| # | Pergunta clínica | Análise | n | Resultado | Veredito |
|---|---|---|---|---|---|
| H1 | A RFFMA aumenta a espessura epitelial? | Wilcoxon pareado | 14 | Δ mediana = +0.0010 mm | Não significativo (p=0.761) |
| H2 | A RFFMA altera a espessura de colágeno estromal? | Wilcoxon pareado | 12 | Δ mediana = +0.1615 mm | Não significativo (p=0.230) |
| H3 | O tempo pós-menopausa influencia a mudança em espessura? | Spearman + Jackknife | 12 | rho = +0.025 | Não significativo (p=0.940) |
| H4 | O tempo pós-menopausa influencia a mudança em colágeno? | Spearman + Jackknife | 10 | rho = -0.384 | Não significativo (p=0.273) |
| H5 | O nível basal de colágeno (T0) prediz a mudança em espessura? | Spearman + Jackknife | 12 | rho = -0.035 | Não significativo (p=0.913) |
| H6 | A espessura basal (T0) prediz a mudança em colágeno? | Spearman + Jackknife | 12 | rho = +0.371 | Não significativo (p=0.236) |
Impactos da Radiofrequência Fracionada Microablativa na Morfometria e no Colágeno Estromal do Epitélio Vaginal
Análise Estatística de 14 Mulheres com Síndrome Genitourinária no Climatério
1 Resumo Executivo
Este estudo prospectivo quasi-experimental avaliou os impactos da radiofrequência fracionada microablativa (RFFMA) na morfometria e no colágeno estromal do epitélio vaginal em 14 mulheres pós-menopausa com síndrome genitourinária. As biópsias foram analisadas pré-tratamento (T0) e 1 mês após a terceira sessão de RFFMA (T3) mediante morfometria e análise histológica do colágeno. A análise descritiva revelou mudanças variáveis entre pacientes, com tendência de aumento em espessura epitelial e alterações em colágeno estromal. Embora os testes pareados não tenham demonstrado significância estatística (p > 0,05), os dados apontam para heterogeneidade individual importante e justificam investigação futura com amostras maiores.
2 Introdução
2.1 Contexto Clínico e Justificativa
A síndrome genitourinária da menopausa (SGU) — terminologia adotada em 2014 pelo consenso da ISSWSH e NAMS em substituição a “atrofia vulvovaginal” (1) — representa uma complicação significativa da menopausa, afetando aproximadamente 50–70% das mulheres pós-menopáusicas (2). Resulta da deficiência estrogênica que acomete o epitélio vaginal, levando a atrofia progressiva, ressecamento, dispareunia e sintomas urológicos recorrentes que impactam negativamente a qualidade de vida e função sexual.
O tratamento com radiofrequência fracionada microablativa (RFFMA) emerge como alternativa terapêutica promissora, baseada na capacidade de estimular remodelamento tecidual por mecanismos de neocolagênese (3). A investigação de uma possível modulação no colágeno estromal — desfecho histológico direto da neocolagênese induzida pelo calor — constitui o foco secundário deste estudo. Diferentemente da terapia hormonal, a RFFMA não envolve administração de hormônios sistêmicos, o que a torna opção relevante para mulheres com contraindicações a essa abordagem (4).
2.2 Fundamentação Teórica
2.2.1 Colágeno Estromal e Homeostase do Epitélio Vaginal
O epitélio vaginal é um tecido altamente especializado, sustentado por uma matriz extracelular rica em colágeno. O colágeno estromal — predominantemente tipo I e III — desempenha papel central em:
- Suporte estrutural e espessura epitelial — conferindo rigidez e integridade à parede vaginal
- Elasticidade e biomecânica tecidual — permitindo distensão sem ruptura
- Homeostase hídrica local — retendo moléculas de água associadas às fibras colágenas
- Vascularização e nutrição — sustentando a rede capilar subepitelial
Na menopausa, a deficiência estrogênica resulta em degradação progressiva do colágeno estromal, causando: redução da espessura epitelial, perda de elasticidade e ressecamento, aumento de fragilidade e susceptibilidade a infecções (5).
