitd_f           ~ "Vitamina D Final (ng/mL)"
    )
    ) |> 
  add_p(
    test = list(
      all_continuous()  ~ "wilcox.test",
      all_categorical() ~ "fisher.test"
    )
  ) |> 
  modify_header(
    stat_1 ~ "**Osteoporose** \nN = {n}",
    stat_2 ~ "**Sem Osteoporose**  \nN = {n}"
  ) |> 
  modify_caption(
    "**Tabela 4.** Comparação das características entre pacientes com e sem osteoporose pré-operatória (n = 78)"
  ) |> 

  modify_footnote(
    everything() ~ "Mediana (IQR) ou n (%). Mann-Whitney para contínuas; Fisher para categóricas."
  ) |> 
  bold_labels() %>%
  bold_p(t = 0.05)

tabela4_comp
```

Os grupos com e sem osteoporose foram semelhantes em relação às características demográficas e clínicas gerais, incluindo idade, sexo, doença de base, tempo em diálise, tempo de espera para PTX, tipo de procedimento e tempo de seguimento (p>0,05 para todos).

Entre os exames laboratoriais pré-operatórios, os pacientes com osteoporose apresentaram valores significativamente mais elevados de fosfatase alcalina (745 vs 522 U/L; p=0,004), FA expressa em múltiplos do limite superior normal (5,9 vs 3,3×; p=0,003) e PTH (2.474 vs 1.842 pg/mL; p<0,001), além de menores níveis de vitamina D (32 vs 39 ng/mL; p=0,028). Esses achados refletem um estado de hiperparatireoidismo mais grave e maior remodelação óssea no grupo com osteoporose. Cálcio, fósforo e albumina não diferiram entre os grupos.

A presença de fratura pré-PTX foi mais frequente no grupo com osteoporose (38% vs 15%; p=0,041), assim como a ocorrência de tumor marrom (22% vs 3%; p=0,020), reforçando a gravidade do comprometimento ósseo nesse subgrupo. Como esperado, todos os parâmetros densitométricos foram significativamente piores no grupo com osteoporose em todos os sítios avaliados — fêmur total, colo femoral e coluna L1-L4 (p<0,001 para todos os T-scores e valores de G/cm²).

O PTH imediato pós-operatório, as doses acumuladas de carbonato de cálcio e calcitriol e a evolução do PTH com 12 meses não diferiram entre os grupos, sugerindo que a resposta cirúrgica foi semelhante independentemente do status ósseo basal. A mortalidade tendeu a ser maior no grupo com osteoporose (16% vs 6%), embora sem significância estatística (p=0,2), o que é consistente com os achados da análise de mortalidade previamente apresentada.

Os exames laboratoriais do seguimento final foram semelhantes entre os grupos com e sem osteoporose. PTH, cálcio, fósforo e albumina finais não diferiram entre os grupos (p>0,05 para todos), indicando resposta bioquímica equivalente à PTX independentemente do status ósseo basal. A FA final mostrou tendência de valores mais elevados no grupo com osteoporose (170 vs 120 U/L; p=0,081), sugerindo possível persistência de maior remodelação óssea nesse subgrupo, embora sem atingir significância estatística. A vitamina D final também não diferiu entre os grupos (42 vs 48 ng/mL; p=0,14).


## 4.1. Análise Univariada 

