Lectura crítica de un experimento clínico aleatorizado
Jenny Carolina Pineda
Camargo
Estudiante - Maestría en Epidemiología
Asignatura: Medicina Basada en la Evidencia
Universidad Icesi
08 noviembre 2025
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``` r
library(tidyverse)
library(kableExtra)
library(knitr)
library(magrittr)INTRODUCCIÓN
Mi análisis del estudio WOMAN Trial
El ensayo WOMAN (World Maternal Antifibrinolytic Trial) fue publicado en la revista The Lancet en 2017, una de las revistas de mayor impacto en medicina clínica y salud global. Este estudio fue liderado por la London School of Hygiene & Tropical Medicine junto con una red internacional de hospitales, bajo la coordinación de la Dra. Haleema Shakur, reconocida investigadora en ensayos clínicos multicéntricos.
Considero que la rigurosidad metodológica, el enfoque global y la pertinencia clínica hacen que este estudio sea particularmente relevante para la salud materna.
Planteamiento del problema La hemorragia posparto continúa siendo una de las principales causas de mortalidad materna en el mundo, especialmente en contextos de bajos y medianos ingresos, y aunque existen intervenciones obstétricas avanzadas, muchas mujeres siguen falleciendo por sangrado masivo antes de recibir un manejo oportuno, por lo cual ante este problema, para los investigdores, surgió la hipótesis de que el ácido tranexámico, un antifibrinolítico de bajo costo y con eficacia demostrada en cirugía y trauma, podría quizás reducir la mortalidad por hemorragia posparto si se administrara tempranamente.
Entonces esta fue la pregunta de investigación y el objetivo La pregunta planteada que se hicieron, fue: ¿El ácido tranexámico reduce la muerte por sangrado en mujeres con hemorragia posparto en comparación con placebo?
-El objetivo principal fue entonces, evaluar si la administración temprana de ácido tranexámico disminuía la mortalidad por hemorragia, y entre los objetivos secundarios incluyeron evaluar la reducción de la necesidad de histerectomía, intervenciones quirúrgicas adicionales y eventos tromboembólicos.
El diseño y metodología para el WOMAN Trial fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, realizado en 193 hospitales de 21 países, donde incluyeron 20 060 mujeres con diagnóstico clínico de hemorragia posparto tras parto vaginal o cesárea, y donde las participantes fueron asignadas a recibir 1 g de ácido tranexámico IV o placebo, con la posibilidad de una segunda dosis si el sangrado persistía.
-El seguimiento lo realizaron hasta la resolución del cuadro o el alta hospitalaria, registrándose mortalidad, tratamientos quirúrgicos adicionales y eventos adversos.
-El estudio tiene temporalidad prospectiva y direccionalidad exposición → desenlace, lo que considero que es favorable porque fortalece la inferencia causal.
Ahora después de esta introducción, voy a proceder a evaluar las 11 preguntas para entender un ensayo clínico
A)¿Son válidos los resultados del ensayo?
Pregunta 1. ¿Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?
Respuesta: Sí.
El ensayo WOMAN, como lo describí, los investigadores si plantearon una pregunta de investigación clara y clínicamente relevante, sobre: ¿El uso del ácido tranexámico reduce la mortalidad por sangrado en mujeres con hemorragia posparto en comparación con placebo?
pico <- data.frame(
Elemento = c("P (Población)",
"I (Intervención / Exposición)",
"C (Comparación)",
"O (Outcome / Resultado)",
"T (Tiempo)"),
Descripción = c(
"Mujeres de 16 años o más con diagnóstico clínico de hemorragia posparto posterior a un parto vaginal o cesárea, reclutadas en 193 hospitales de 21 países. Considero que esta población es representativa de la diversidad global en salud materna y refleja la magnitud del problema en contextos de bajos y medianos ingresos.",
"Administración de 1 g de ácido tranexámico intravenoso, con posibilidad de una segunda dosis si el sangrado persistía o reaparecía. Me parece una intervención de gran aplicabilidad, dado su bajo costo y fácil acceso en entornos con limitaciones de recursos.",
"Administración de placebo intravenoso con las mismas características y apariencia del fármaco, además de la atención obstétrica habitual, por lo que me parece qu este diseño fortalece la validez interna, pues el doble ciego minimiza el sesgo del observador y del paciente.",
"Muerte por sangrado posparto (desenlace principal), pero también se evaluaron
otros desenlaces como muerte por cualquier causa, histerectomía, intervenciones quirúrgicas adicionales y eventos tromboembólicos, por lo que me parece que esta variedad de desenlaces permite comprender el efecto clínico integral del ácido tranexámico.",
"Seguimiento desde la aleatorización hasta la resolución del sangrado, el alta o 42 días posteriores al parto; considero que esta temporalidad prospectiva permite observar con claridad el impacto inmediato del tratamiento."