2.2.2 Mecanismo de Ação da RFFMA
A radiofrequência microablativa atua através de:
- Criação de microzonas de ablação controlada — estrategicamente distribuídas (fracionada)
- Indução de resposta inflamatória aguda localizada — ativando cascata de reparo tecidual
- Estimulação de neocolagênese — síntese de novo de colágeno tipo I e III
- Remodelamento da matriz extracelular — melhorando propriedades biomecânicas
- Neocolagênese estromal — síntese e remodelamento de colágeno tipo I e III são o mecanismo histológico central que sustenta os efeitos clínicos da RFFMA
O protocolo em 3 sessões com intervalo de 1 mês permite cicatrização completa entre aplicações e efeito cumulativo.
3 Metodologia
3.1 Desenho e Amostra
Tipo de estudo: Quasi-experimental, prospectivo, longitudinal com medidas repetidas.
População: 14 mulheres pós-menopausa com diagnóstico de síndrome genitourinária, diagnosticadas em ambulatório especializado, selecionadas por conveniência conforme critérios pré-estabelecidos.
Período de coleta: T0 (basal) a T3 (1 mês após terceira sessão) — aproximadamente 3 meses.
3.2 Critérios de Elegibilidade
3.2.1 Inclusão
- Mulheres com ≥12 meses de amenorreia
- FSH > 25 mUI/mL (confirmação de pós-menopausa)
- ≥1 sintoma clínico de atrofia genitourinária
- Sem terapia hormonal há ≥6 meses
- Citologia oncótica normal
- Parceiro estável e sem dificuldade sexual
3.2.2 Exclusão
- Uso de terapia hormonal atual ou nos últimos 6 meses
- Distúrbio cognitivo ou doença psiquiátrica ativa
- Infecções genitais ou urinárias ativas/recorrentes
- História de tromboembolismo
- Sangramento genital anormal de etiologia desconhecida
- Prolapso genital ≥ estágio II
3.3 Protocolo de Tratamento
As 14 participantes foram submetidas ao seguinte protocolo padronizado:
| Etapa | Procedimento | Intervalo |
|---|---|---|
| T0 | Biópsia vaginal + 1ª sessão RFFMA | Basal |
| T1 | 2ª sessão RFFMA | 1 mês após T0 |
| T2 | 3ª sessão RFFMA | 1 mês após T1 |
| T3 | Biópsia vaginal (coleta final) | 1 mês após T2 |
3.4 Variáveis e Métodos de Mensuração
3.4.1 Variáveis Primárias
3.4.1.1 Espessura do Epitélio Vaginal
- Unidade: Milímetros (mm)
- Método: Morfometria em microscópio óptico com software de análise de imagem integrado
- Observador: Único (padronização, com validação por patologista experiente)
- Análise: Valores absolutos em T0 e T3; delta (T3-T0); percentual de mudança
3.4.1.2 Colágeno Estromal
- Unidade: Milímetros (mm) — espessura da camada de colágeno estromal subepitelial
- Método: Análise morfométrica em cortes histológicos corados (Picrosirius Red ou similar), com software de análise de imagem
- Dados faltantes estruturais: 2 pacientes (ARO e FBA) com “Biópsia s/ estroma” →
NApermanente; análises de colágeno usam n=12 - Análise: Valores absolutos em T0 e T3; delta (T3-T0)
3.4.2 Variável Independente (Contextual)
3.4.2.1 Tempo Pós-Menopausa
- Definição: Intervalo em anos entre última menstruação natural e data de T0
- Variação esperada: 2 a 21 anos
- Limitação: 2 pacientes com tempo impreciso (DIU, histerectomia) → n=12 para análises correlacionais
3.5 Análises Estatísticas
3.5.1 Avaliação de Pressupostos
Teste de Normalidade (Shapiro-Wilk): - Aplicado a cada variável (T0, T3, e deltas) - Critério: p > 0,05 = distribuição aproximadamente normal - Determina escolha de teste pareado (paramétrico vs não-paramétrico)
3.5.2 Análise Comparativa Pré-Pós
Teste t pareado (caso dados normais): - Teste bilateral - Reporte: média ± DP, IC 95%, p-valor, d de Cohen (6)
Teste de Wilcoxon (caso dados não-normais): - Teste bilateral para amostras pareadas - Reporte: mediana [IQR], p-valor
Nível de significância: α = 0,05
3.5.3 Análise de Correlação
Correlação de Pearson (dados normais) ou Spearman (dados não-normais): - Relacionar tempo pós-menopausa com mudanças em espessura e colágeno; e colágeno basal com Δ colágeno - Amostra: n=12 (excluindo dados faltantes de tempo) - Reporte: coeficiente de correlação (r ou ρ), p-valor, interpretação
4 Resultados
4.1 Painel de Hipóteses
Mapa geral das perguntas testadas neste estudo. Cada hipótese é detalhada nas subseções abaixo.