```{r}
tabela4_uni <- df_78 |> 
  select(
    osteopo_bin,
    idade, sexo, doenca_base_agrup,
    tempo_dialise, delta_adm_ptx, tipo_ptx, tempo_seguimento,
    cal_pre, fosf_pre, alb_pre, fa_pre, xfa_pre, pth_pre, vitd_pre,
    pth_f, cal_f, fosf_f, alb_f, fa_f, vitd_f,
    pth_pos_ptx,
    fx_pre_ptx, dor,
    dose_caco3, dose_calcitriol,
    evolucao_pth_12m,
    vivo
  ) |> 
  tbl_uvregression(
    method       = glm,
    y            = osteopo_bin,
    method.args  = list(family = binomial),
    exponentiate = TRUE,
    label = list(
      idade            ~ "Idade (anos)",
      sexo             ~ "Sexo",
      doenca_base_agrup~ "Doença de base",
      tempo_dialise    ~ "Tempo em diálise até PTX (meses)",
      delta_adm_ptx    ~ "Tempo de espera para PTX (meses)",
      tipo_ptx         ~ "Tipo de PTX",
      tempo_seguimento ~ "Tempo de seguimento pós PTX (meses)",
      cal_pre          ~ "Cálcio PRÉ (mg/dL)",
      fosf_pre         ~ "Fósforo PRÉ (mg/dL)",
      alb_pre          ~ "Albumina PRÉ (g/dL)",
      fa_pre           ~ "Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)",
      xfa_pre          ~ "FA PRÉ (× limite superior normal)",
      pth_pre          ~ "PTH PRÉ (pg/mL)",
      vitd_pre         ~ "Vitamina D PRÉ (ng/mL)",
      pth_pos_ptx      ~ "PTH imediato pós PTX (pg/mL)",
      fx_pre_ptx       ~ "Fratura pré PTX",
      dor              ~ "Dor",
      dose_caco3       ~ "Dose acumulada CaCO₃ 12M (g)",
      dose_calcitriol  ~ "Dose acumulada Calcitriol 12M (mcg)",
      evolucao_pth_12m ~ "Evolução PTH com 12 meses",
      vivo             ~ "Status vital (jan/2026)",
      pth_f            ~ "PTH Final (pg/mL)",
      cal_f            ~ "Cálcio Final (mg/dL)",
      fosf_f           ~ "Fósforo Final (mg/dL)",         
      alb_f            ~ "Albumina Final (g/dL)", 
      fa_f             ~ "FA Final",
      vitd_f           ~ "Vitamina D Final (ng/mL)"
    )
  ) |> 
  modify_caption(
    "**Tabela 4b.** Análise univariada — fatores associados à osteoporose pré-operatória"
  ) |> 
  modify_footnote(everything() ~ "OR (IC 95%). Regressão logística univariada.") |> 
  bold_labels() |> 
  bold_p(t = 0.10)

tabela4_uni
```

Os grupos com e sem osteoporose foram semelhantes em relação às características demográficas e clínicas gerais, incluindo idade, sexo, doença de base, tempo em diálise, tempo de espera para PTX, tipo de procedimento e tempo de seguimento (p>0,05 para todos).

Entre os exames laboratoriais pré-operatórios, os pacientes com osteoporose apresentaram valores significativamente mais elevados de fosfatase alcalina (745 vs 522 U/L; p=0,004), FA expressa em múltiplos do limite superior normal (5,9 vs 3,3×; p=0,003) e PTH (2.474 vs 1.842 pg/mL; p<0,001), além de menores níveis de vitamina D (32 vs 39 ng/mL; p=0,028), refletindo um estado de hiperparatireoidismo mais grave e maior remodelação óssea no grupo com osteoporose. Cálcio, fósforo e albumina não diferiram entre os grupos.

Os exames laboratoriais do seguimento final não diferiram significativamente entre os grupos, à exceção de uma tendência de FA final mais elevada no grupo com osteoporose (170 vs 120 U/L; p=0,081), sugerindo persistência de maior remodelação óssea nesse subgrupo mesmo após a cirurgia. PTH, cálcio, fósforo, albumina e vitamina D finais foram semelhantes entre os grupos, indicando que a resposta bioquímica à PTX foi equivalente independentemente do status ósseo basal.

A presença de fratura pré-PTX foi mais frequente no grupo com osteoporose (38% vs 15%; p=0,041), assim como a ocorrência de tumor marrom (22% vs 3%; p=0,020), reforçando a gravidade do comprometimento ósseo nesse subgrupo. Como esperado, todos os parâmetros densitométricos foram significativamente piores no grupo com osteoporose em todos os sítios avaliados (p<0,001 para todos os T-scores e valores de G/cm²).

A mortalidade tendeu a ser maior no grupo com osteoporose (16% vs 6%), sem atingir significância estatística (p=0,2), consistente com os achados da análise de mortalidade previamente apresentada.

## 4.2. Análise Multivariável

Para a análise multivariada dos fatores determinantes da osteoporose, dois modelos foram testados. O Modelo B incluiu as três variáveis com menor p-valor na univariada (FA × limite superior normal, PTH e vitamina D), enquanto o Modelo A substituiu a FA pela presença de fratura pré-PTX, variável com relevância clínica direta e menor colinearidade com o PTH. O Modelo B apresentou perda de significância em todas as variáveis, atribuída à colinearidade entre FA e PTH — ambos marcadores do mesmo processo fisiopatológico, o hiperparatireoidismo secundário grave. O Modelo A demonstrou melhor desempenho estatístico e maior coerência biológica, sendo adotado como modelo final.

### 4.2.1. Modelo A