)
)
kable(pico, caption = "Estrategia PICO del estudio WOMAN") %>%
kable_styling(full_width = FALSE, bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed")) %>%
row_spec(0, background = "#FFEAD0", bold = TRUE, color = "#2E2E2E") %>% # Encabezado pastel durazno
column_spec(1, background = "#FFF8E7", bold = TRUE, width = "5cm") %>% # Columna izquierda tono rosa pastel
column_spec(2, background = "lightpink", width = "12cm") %>%
add_header_above(c(" " = 1, "Descripción del componente PICO" = 1), bold = TRUE, background = "lightgreen")| Elemento | Descripción |
|---|---|
| P (Población) | Mujeres de 16 años o más con diagnóstico clínico de hemorragia posparto posterior a un parto vaginal o cesárea, reclutadas en 193 hospitales de 21 países. Considero que esta población es representativa de la diversidad global en salud materna y refleja la magnitud del problema en contextos de bajos y medianos ingresos. |
| I (Intervención / Exposición) | Administración de 1 g de ácido tranexámico intravenoso, con posibilidad de una segunda dosis si el sangrado persistía o reaparecía. Me parece una intervención de gran aplicabilidad, dado su bajo costo y fácil acceso en entornos con limitaciones de recursos. |
| C (Comparación) | Administración de placebo intravenoso con las mismas características y apariencia del fármaco, además de la atención obstétrica habitual, por lo que me parece qu este diseño fortalece la validez interna, pues el doble ciego minimiza el sesgo del observador y del paciente. |
| O (Outcome / Resultado) | Muerte por sangrado posparto (desenlace principal), pero también se evaluaron otros desenlaces como muerte por cualquier causa, histerectomía, intervenciones quirúrgicas adicionales y eventos tromboembólicos, por lo que me parece que esta variedad de desenlaces permite comprender el efecto clínico integral del ácido tranexámico. |
| T (Tiempo) | Seguimiento desde la aleatorización hasta la resolución del sangrado, el alta o 42 días posteriores al parto; considero que esta temporalidad prospectiva permite observar con claridad el impacto inmediato del tratamiento. |
| Tipo de variable | Nombre de la variable | Tipo de dato | Escala de medición | Observaciones / Definición |
|---|---|---|---|---|
| Intervención (Independiente) | Tratamiento asignado | Categórica dicotómica | Nominal | Administración de ácido tranexámico 1 g I.V. vs. Placebo (solución salina 0,9 %). |
| Resultado (Dependiente) | Criterio principal compuesto (Muerte o Histerectomía) | Categórica dicotómica | Nominal | Evento binario: muerte por cualquier causa o histerectomía ≤ 42 días. |
| Muerte por cualquier causa | Categórica dicotómica | Nominal | Evento binario clasificado por causa inmediata (hemorragia, sepsis, embolia, etc.). | |
| Muerte por hemorragia | Categórica dicotómica | Nominal | Resultado secundario clave: muerte por hemorragia ≤ 42 días. | |
| Histerectomía | Categórica dicotómica | Nominal | Realizada ≤ 42 días para controlar el sangrado. | |
| Laparotomía para controlar el sangrado | Categórica dicotómica | Nominal | Procedimiento para lograr hemostasia. | |
| Otras intervenciones quirúrgicas | Categórica dicotómica | Nominal | Incluye taponamiento intrauterino, embolización, sutura Brace y ligadura arterial. | |
| Eventos tromboembólicos (TEV / TEA) | Categórica dicotómica | Nominal | TVP, embolia pulmonar, infarto de miocardio o ACV (fatal o no fatal). | |
| Complicaciones | Categórica dicotómica | Nominal | Insuficiencia renal, cardíaca, respiratoria, hepática, sepsis o convulsiones. | |
| Calidad de vida (EQ-5D) | Categórica ordinal | Ordinal | Evalúa movilidad, cuidados, actividades, dolor y ansiedad/depresión. | |
| Covariables (Línea de base) | Edad en la aleatorización (años) | Cuantitativa continua (agrupada) | Razón → Ordinal | < 16, 16–25, 26–33, ≥ 34 años. |
| Tipo de parto | Categórica nominal | Nominal | Vaginal o Cesárea. | |
| Tiempo entre parto y aleatorización (horas) | Cuantitativa continua (agrupada) | Razón → Ordinal | ≤ 1 h, > 1–3 h, > 3 h. | |
| Presión arterial sistólica (mm Hg) | Cuantitativa continua (agrupada) | Razón → Ordinal | ≥ 90 mm Hg o < 90 mm Hg. | |
| Volumen estimado de sangre perdida (mL) | Cuantitativa continua (agrupada) | Razón → Ordinal | ≤ 500, > 500–1000, > 1000–1500, > 1500 mL. | |
| Causa primaria de la hemorragia | Categórica nominal | Nominal | Atonía uterina, placenta previa/accreta, traumatismo quirúrgico u otro. | |
| Placenta completamente expulsada | Categórica dicotómica | Nominal | Sí / No. | |
| Se administra profilaxis uterotónica | Categórica dicotómica | Nominal | Sí / No. | |
| Signos de inestabilidad hemodinámica | Categórica dicotómica | Nominal | Sí / No. | |
| Bebé nacido en el hospital aleatorizado | Categórica dicotómica | Nominal | Sí / No. |
La población estuvo claramente definida (mujeres con diagnóstico clínico de hemorragia posparto en 193 hospitales de 21 países), la intervención fue explícita (1 g IV de ácido tranexámico con posibilidad de segunda dosis), el comparador fue adecuado (placebo con apariencia indistinguible) y el resultado principal fue igualmente claro (muerte por cualquier causa o histerectomía, además de muerte por hemorragia como desenlace crítico).