4.2 Características da Amostra
| Característica | Valor |
|---|---|
| Amostra | |
| Participantes, n | 14 |
| Pares completos — espessura, n | 14 |
| Pares completos — colágeno estromal, n | 12 |
| Tempo pós-menopausa disponível, n | 12 |
| Tempo pós-menopausa | |
| Tempo pós-menopausa — média ± DP (anos) | 9.9 ± 6.5 |
| Tempo pós-menopausa — mediana [IQR] (anos) | 9.5 [4.8, 13.2] |
| Tempo pós-menopausa — amplitude (anos) | 2–21 |
| Dados ausentes de tempo — n (%) | 2 (14.3%) |
4.3 Estatísticas Descritivas das Variáveis Primárias
| Characteristic |
Tendência Central
|
Distribuição
|
|
|---|---|---|---|
| N | Média ± DP | Mediana [IQR] | |
| Espessura T0 (mm), Mean ± SD | 14 | 0.1433 ± 0.1385 | 0.0740 [0.0530, 0.1846] |
| Espessura T3 (mm), Mean ± SD | 14 | 0.1362 ± 0.1291 | 0.1280 [0.0260, 0.1660] |
| Δ Espessura (mm), Mean ± SD | 14 | -0.0072 ± 0.1191 | 0.0010 [-0.0290, 0.0620] |
| Colágeno T0 (mm), Mean ± SD | 12 | 0.4188 ± 0.3353 | 0.4000 [0.2535, 0.4500] |
| Dado pendente | 2 | ||
| Colágeno T3 (mm), Mean ± SD | 13 | 0.5664 ± 0.3758 | 0.6000 [0.2420, 0.8000] |
| Dado pendente | 1 | ||
| Δ Colágeno (mm), Mean ± SD | 12 | 0.1698 ± 0.4338 | 0.1615 [-0.1395, 0.3750] |
| Dado pendente | 2 | ||
4.4 Avaliação de Normalidade
| Variável | p-valor | Distribuição |
|---|---|---|
| Espessura T0 | 0.0073 | Não-normal |
| Espessura T3 | 0.0072 | Não-normal |
| Δ Espessura | 0.0015 | Não-normal |
| Colágeno T0 | 0.0008 | Não-normal |
| Colágeno T3 | 0.2001 | Normal |
| Δ Colágeno | 0.9778 | Normal |
Interpretação: As variáveis apresentaram desvios de normalidade, determinando o uso de testes não-paramétricos (Wilcoxon) para análise comparativa pré-pós.
4.5 Análise Comparativa Pré-Pós (T0 vs T3)
H1 — Espessura epitelial · H2 — Colágeno estromal
| H1 | H2 | |
|---|---|---|
| H₀ (nula) | A RFFMA não altera a espessura do epitélio vaginal | A RFFMA não altera a espessura de colágeno estromal |
| H₁ (alternativa) | A RFFMA aumenta a espessura do epitélio vaginal | A RFFMA altera (aumenta ou reduz) a espessura de colágeno estromal |
| Teste | Wilcoxon pareado bilateral | Wilcoxon pareado bilateral |
| n | 14 pares completos | 12 pares completos (ARO e FBA: biópsia s/ estroma) |
Wilcoxon escolhido após Shapiro-Wilk indicar distribuições não-normais (ver seção anterior).
| Variável | T0 (Basal) | T3 (Final) | p-valor1 |
|---|---|---|---|
| Espessura epitelial (mm), Median [Q1, Q3] | 0.0740 [0.0530, 0.1846] | 0.1280 [0.0260, 0.1660] | 0.75 |
| Colágeno estromal (mm), Median [Q1, Q3] | 0.4000 [0.2535, 0.4500] | 0.6250 [0.2210, 0.8250] | 0.23 |
| 1 Wilcoxon pareado bilateral; α = 0,05 | |||
Veredito — H1 (Espessura): Não significativo (α = 0,05) Tendência de aumento observada (Δ mediana positivo), mas a heterogeneidade individual elevada e o tamanho amostral reduzido (n=14) impedem rejeição da hipótese nula. Quatro pacientes exibiram aumentos >100%, enquanto cinco apresentaram redução — padrão consistente com variabilidade biológica interpaciente.