```{r}
# Rodando dois modelos
# Opção A — modelo biológico (recomendo)
formula_multi4a <- osteopo_bin ~ pth_pre + vitd_pre + fx_pre_ptx

# Opção B — modelo estatístico puro
formula_multi4b <- osteopo_bin ~ xfa_pre + pth_pre + vitd_pre

modelo_multi4a <- glm(formula_multi4a,
                     data   = df_78,
                     family = binomial)

modelo_multi4b <- glm(formula_multi4b,
                      data   = df_78,
                      family = binomial)

# Resumos dos modelos ------
tabela4_multia <- modelo_multi4a %>%
  tbl_regression(
    exponentiate = TRUE,
    # label = list(
    #   fa_pre           ~ "Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)",
    #   xfa_pre          ~ "FA PRÉ (× limite superior normal)",
    #   pth_pre          ~ "PTH PRÉ (pg/mL)",
    #   vitd_pre         ~ "Vitamina D PRÉ (ng/mL)",
    #   fx_pre_ptx       ~ "Fratura pré PTX"
    # ) 
  ) |> 
  modify_caption(
    "**Tabela 4c1.** Análise multivariada — fatores determinantes da osteoporose pré-operatória"
  ) |> 
  modify_footnote(everything() ~ "OR ajustado (IC 95%). Regressão logística multivariada.") %>%
  bold_labels() %>%
  bold_p(t = 0.05)
tabela4_multia
```


### 4.2.2. Modelo B

```{r}
tabela4_multib <- modelo_multi4b %>%
  tbl_regression(
    exponentiate = TRUE,
    # label = list(
    #   fa_pre           ~ "Fosfatase Alcalina PRÉ (U/L)",
    #   xfa_pre          ~ "FA PRÉ (× limite superior normal)",
    #   pth_pre          ~ "PTH PRÉ (pg/mL)",
    #   vitd_pre         ~ "Vitamina D PRÉ (ng/mL)",
    #   fx_pre_ptx       ~ "Fratura pré PTX"
    # )
    ) |> 
  modify_caption(
    "**Tabela 4c.** Análise multivariada — fatores determinantes da osteoporose pré-operatória"
  ) |> 
  modify_footnote(everything() ~ "OR ajustado (IC 95%). Regressão logística multivariada.") %>%
  bold_labels() %>%
  bold_p(t = 0.05)
tabela4_multib
```

Na análise multivariada, ajustada para PTH pré-operatório, vitamina D e presença de fratura pré-PTX, dois fatores se mantiveram como determinantes independentes da osteoporose. 

O PTH pré-operatório elevado permaneceu associado a maior risco de osteoporose (OR ajustado=1,00 por unidade; p=0,015), confirmando o papel central do hiperparatireoidismo grave na deterioração óssea dessa população. 

A vitamina D manteve associação protetora independente (OR ajustado=0,94 por ng/mL; p=0,038), sugerindo que níveis mais elevados de vitamina D se associam a menor probabilidade de osteoporose mesmo após ajuste para a gravidade do hiperparatireoidismo. 

A ausência de fratura pré-PTX mostrou tendência a menor risco de osteoporose (OR ajustado=0,30; IC95% 0,06–1,18; p=0,10), sem atingir significância estatística formal, possivelmente pelo tamanho amostral limitado.

Em conjunto, os resultados indicam que a gravidade do hiperparatireoidismo secundário — traduzida pelo PTH elevado e pela deficiência de vitamina D — é o principal determinante da osteoporose pré-operatória nesses pacientes, reforçando a importância do diagnóstico e tratamento precoces antes da indicação cirúrgica.

# Análise adicional: Densitometria pré e pós

•⁠  ⁠vou precisar dos valores densitometricos pré e pós para acrescentar no trabalho 1 . Mostrando o desfecho melhora da massa óssea .