Considero que esto demuestra que el estudio se diseñó para responder una pregunta clínicamente prioritaria y alineada con una necesidad mundial en salud materna.
Pregunta 2. ¿Fue aleatoria la asignación de los pacientes a los tratamientos?
¿Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorización? Respuesta: Sí.
Dado que la asignación fue verdaderamente aleatoria, realizada mediante una secuencia generada por un estadístico independiente, y los tratamientos se prepararon en ampollas idénticas en apariencia, lo que aseguró la ocultación de la secuencia de aleatorización, por lo cual este proceso evitó que el personal clínico influyera consciente o inconscientemente en la asignación, reduciendo el sesgo de selección.
El uso de doble ciego (pacientes, equipo tratante y evaluadores)considero que definitivamente si refuerza la validez interna, ya que disminuye la posibilidad de sesgo de desempeño y de medición,por tanto,creo que la aleatorización fue adecuada y metodológicamente sólida.
Pregunta 3. ¿Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los pacientes que entraron en él?
Respuesta: Sí.
El seguimiento fue prácticamente completo en ambos grupos, pues de las 20 060 mujeres aleatorizadas, se incluyeron 20 021 en el análisis principal, lo que representa a mi modo de ver, una tasa de pérdida extremadamente baja (<0,2%). Estas pérdidas fueron mínimas y se distribuyeron de manera similar en ambos grupos, por lo que no comprometieron la comparabilidad ni introdujeron un sesgo relevante, además, los autores realizaron el análisis bajo el principio de Intención de Tratar (Intention to Treat, ITT), es decir, las participantes se analizaron en el grupo al que fueron asignadas originalmente, independientemente de si completaron o no el tratamiento, por lo cual, esta decisión metodológica refuerza la robustez y la validez interna de los hallazgos.
Pregunta 4. ¿Se mantuvo el cegamiento a los pacientes, los clínicos y el personal del estudio?
Respuesta: Sí.
En el ensayo WOMAN, el cegamiento fue cuidadosamente asegurado para todos los niveles involucrados, como fueron las participantes, los profesionales clínicos y el personal encargado de la recolección y análisis de datos, además las ampollas de ácido tranexámico y placebo fueron preparadas de manera idéntica en apariencia, etiquetado y empaque, lo que imposibilitó distinguir visualmente el tratamiento asignado.
También se describe en el estudio, que la asignación fue gestionada mediante una lista de aleatorización centralizada, elaborada por un estadístico independiente, y únicamente accesible a través de un procedimiento formal de desenmascaramiento de emergencia.
Considero entonces, que este diseño de doble ciego efectivo minimizó de forma sustancial el sesgo de desempeño y el sesgo de medición, garantizando que ni las decisiones clínicas ni la evaluación de los desenlaces estuvieran influenciadas por el conocimiento de la intervención administrada.
Pregunta 5. ¿Fueron similares los grupos al comienzo del ensayo?
Respuesta: Sí.
Los grupos fueron altamente comparables al inicio del estudio, lo cual lo puedo ver en la tabla, sobre la forma,en que evidenciaron las características basales de la población, donde las variables clave como edad promedio, tipo de parto (vaginal o cesárea), causa de la hemorragia (principalmente atonía uterina), signos vitales iniciales, volumen estimado de sangrado y presencia de inestabilidad hemodinámica mostraron distribuciones prácticamente equivalentes entre los grupos asignados a ácido tranexámico y placebo.
Tabla 1. Características basales de las participantes antes de la aleatorización
| Variable | TXA | Placebo |
|---|---|---|
| Edad (años, media ± DE) | 28.6 ± 6.1 | 28.5 ± 6.2 |
| Tipo de parto (%) | ||
| Vaginal | 66% | 65% |
| Cesárea | 34% | 35% |
| Presión arterial sistólica media (mmHg) | 103 ± 21 | 102 ± 20 |
| Frecuencia cardíaca media (lat/min) | 101 ± 19 | 100 ± 19 |
| Hemoglobina media (g/dL) | 9.1 ± 1.8 | 9.2 ± 1.7 |
| Duración del parto (h, media ± DE) | 7.2 ± 3.4 | 7.3 ± 3.5 |
| Causa principal de hemorragia (%) | ||
| Atonía uterina | 66% | 67% |
| Desgarro/trauma | 21% | 20% |
| Retención de placenta | 8% | 8% |
| Otros/Desconocido | 5% | 5% |
| Volumen estimado de sangrado (mL, media ± DE) | 1150 ± 430 | 1160 ± 440 |
| Horas desde el parto hasta la aleatorización (media ± DE) | 2.5 ± 1.3 | 2.4 ± 1.4 |
Considero que este equilibrio inicial es un aspecto fundamental del ensayo, pues indica que la aleatorización fue efectiva y que el efecto observado sobre la mortalidad por hemorragia puede atribuirse con mayor confianza a la intervención y no a diferencias preexistentes entre los grupos, por lo cual este punto refuerza la validez interna del estudio y la credibilidad de los resultados.