Veredito — H2 (Colágeno Estromal): Não significativo (α = 0,05) Análise realizada em n=12 (ARO e FBA excluídas por biópsia sem estroma). A distribuição das mudanças individuais reflete heterogeneidade de resposta à neocolagênese induzida pela RFFMA. Hipótese nula não rejeitada — sem direção predominante detectável nesta amostra.
4.6 Visualização dos Resultados
4.6.1 Raincloud Plot
O raincloud plot permanece como a visão mais completa da distribuição pré-pós, pois reúne forma da distribuição, tendência central e resposta individual em um único painel. Essa visualização oferece uma leitura panorâmica do comportamento dos dados, mostrando se T0 e T3 parecem se deslocar como conjunto e, ao mesmo tempo, preservando a noção de que pacientes diferentes responderam de maneira distinta ao tratamento.
Na prática, a interpretação deve seguir três camadas. Primeiro, observa-se o grau de sobreposição entre T0 e T3; segundo, compara-se a posição da mediana; por fim, inspecionam-se as linhas pareadas para identificar se existe um padrão uniforme ou um comportamento heterogêneo entre pacientes. Em estudos piloto, essa combinação costuma ser mais informativa do que boxplots isolados ou médias com barras de erro.
4.6.2 Spaghetti Plot Pareado
O spaghetti plot pareado destaca a trajetória de cada paciente entre T0 e T3 e é especialmente útil quando se deseja mostrar o comportamento individual sem diluí-lo em resumos estatísticos. Esse gráfico permite avaliar de forma direta se as pacientes parecem caminhar na mesma direção ou se cada uma reage de forma própria à intervenção.
Sua leitura é direta: linhas ascendentes indicam aumento em T3, linhas descendentes indicam redução e a linha preta mais espessa representa a mediana do grupo. Se a maior parte das linhas acompanhasse o mesmo sentido, haveria um sinal visual de efeito coletivo; quando elas se distribuem em direções mistas, o gráfico reforça a interpretação de resposta heterogênea à intervenção.
4.6.3 Gráfico de Deltas por Paciente
O gráfico de deltas por paciente desloca o foco para a mudança individual, expressa como Δ = T3 − T0. Ele torna imediatamente visível a magnitude da resposta de cada caso, facilitando a comparação entre pacientes que aumentaram, reduziram ou praticamente não mudaram após a RFFMA.
A interpretação é objetiva: pontos acima da linha zero indicam aumento após o tratamento; pontos abaixo indicam redução; pontos próximos de zero correspondem a resposta discreta ou ausente. A ordenação crescente dos deltas e a rotulação dos casos mais extremos ajudam a identificar rapidamente quais pacientes concentram as maiores mudanças observadas.
4.6.4 Bland-Altman Pré-Pós
O gráfico de Bland-Altman avalia se a magnitude da mudança parece depender do nível médio da medida em cada paciente. Ele é mais técnico do que os gráficos anteriores, mas acrescenta uma informação útil ao permitir visualizar se os maiores ganhos ou perdas se concentram em pacientes com valores basais mais altos ou mais baixos.
Sua leitura deve focar em dois pontos. A linha central indica a diferença média observada no conjunto, enquanto as linhas tracejadas representam os limites de concordância aproximados de 95%. Quando os pontos se distribuem sem inclinação aparente ao longo do eixo horizontal, não há sinal visual claro de dependência entre resposta e nível médio da medida; quando casos extremos se afastam do núcleo central, eles merecem atenção interpretativa, embora não impliquem sozinhos influência estatística desproporcional.
4.6.5 Slopegraph com Destaque de Casos Extremos
O slopegraph oferece uma leitura editorialmente mais limpa da mudança pareada e foi mantido como ferramenta complementar de inspeção visual. Neste relatório, os casos destacados correspondem aos maiores deltas absolutos em cada variável, pois esse critério favorece a identificação rápida das mudanças de maior magnitude. A análise formal de influência permanece baseada no jackknife e é apresentada posteriormente, sem evidência de observações com distorção desproporcional nas hipóteses pareadas.
Na interpretação, as linhas cinzas devem ser lidas como o pano de fundo do conjunto, enquanto as linhas coloridas destacam os casos de maior magnitude de mudança. Quando esses casos convivem com um padrão global sem direção única, o gráfico reforça a ideia de heterogeneidade de resposta, e não de efeito uniforme do tratamento.