```{r}
# --- 1. PREPARAR DADOS -------------------------------------------------------
library(janitor)
dmo_densi <- df  |> 
  clean_names() |> 
  mutate(id = row_number()) %>%
  select(id,
         # T-scores PRÉ
         ts_ft_pre, 
         ts_colo_pre, 
         ts_l1_l4_pre = ts_l14_pre,
         # T-scores PÓS
         ts_ft_pos, 
         ts_colo_pos, 
         ts_l1_l4_pos,
         # G/cm² PRÉ
         gcm_ft_pre, 
         gcm_colo_pre, 
         gcm_l1_l4_pre = gcm_l14_pre,
         # G/cm² PÓS
         gcm_ft_pos = g_cm2_ft_pos , 
         gcm_colo_pos = g_cm2_colo_pos, 
         gcm_l1_l4_pos = g_cm2_l1_l4_pos
  )
 
 
# --- 2. FORMATO LONG ---------------------------------------------------------
 
dmo_long <- dmo_densi |> 
  pivot_longer(
    cols      = -id,
    names_to  = c("variavel", "momento"),
    names_pattern = "^(.+)_(pre|pos)$"
  ) |> 
  pivot_wider(
    names_from  = variavel,
    values_from = value
  ) |> 
  mutate(
    momento = factor(momento,
                     levels = c("pre", "pos"),
                     labels = c("PRÉ", "PÓS"))
  )
 
 
# --- 3. TABELA COMPARATIVA PRÉ vs PÓS ----------------------------------------
 
tabela_densi <- dmo_long %>%
  tbl_summary(
    by        = momento,
    include   = c(ts_ft, ts_colo, ts_l1_l4,
                  gcm_ft, gcm_colo, gcm_l1_l4),
    statistic = all_continuous() ~ "{median} ({p25}, {p75})",
    digits    = all_continuous() ~ 2,
    missing   = "ifany",
    missing_text = "Sem dado",
    label = list(
      ts_ft    ~ "T-score Fêmur Total",
      ts_colo  ~ "T-score Colo Femoral",
      ts_l1_l4   ~ "T-score L1-L4",
      gcm_ft   ~ "G/cm² Fêmur Total",
      gcm_colo ~ "G/cm² Colo Femoral",
      gcm_l1_l4  ~ "G/cm² L1-L4"
    )
  ) %>%
  add_p(
    test  = all_continuous() ~ "paired.wilcox.test",
    group = id
  ) %>%
  modify_header(
    stat_1 ~ "**PRÉ**  \nmediana (IQR)",
    stat_2 ~ "**PÓS**  \nmediana (IQR)"
  ) %>%
  modify_caption(
    "**Tabela.** Comparação dos parâmetros densitométricos PRÉ e PÓS PTX (n = 147)"
  ) %>%
  modify_footnote(
    everything() ~ "Mediana (IQR). Wilcoxon pareado. N por par completo varia conforme disponibilidade do dado."
  ) %>%
  bold_labels() %>%
  bold_p(t = 0.05)
 
tabela_densi
 
 
# --- 4. EXPORTAR -------------------------------------------------------------
# tabela_densi %>% as_gt() %>% gt::gtsave("tabela_densitometria_pre_pos.docx")
```