Pregunta 6. Al margen de la intervención en estudio, ¿los grupos fueron tratados de igual modo?
Respuesta: Sí.
Ambos grupos recibieron la atención obstétrica estándar para hemorragia posparto, incluyendo el uso de uterotónicos, transfusiones, intervenciones quirúrgicas y medidas de soporte, según el criterio clínico de cada hospital, donde la única diferencia sistemática entre los grupos fue la administración del ácido tranexámico versus placebo.
La frecuencia y el tipo de intervenciones concomitantes (como taponamiento intrauterino, ligadura arterial, laparotomía y transfusión sanguínea) fueron estadísticamente similares entre grupos, lo cual esto me indica que no hubo diferencias en el manejo clínico que pudieran explicar la reducción observada en la mortalidad por hemorragia cuando el ácido tranexámico fue administrado tempranamente.| Intervención | TXA | Placebo |
|---|---|---|
| Uso de uterotónicos (al menos 1 tipo) | 99.6% | 99.5% |
| Oxitocina | 99.1% | 98.8% |
| Ergometrina | 43.1% | 43.2% |
| Misoprostol | 66.8% | 67.3% |
| Transfusión sanguínea | 54% | 54% |
| Taponamiento intrauterino | 7.0% | 7.3% |
| Ligadura arterial | 2.2% | 2.5% |
| Laparotomía para control de sangrado | 0.8% | 1.3% |
| Eventos tromboembólicos | 0.3% | 0.3% |
Por tanto, considero que la comparabilidad terapéutica entre grupos se mantuvo y no hubo cointervenciones desbalanceadas que comprometieran la validez interna.
B) ¿Cuáles son los resultados?
7) ¿Es muy grande el efecto del tratamiento?
El protocolo preespecificó como desenlace primario compuesto, **la muerte por cualquier causa o histerectomía dentro de los 42 días posteriores al parto, y sobre *los desenlaces secundarios incluyeron**:
Muerte por sangrado,histerectomía para controlar el sangrado,laparotomía por sangrado,eventos tromboembólicos (TVP, TEP, IAM, ACV),complicaciones graves,calidad de vida (EQ-5D).
Además, se analizaron subgrupos preespecificados, especialmente el tiempo desde el parto hasta la administración del TXA (≤3 horas vs >3 horas).
Magnitud del efecto
Para el desenlace primario compuesto, el efecto no fue significativo (RR 0.97 con un IC95% 0.87–1.09).
El IC95% cruza 1, lo que me indica que no hay evidencia suficiente de beneficio sobre este desenlace global.Para muerte por sangrado, el ácido tranexámico mostró una reducción del riesgo de aproximadamente 19% (RR 0.81, con un IC95% 0.65–1.00 y un valor p=0.045).
Aunque el límite superior del IC se acerca a 1, la dirección del efecto es clínicamente relevante, especialmente en contextos donde la hemorragia es causa principal de mortalidad, por lo cual este efecto fue dependiente del tiempo, pues si es administrado ≤3 horas → reduce el riesgo de muerte por sangrado ≈31% (RR 0.69; IC95% 0.52–0.91; p=0.008), aquí el IC no cruza 1, lo que confirma beneficio clínico y estadístico.
Ahora bien, si el medicamento es administrado >3 horas → no muestra beneficio (RR 1.07; IC95% 0.76–1.51; p=0.70), puedo ver que el IC cruza 1 y el valor p indica ausencia de efecto, lo que puede interrpretarse que el beneficio se pierde si se administra tarde.
En laparotomía por sangrado, hubo una reducción del riesgo ≈36% (RR 0.64; IC95% 0.49–0.85; p=0.002), siendo entonces un beneficio por evidencia estadística y clínicamente al parecer significativo.
Para histerectomía y eventos tromboembólicos, no hubo diferencias significativas, pues un RR cercano a 1 + IC que cruza 1, significa que no se evidenció un aumento del riesgo trombótico, lo que respalda la seguridad del TXA.