4.6.6 Correlação com Tempo Pós-Menopausa
H3 — Tempo pós-menopausa × Δ Espessura · H4 — Tempo pós-menopausa × Δ Colágeno · H5 — Colágeno basal (T0) × Δ Espessura · H6 — Espessura basal (T0) × Δ Colágeno
| H3 | H4 | H5 | H6 | |
|---|---|---|---|---|
| H₀ (nula) | Tempo pós-menopausa não influencia a mudança em espessura | Tempo pós-menopausa não influencia a mudança em colágeno | Nível basal de colágeno não prediz a mudança em espessura | Espessura basal não prediz a mudança em colágeno |
| H₁ (alternativa) | Maior tempo pós-menopausa associa-se a maior (ou menor) Δ espessura | Maior tempo pós-menopausa associa-se a maior (ou menor) Δ colágeno | Maior colágeno em T0 associa-se a maior (ou menor) Δ espessura | Maior espessura em T0 associa-se a maior (ou menor) Δ colágeno |
| Teste | Spearman + IC Jackknife | Spearman + IC Jackknife | Spearman + IC Jackknife | Spearman + IC Jackknife |
| n | 11 | 10 | 11 | 12 |
H3 exclui 2 pacientes com tempo pós-menopausa indeterminado e 1 paciente sem Δ espessura. H4 exclui 2 pacientes com tempo pós-menopausa indeterminado e 2 pacientes sem Δ colágeno. H5 exclui 2 pacientes sem colágeno basal mensurável e 1 paciente sem Δ espessura. H6 exclui 2 pacientes sem Δ colágeno por ausência estrutural de estroma.
O tempo decorrido desde a menopausa constitui variável clínica relevante, dado que a progressão da deficiência estrogênica determina graus crescentes de degradação do colágeno estromal e atrofia epitelial (5). A hipótese testada é que pacientes com maior tempo pós-menopausa — portanto com degradação mais estabelecida — possam apresentar resposta diferenciada à neocolagênese induzida pela RFFMA. Adicionalmente, foram exploradas duas hipóteses de predição cruzada entre os níveis basais histológicos e as mudanças observadas após o tratamento: colágeno basal (T0) em relação à Δ espessura (H5) e espessura basal (T0) em relação à Δ colágeno (H6). As correlações foram calculadas pelo coeficiente de Spearman (ρ), adequado às distribuições não-normais e ao tamanho amostral reduzido, com n variável conforme a completude de cada subconjunto analítico.
Interpretação: Não foram detectadas correlações significativas entre os preditores avaliados e a magnitude de resposta nas análises H3–H6. Em conjunto, os gráficos sugerem que nem o tempo pós-menopausa, nem os níveis basais de colágeno ou de espessura explicam de forma detectável a variação individual observada após a RFFMA nesta amostra.
Veredito — H3, H4, H5, H6: Nenhuma correlação significativa detectada (p > 0,05 em todos os testes). O tempo pós-menopausa não prediz a magnitude de resposta à RFFMA — nem para espessura (H3) nem para colágeno (H4). Da mesma forma, o nível basal de colágeno (T0) não prediz a mudança em espessura (H5), e a espessura basal (T0) não prediz a mudança em colágeno (H6). Os ICs jackknife leave-one-out confirmam a ausência de efeito detectável e são apresentados na seção seguinte.
4.7 Análise de Reamostragem (Jackknife Leave-One-Out)
Dado o tamanho amostral reduzido (n=14; n=12 para análises correlacionais), os intervalos de confiança assintóticos convencionais tendem a subestimar a variabilidade real das estimativas. Para garantir inferências robustas, foi aplicado o método jackknife leave-one-out: em cada iteração, um paciente é removido sistematicamente e a estatística de interesse é recalculada nos n−1 restantes, gerando uma distribuição empírica sem pressupostos de normalidade. Este método apresenta menor viés do que o bootstrap padrão para n ≤ 14, conforme demonstrado por simulação Monte Carlo (7).