A continuación realizo una tabla de síntesis con los estimadores reportados:| Desenlace | Estimador | IC95 | p | Interpretación |
|---|---|---|---|---|
| Muerte por cualquier causa o histerectomía (≤42 días) (Desenlace compuesto) | RR 0.97 | (0.87 – 1.09) | 0.65 | No significativo; el IC cruza 1 → no hay evidencia suficiente de beneficio. |
| Muerte por sangrado (global) | RR 0.81 | (0.65 – 1.00) | 0.045* | Reducción del riesgo ≈19%. Límite de significancia, además el IC toca 1. |
| Muerte por sangrado si TXA se administra ≤ 3 h | RR 0.69 | (0.52 – 0.91) | 0.008* | Reducción del riesgo ≈31%. Beneficio claro y dependiente del tiempo. |
| Muerte por sangrado si TXA se administra > 3 h | RR 1.07 | (0.76 – 1.51) | 0.70 | No reducción del riesgo cuando se administra tardíamente. |
| Histerectomía para controlar el sangrado | RR 0.95 | (0.81 – 1.12) | 0.57 | RR cercano a 1; el IC cruza 1, sin reducción del riesgo y un valor p no significativo. |
| Laparotomía por sangrado | RR 0.64 | (0.49 – 0.85) | 0.002* | Reducción del riesgo ≈36%. IC completamente <1 y p<0.01 → efecto significativo. |
| Eventos tromboembólicos (cualquier tipo) | RR ~1.00 | ≈1.00 (intervalos amplios) | >0.05 | RR ≈1; IC incluye 1 y p>0.05 → No aumenta riesgo trombótico. |
Considero que al analizar la tabla,el efecto del ácido tranexámico no es grande en términos globales, pero sí es clínicamente relevante para reducir la muerte por sangrado y la necesidad de cirugía mayor, siempre que se administre dentro de las primeras 3 horas. Además, considero que no aumenta el riesgo de eventos tromboembólicos, lo cual refuerza su seguridad.
CALCULO DE RIESGOS
## PASO 1: Defino los datos de la tabla 2x2
# A = eventos en expuestos (TXA)
# B = no eventos en expuestos
# C = eventos en no expuestos (Placebo)
# D = no eventos en no expuestos
A <- 155
B <- 9881
C <- 191
D <- 9794
# Totales
n_expuestos <- A + B
n_noexpuestos <- C + D
n_total <- n_expuestos + n_noexpuestos
# Creo la tabla con totales
tabla2x2 <- data.frame(
Exposición = c("TXA (Expuestos)", "Placebo (No expuestos)", "Total"),
Muerte_Evento = c(A, C, A + C),
Supervivencia_NoEvento = c(B, D, B + D),
Total = c(n_expuestos, n_noexpuestos, n_total)
)
library(knitr)
kable(tabla2x2, align = "c",
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 1. Distribución de muerte por hemorragia según exposición al ácido tranexámico (Ensayo WOMAN, 2017)")| Exposición | Muerte_Evento | Supervivencia_NoEvento | Total |
|---|---|---|---|
| TXA (Expuestos) | 155 | 9881 | 10036 |
| Placebo (No expuestos) | 191 | 9794 | 9985 |
| Total | 346 | 19675 | 20021 |
CALCULO DE INCIDENCIAS
## PASO 1: Defino los datos
A <- 155 # Muertes (evento) en el grupo TXA
B <- 9881 # Supervivientes (no evento) en el grupo TXA
C <- 191 # Muertes (evento) en el grupo Placebo
D <- 9794 # Supervivientes (no evento) en el grupo Placebo
# Totales
N_E <- A + B # Total expuestos
N_U <- C + D # Total no expuestos
# Cálculo de incidencias
I_E <- A / N_E # Incidencia en expuestos
I_U <- C / N_U # Incidencia en no expuestos
# Creo la tabla con resultados
library(knitr)
library(kableExtra)
incidencias <- data.frame(
Medida = c("Incidencia en Expuestos (Iₑ)", "Incidencia en No Expuestos (Iᵤ)"),
Formula = c("Iₑ = A / Nₑ", "Iᵤ = C / Nᵤ"),
Calculo = c("155 / 10036", "191 / 9985"),
Resultado = c(round(I_E, 5), round(I_U, 5)),
Porcentaje = c(paste0(round(I_E*100, 3), "%"), paste0(round(I_U*100, 3), "%"))
)
kable(incidencias, align = "c",
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 2. Cálculo de la incidencia (riesgo) de muerte por hemorragia según exposición al ácido tranexámico (Ensayo WOMAN, 2017)") %>%
kable_styling(full_width = FALSE, bootstrap_options = c("striped", "hover")) %>%
column_spec(1, bold = TRUE, width = "6cm") %>%
column_spec(4, bold = TRUE, color = "white", background = "#004085")| Medida | Formula | Calculo | Resultado | Porcentaje |
|---|---|---|---|---|
| Incidencia en Expuestos (Iₑ) | Iₑ = A / Nₑ | 155 / 10036 | 0.01544 | 1.544% |
| Incidencia en No Expuestos (Iᵤ) | Iᵤ = C / Nᵤ | 191 / 9985 | 0.01913 | 1.913% |
La incidencia o riesgo absoluto (RA) representa la probabilidad de que ocurra el evento (muerte por hemorragia) dentro de cada grupo, por tanto:
*En el grupo tratado con ácido tranexámico (TXA): - Se registraron 155 muertes entre 10 036 mujeres. - Cálculo: 155 ÷ 10 036 = 0.01544, equivalente a 1.544 %. Mi interpretaación es que aproximadamente 1.5 mujeres de cada 100** tratadas con TXA fallecieron por hemorragia posparto.