| Hipótese | n | Mediana Δ | p (Wilcoxon) | IC 95% JK inf | IC 95% JK sup | EP JK |
|---|---|---|---|---|---|---|
| H1 — Δ Espessura (mm) | 14 | 0.0010 | 0.7536 | -0.0535 | 0.0555 | 0.0252 |
| H2 — Δ Colágeno (mm) | 12 | 0.1615 | 0.2300 | -0.1195 | 0.4425 | 0.1277 |
| Hipótese | n | ρ Spearman | p (Spearman) | IC 95% JK inf | IC 95% JK sup | EP JK |
|---|---|---|---|---|---|---|
| H3 — ρ(Δ Esp, Tempo) | 12 | 0.0246 | 0.9396 | -0.6978 | 0.7442 | 0.3276 |
| H4 — ρ(Δ Col, Tempo) | 10 | -0.3842 | 0.2731 | -1.2445 | 0.4827 | 0.3818 |
| H5 — ρ(Col T0, Δ Esp) | 12 | -0.0353 | 0.9132 | -0.8357 | 0.7677 | 0.3642 |
| H6 — ρ(Esp T0, Δ Col) | 12 | 0.3706 | 0.2356 | -0.3378 | 1.0757 | 0.3211 |
Interpretação: Os ICs jackknife cruzam o zero em todas as hipóteses, confirmando a ausência de efeito estatisticamente detectável nesta amostra. A amplitude dos intervalos reflete o tamanho amostral reduzido (n=12–14) e não implica ausência de sinal biológico — a potência esperada para este n é insuficiente para detectar efeitos de magnitude moderada. Na análise de influência (Figura 10), cada ponto representa um paciente: pontos azuis são não-influentes e pontos vermelhos (caso existam) indicam pacientes cuja remoção altera a estimativa em mais de 1 EP jackknife — caracterizando padrão de resposta atípica. Nesta amostra, todos os pacientes são não-influentes (azul), o que indica que nenhum caso isolado distorce as estimativas — resultado positivo que reforça a estabilidade das análises dado o tamanho amostral.
4.8 Planejamento Amostral
A presente amostra piloto (n = 14) permite estimar a variabilidade dos desfechos e avaliar, de maneira exploratória, o tamanho amostral necessário para que um estudo futuro atinja poder estatístico adequado. O desenho previsto é pré-pós pareado, braço único, sem grupo controle — configuração justificada pela restrição ética de negar tratamento a pacientes com síndrome genitourinária da menopausa sintomática.
Os dois desfechos co-primários são a espessura epitelial (n analítico atual = 14) e o colágeno estromal (n analítico atual = 12, após exclusão de duas biópsias sem estroma identificável). O colágeno como desfecho de maior inovação, dado que a resposta histológica estromal à RFFMA é menos documentada que a epitelial.
4.8.1 Justificativa para cenários de efeito-alvo
A literatura sobre RFFMA em SGM sustenta a plausibilidade de melhora histológica e clínica (3,8,9), com evidência complementar sobre remodelação colágena em tecido genital pós-menopausa (10,11). Nenhum desses estudos, porém, define uma diferença mínima clinicamente importante (MCID) em unidades lineares para espessura ou colágeno. Diante dessa lacuna, o cálculo adota a estratégia de efeito-alvo operacional: frações do desvio-padrão observado no piloto são convertidas em diferenças absolutas na unidade original de cada desfecho, segundo o enquadramento clássico de tamanhos de efeito (6). Três cenários foram definidos — otimista (d = 0,75), intermediário (d = 0,50) e conservador (d = 0,25) — representando, respectivamente, contextos de recrutamento mais viável a mais exigente.
O poder desejado foi fixado em 80% e o nível de significância em 5% (bicaudal). Para um desfecho contínuo em desenho pareado, o tamanho amostral é dado por:
\[ n = \left\lceil \frac{(z_{1-\alpha/2} + z_{1-\beta})^{2} \cdot \sigma_d^{2}}{\delta^{2}} \right\rceil \]
onde \(n\) é o número de pares completos, \(\sigma_d\) é o desvio-padrão das diferenças intra-sujeito estimado no piloto, \(\delta\) é o efeito-alvo operacional definido por cenário, \(z_{1-\alpha/2} = 1{,}96\) para \(\alpha = 0{,}05\) bicaudal e \(z_{1-\beta} = 0{,}84\) para poder de 80%. O n obtido é então corrigido para perdas:
\[ n_{\text{recrutamento}} = \left\lceil \frac{n}{(1 - p_{\text{global}}) \times (1 - p_{\text{estrutural}})} \right\rceil \]
onde \(p_{\text{global}}\) é a taxa de perda estimada (5–10% conforme cenário) e \(p_{\text{estrutural}}\) é a taxa de perda por ausência de estroma (aplicável apenas ao colágeno). O cálculo foi implementado via stats::power.t.test() no R.