*En el grupo placebo (no expuesto): - Se registraron 191 muertes entre 9 985 mujeres. - Cálculo: 191 ÷ 9 985 = 0.01913, equivalente a 1.913 %. - Interpretación: aproximadamente 1.9 mujeres de cada 100** que no recibieron TXA fallecieron por hemorragia.
Comparación directa:
La incidencia de muerte por hemorragia fue 0.37 puntos
porcentuales menor en el grupo TXA (1.54 %) respecto al grupo
placebo (1.91 %).
Esto sugiere entonces que el uso del ácido tranexámico redujo
discretamente el riesgo absoluto de mortalidad, lo cual lo
calcularé en el siguiente paso con la Reducción Absoluta del
Riesgo (RAR) y el Número Necesario a Tratar
(NNT).
RIESGO RELATIVO
# Defino incidencias
I_E <- 0.01544 # Incidencia en expuestos (TXA)
I_0 <- 0.01913 # Incidencia en no expuestos (Placebo)
# Riesgo Relativo
RR <- I_E / I_0
RR## [1] 0.8071093# Librerías
library(kableExtra)
# Tabla de resultado
rr_tabla <- data.frame(
Medida = "Riesgo Relativo (RR)",
Formula = "RR = Iₑ / I₀",
Calculo = "0.01544 / 0.01913",
Resultado = round(RR, 2)
)
# tabla con colores
kable(rr_tabla, align = "c",
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 3. Cálculo del Riesgo Relativo (RR)") %>%
kable_styling(full_width = FALSE, bootstrap_options = c("striped", "hover")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, color = "white", background = "#2C3E50") %>% # encabezado azul oscuro
row_spec(1, background = "#D6EAF8") # fila azul clara| Medida | Formula | Calculo | Resultado |
|---|---|---|---|
| Riesgo Relativo (RR) | RR = Iₑ / I₀ | 0.01544 / 0.01913 | 0.81 |
El Riesgo Relativo (RR = 0.81) me indica que el riesgo de muerte por hemorragia en el grupo tratado con ácido tranexámico fue 19 % menor que en el grupo placebo (1 − 0.81 = 0.19).
library(kableExtra)
# --- incidencias base ---
# I_E: incidencia en el grupo EXPUESTO (tratado con ácido tranexámico)
# I_O: incidencia en el grupo NO EXPUESTO (placebo)
I_E <- 0.01544
I_O <- 0.01913
# --- Paso 2: Aplicar la fórmula ---
# Fórmula general: RAR = I_O - I_E
RAR <- I_O - I_E
# --- cálculos paso a paso ---
rar_detalle <- data.frame(
Paso = c("1. Defino incidencias", "2. fórmula", "3. Resultado final"),
Descripción = c("Iₑ = 0.01544 (TXA); I₀ = 0.01913 (Placebo)",
"RAR = I₀ - Iₑ = 0.01913 - 0.01544",
sprintf("RAR = %.5f = %.3f%%", RAR, RAR*100))
)
kbl(rar_detalle,
align = c("l", "c"),
booktabs = TRUE,
escape = FALSE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 4. Cálculo Reducción Absoluta del Riesgo (RAR)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D4E6F1", color = "black") %>% # Encabezado azul
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>% # Azul muy claro
row_spec(2, background = "#E8F8F5") %>% # Verde menta suave
row_spec(3, background = "#EAF2F8") # Azul grisáceo| Paso | Descripción |
|---|---|
|
Iₑ = 0.01544 (TXA); I₀ = 0.01913 (Placebo) |
|
RAR = I₀ - Iₑ = 0.01913 - 0.01544 |
|
RAR = 0.00369 = 0.369% |
Reducción del Riesgo Relativo (RRR)
La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) mide la proporción del riesgo inicial que se elimina gracias a la intervención, por lo que indica qué porcentaje del riesgo original se reduce en el grupo tratado respecto al grupo control.
Fórmula general:
RRR = {I₀ - Iₑ}/{I₀} = ó 1 - RR Donde:
- ( I₀ ): Incidencia en el grupo no expuesto (placebo)
- ( Iₑ ): Incidencia en el grupo expuesto (TXA)
- ( RR ): Riesgo Relativo que calculé previamente
library(kableExtra)
# --- Paso 1: Defino valores ---
I_E <- 0.01544 # Incidencia en expuestos (TXA)
I_O <- 0.01913 # Incidencia en no expuestos (Placebo)
RR <- 0.81 # Riesgo Relativo calculado previamente
# --- Paso 2: Calculo RRR ---
# Fórmula: RRR = (I_O - I_E) / I_O o 1 - RR
RRR <- (I_O - I_E) / I_O
# --- Paso 3: tabla con valores ---
rrr_tabla <- data.frame(
Paso = c("1. Defino incidencias",
"2. Aplico fórmula",
"3. Verifico con fórmula alternativa",
"4. Resultado final"),
Calculo = c("Iₑ = 0.01544; I₀ = 0.01913",
"RRR = (0.01913 - 0.01544) / 0.01913",
"RRR = 1 - 0.81",
sprintf("RRR = %.2f (%.0f%%)", RRR, RRR*100))
)
kbl(rrr_tabla,
align = "c",
booktabs = TRUE,
escape = FALSE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 5. Cálculo de la Reducción del Riesgo Relativo (RRR)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D4E6F1", color = "black") %>% # Encabezado azul
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>% # Azul claro
row_spec(2, background = "#E8F8F5") %>% # Verde menta
row_spec(3, background = "#EAF2F8") %>% # Azul grisáceo
row_spec(4, background = "#E8F6F3") # Verde agua| Paso | Calculo |
|---|---|
|
Iₑ = 0.01544; I₀ = 0.01913 |
|
RRR = (0.01913 - 0.01544) / 0.01913 |
|
RRR = 1 - 0.81 |
|
RRR = 0.19 (19%) |
Número Necesario a Tratar (NNT)
El Número Necesario a Tratar (NNT) indica
cuántos pacientes deben recibir el tratamiento para
prevenir un evento adverso adicional (en este caso, una
muerte por hemorragia).