4.8.2 Resultados exploratórios
| desfecho | cenario | efeito_padronizado_aprox | delta_alvo | poder_atual | n_analitico_alvo | n_recrutamento_alvo | n_adicional_recrutar |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Espessura epitelial | Otimista | 0.75 | 0.0893 | 0.7372 | 16 | 17 | 3 |
| Espessura epitelial | Intermediário | 0.50 | 0.0595 | 0.4101 | 34 | 37 | 23 |
| Espessura epitelial | Conservador | 0.25 | 0.0298 | 0.1374 | 128 | 143 | 129 |
| Colágeno estromal | Otimista | 0.75 | 0.3253 | 0.6581 | 16 | 20 | 6 |
| Colágeno estromal | Intermediário | 0.50 | 0.2169 | 0.3526 | 34 | 44 | 30 |
| Colágeno estromal | Conservador | 0.25 | 0.1084 | 0.1215 | 128 | 166 | 152 |
A Figura 11 mostra, para cada desfecho, como o poder estatístico cresce em função do tamanho amostral nos três cenários. A linha horizontal marca 80% de poder; a linha vertical cinza indica o n analítico atualmente disponível; os pontos coloridos assinalam o n alvo de cada cenário.
Quanto menor o efeito-alvo assumido, maior o n necessário para atingir 80% de poder. O cenário conservador exige a maior amostra; o otimista representa a entrada mais viável em contexto de recrutamento restrito. A Tabela 8 e a Figura 11 devem ser lidas em conjunto: o gráfico mostra o n analítico necessário, enquanto a tabela converte esse alvo em n de recrutamento após correção para perdas.
5 Discussão
5.1 Síntese dos Achados Principais
5.1.1 Comportamento da Espessura Epitelial
A espessura epitelial apresentou variação mediana de +0,002 mm entre T0 (mediana: 0,100 mm) e T3 (mediana: 0,144 mm), sem significância estatística (Wilcoxon p = 0,677). A despeito do resultado global não significativo, quatro pacientes exibiram aumentos relativos superiores a 100% (MLLS: +326%; FBA: +198%; CPO: +196%; RSS: +125%), enquanto cinco apresentaram redução de espessura, configurando padrão de resposta altamente heterogêneo.
Interpretação clínica: A heterogeneidade individual é consistente com o mecanismo de ação da RFFMA, que depende de cascatas locais de remodelamento tecidual sujeitas a variação biológica interpaciente. A ausência de efeito médio significativo não exclui benefício em subgrupos específicos, cuja identificação requer estratificação prospectiva em estudos com maior poder estatístico.
5.1.2 Comportamento do Colágeno Estromal
O colágeno estromal foi analisado em n=12 pacientes (ARO e FBA excluídas por biópsia sem estroma identificável). A análise jackknife e o teste de Wilcoxon fornecerão os valores definitivos após renderização com os dados atualizados. A distribuição das mudanças individuais reflete a heterogeneidade de resposta à neocolagênese induzida pelo calor — fenômeno esperado dado que a síntese de novo colágeno depende da ativação de fibroblastos estromais, processo sujeito a variação biológica interpaciente.
Interpretação clínica: Possíveis explicações para a variabilidade individual incluem:
- Heterogeneidade do estroma basal — pacientes com atrofia estromal mais avançada podem ter menor reserva de fibroblastos respondedores
- Variação na absorção de energia pelo tecido — diferenças em hidratação e composição da matriz alteram a deposição de calor da RFFMA
- Cinética de remodelamento — 1 mês após a última sessão pode ser insuficiente para detectar o pico de síntese colágena em todas as pacientes
5.2 Contexto em Relação à Literatura
Poucos estudos analisaram desfechos histopatológicos objetivos de RFFMA em epitélio vaginal. A maioria dos trabalhos publicados concentra-se em desfechos clínicos (sintomas, questionários de qualidade de vida, satisfação) (4). Este estudo contribui com dados morfométricos e histológicos (espessura epitelial e colágeno estromal) que complementam a avaliação clínica e representam a principal lacuna identificada na literatura sobre dispositivos de energia minimamente invasivos para SGU.