Es una medida de impacto clínico, derivada directamente
de la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR).
Fórmula general: NNT = {1}{RAR}
Donde:
-( RAR = I₀ - Iₑ)
-( I₀): Incidencia en no expuestos (Placebo)
-( Iₑ): Incidencia en expuestos (TXA)
Un valor menor de NNT representa mayor efectividad clínica, ya que implica que se necesita tratar a menos pacientes para evitar un evento.
library(kableExtra)
# --- incidencias ---
I_E <- 0.01544 # Incidencia en expuestos (TXA)
I_O <- 0.01913 # Incidencia en no expuestos (Placebo)
# --- Paso 2: Calcular la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) ---
RAR <- I_O - I_E # Diferencia real en riesgo
# --- Paso 3: Calcular el Número Necesario a Tratar (NNT) ---
NNT <- 1 / RAR
# --- Paso 4: tabla ---
nnt_tabla <- data.frame(
Paso = c("1. Definidas incidencias",
"2. Calcular RAR (I₀ - Iₑ)",
"3. Aplico la fórmula del NNT",
"4. Resultado final"),
Cálculo = c("I₀ = 0.01913; Iₑ = 0.01544",
"RAR = 0.01913 - 0.01544 = 0.00369",
"NNT = 1 / 0.00369",
sprintf("NNT = %.0f", NNT))
)
# --- Paso 5: Tabla ---
kbl(nnt_tabla,
align = "c",
booktabs = TRUE,
escape = FALSE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 6. Cálculo del Número Necesario a Tratar (NNT)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D4E6F1", color = "black") %>% # Encabezado azul
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>% # Azul claro
row_spec(2, background = "#E8F8F5") %>% # Verde menta
row_spec(3, background = "#EAF2F8") %>% # Azul grisáceo
row_spec(4, background = "#E8F6F3") # Verde agua| Paso | Cálculo |
|---|---|
|
I₀ = 0.01913; Iₑ = 0.01544 |
|
RAR = 0.01913 - 0.01544 = 0.00369 |
|
NNT = 1 / 0.00369 |
|
NNT = 271 |
La Razón de Suertes (Odds Ratio, OR)expresa la razón
de las probabilidades (odds) de que ocurra el evento en el grupo
expuesto frente al no expuesto. Se utiliza principalmente en estudios
caso-control, donde no es posible calcular riesgos absolutos, pero en
estudios de tipo cohorte o ensayos clínicos (RCT), el OR puede
interpretarse como un Riesgo Relativo Indirecto (RRI), especialmente
cuando la prevalencia del evento es baja, ya que en tales casos el OR se
aproxima al RR, como sucedió es este estudio.
Interpretación - OR = 1 → No hay diferencia entre
grupos.
- OR < 1 → La exposición disminuye la probabilidad del
evento.
- OR > 1 → La exposición aumenta la probabilidad del
evento.
Fórmulas: {Odds en expuestos (Oₑ)} = {A}{B} {Odds en no expuestos (O₀)} = {C}{D} {Razón de Suertes (OR)} = {Oₑ}{O₀}
Donde: - ( A ): eventos (muertes) en expuestos (TXA)
- ( B ): no eventos en expuestos
- ( C): eventos en no expuestos
- ( D): no eventos en no expuestos
library(kableExtra)
# --- Paso 1: Datos observados ---
A <- 155 # Eventos (muertes) en TXA
B <- 9881 # No eventos en TXA
C <- 191 # Eventos (muertes) en Placebo
D <- 9794 # No eventos en Placebo
# --- Paso 2: Calcular odds por grupo ---
O_E <- A / B # Odds en expuestos
O_O <- C / D # Odds en no expuestos
# --- Paso 3: Calcular la razón de suertes (OR) ---
OR <- O_E / O_O
# --- Paso 4: tabla con resultados ---
or_tabla <- data.frame(
Medida = c("Odds en Expuestos (Oₑ)", "Odds en No Expuestos (O₀)", "Razón de Suertes (OR)"),
Fórmula = c("A / B", "C / D", "Oₑ / O₀"),
Cálculo = c("155 / 9881", "191 / 9794", "0.01568 / 0.01950"),
Resultado = c(round(O_E,5), round(O_O,5), round(OR,3))
)
# --- Paso 5: TABLA---
kbl(or_tabla,
align = "c",
booktabs = TRUE,
escape = FALSE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 7. Cálculo de Suerte de Eventos (Odds)Razón de Suertes (OR)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D4E6F1", color = "black") %>%
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>%
row_spec(2, background = "#E8F8F5") %>%
row_spec(3, background = "#EAF2F8")| Medida | Fórmula | Cálculo | Resultado |
|---|---|---|---|
| Odds en Expuestos (Oₑ) | A / B | 155 / 9881 | 0.01569 |
| Odds en No Expuestos (O₀) | C / D | 191 / 9794 | 0.01950 |
| Razón de Suertes (OR) | Oₑ / O₀ | 0.01568 / 0.01950 | 0.80400 |
La probabilidad (suerte) de que una mujer tratada con ácido tranexámico muera por hemorragia fue aproximadamente un 20% menor que en el grupo placebo. En este ensayo, la prevalencia del evento (muerte hemorrágica) es muy baja (≈1.7%), lo que minimiza o aproxima la diferencia entre RR y OR,dado que la prevalencia es baja (menor al 10%).