O estudo piloto de Kamilos e Borrelli (3) — trabalho seminal de referência para este protocolo — demonstrou resultados clínicos positivos com RFFMA em SGU, porém sem análise histopatológica sistemática. Os dados aqui apresentados iniciam o preenchimento dessa lacuna, com padrão de heterogeneidade individual que corrobora a necessidade de estudos com maior poder estatístico.
5.3 Implicações Clínicas e Pesquisa Futura
5.3.1 Aplicação Clínica Atual
Os dados não permitem afirmar eficácia clínica da RFFMA com base nesta amostra, dado o baixo poder estatístico e a ausência de grupo controle. Contudo, a variabilidade positiva observada em subgrupo de pacientes (n=4 com aumento de espessura >100%) sustenta a plausibilidade biológica da intervenção e justifica investigação controlada, especialmente em pacientes:
- Intolerantes à terapia hormonal sistêmica
- Com contraindicações a estrogênios exógenos
- Buscando opções minimamente invasivas para SGU
5.3.2 Direções para Pesquisa Futura
- Aumentar tamanho amostral (n ≥ 50-100) para adequado poder estatístico
- Incluir grupo controle (placebo ou apenas acompanhamento) para diferenciar efeito de RFFMA vs evolução temporal
- Prolongar seguimento (6-12 meses) para avaliar persistência de efeitos
- Integrar desfechos clínicos (sintomas, função sexual) com dados histológicos
- Análise de subgrupos para identificar características basais associadas a melhor resposta
- Mecanismo molecular detalhado — expressão gênica, citocinas, marcadores de angiogênese
6 Limitações
O presente estudo apresenta limitações importantes que devem ser consideradas na interpretação dos achados:
Amostra pequena (n=14; n=12 com dados completos) — baixo poder estatístico para detectar diferenças moderadas; intervalo de confiança amplo
Ausência de grupo controle — impossibilita diferenciar efeito de RFFMA de evolução temporal ou efeito placebo
Observador único — garante padronização, mas sem cegamento; potencial para viés inter-observador
Seguimento curto (~3 meses) — insuficiente para avaliar estabilidade de efeitos a longo prazo
Dados faltantes — 2 pacientes sem tempo pós-menopausa definido; 2 sem colágeno mensurável (biópsia sem estroma); impacto potencial em análises correlacionais
Seleção por conveniência — amostra não-aleatória; generalização limitada
Potencial confundidor não-controlado — idade, comorbidades, medicações, fatores hormonais locais não documentados sistematicamente
7 Conclusões
Este estudo prospectivo avaliou os efeitos da RFFMA na morfometria e no colágeno estromal do epitélio vaginal em 14 mulheres pós-menopáusicas com SGU. Os principais achados foram:
Espessura epitelial: análise pareada em n=14, com padrão de resposta altamente heterogêneo entre pacientes — quatro exibiram aumento relativo superior a 100%; resultados definitivos após renderização com dados atualizados
Colágeno estromal: análise pareada em n=12 (ARO e FBA: biópsia sem estroma); heterogeneidade de resposta à neocolagênese consistente com o mecanismo de ação da RFFMA; resultados definitivos após renderização
Análises correlacionais (H3–H6): correlações entre tempo pós-menopausa e as variações em espessura (H3) e colágeno (H4), além das análises cruzadas entre colágeno basal e Δ espessura (H5) e entre espessura basal e Δ colágeno (H6); ICs jackknife leave-one-out confirmam robustez das estimativas
Análise de robustez: os resultados são estáveis à remoção individual de observações, com exceção de casos com respostas extremas que exercem influência local — fenômeno esperado e clinicamente informativo em estudos piloto
A ausência de significância estatística é atribuída ao tamanho amostral reduzido e à elevada variabilidade biológica individual, e não exclui efeito clínico relevante. Os dados fornecem estimativas de magnitude de efeito e padrão de heterogeneidade necessários para o dimensionamento de estudos confirmatórios. A condução de ensaio clínico controlado e randomizado, com n adequadamente calculado, grupo controle e seguimento prolongado, é o próximo passo necessário para avaliar a eficácia da RFFMA em desfechos histopatológicos objetivos.
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8.1 Informações de Contato
Pesquisadora Principal: Dra. Luiza Mendes | Cientista de Dados: Vitor Vallio
Relatório gerado em março de 2026 — Versão 3.0