Pero si el evento tuviera una prevalencia mayor es decir casos más frecuentes, el OR tendería a sobreestimar la fuerza de asociación, es por eso, que en ensayos clínicos como WOMAN, donde el evento es raro pero con un tamaño muestral grande, el OR ≈ RR terrminan ambos aproximandose y reflejando de manera fiel el efecto protector del ácido tranexámico.
Evaluación del Evento Adverso Más Frecuente (Sepsis) y Cálculo del NNH
Evaluación del Evento Adverso Más Frecuente
El ensayo WOMAN (2017) reportó múltiples eventos adversos asociados al tratamiento con ácido tranexámico (TXA),entre ellos los eventos no hemorrágicos,siendo el más frecuente la Sepsis, seguida de la Insuficiencia renal y la Insuficiencia cardíaca.
A continuación,presento los datos comparativos entre los grupos TXA y Placebo:
## Evaluación del Evento Adverso Más Frecuente
library(kableExtra)
library(purrr)
tabla_eventos <- data.frame(
Evento = c("Sepsis", "Insuficiencia Renal", "Insuficiencia Cardíaca"),
TXA = c("180 (1,8%)", "129 (1,3%)", "110 (1,1%)"),
Placebo = c("185 (1,9%)", "118 (1,2%)", "115 (1,2%)"),
Incidencia = c("1,8% – 1,9%", "1,2% – 1,3%", "1,1% – 1,2%")
) %>%
set_names(c("Evento Adverso / Complicación",
"Grupo TXA (n = 10,033)",
"Grupo Placebo (n = 9,985)",
"Incidencia (%)"))
kbl(tabla_eventos,
caption = "<b style='color:#154360; font-size:18px;'>Tabla 10. Eventos adversos más frecuentes no relacionados con la hemorragia (Ensayo WOMAN, 2017)</b>",
align = c("l", "c", "c", "c"),
escape = FALSE,
booktabs = TRUE) %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#F5B7B1", color = "black") %>% #
row_spec(1, background = "#FCF3CF") %>%
row_spec(2, background = "white") %>%
row_spec(3, background = "#FCF3CF") %>%
column_spec(1, bold = TRUE, width = "5cm", color = "black") %>%
column_spec(2:4, width = "3.5cm", color = "black")| Evento Adverso / Complicación | Grupo TXA (n = 10,033) | Grupo Placebo (n = 9,985) | Incidencia (%) |
|---|---|---|---|
| Sepsis | 180 (1,8%) | 185 (1,9%) | 1,8% – 1,9% |
| Insuficiencia Renal | 129 (1,3%) | 118 (1,2%) | 1,2% – 1,3% |
| Insuficiencia Cardíaca | 110 (1,1%) | 115 (1,2%) | 1,1% – 1,2% |
El evento adverso más frecuente fue la Sepsis, con incidencias casi iguales entre los grupos (1,8% vs 1,9%).
La diferencia absoluta de riesgos es mínima (0,1%), y el análisis estadístico mostró un RR = 0,97 (IC 95% 0,79 – 1,19; p = 0,756). esto me indica que, aunque el punto central (0,97) sugiere una leve reducción del riesgo con TXA, el intervalo incluye 1,por tanto no hay diferencia estadísticamente significativa, por lo cual el ácido tranexámico no aumenta el riesgo de sepsis, confirmando un perfil de seguridad favorable en este estudio.
Insuficiencia renal
El riesgo relativo fue 1,09 (IC 95% 0,86–1,38; p =
0,49).
El intervalo de confianza incluye el valor nulo (RR = 1), y el valor p
es mayor a 0,05, lo que me indica que no existe diferencia
estadísticamente significativa entre el grupo que recibió ácido
tranexámico (TXA) y el grupo placebo, por lo que ** el TXA NO
modificó el riesgo de insuficiencia renal, lo que sugiere que
el tratamiento es seguro en este aspecto.
Insuficiencia cardíaca
El riesgo relativo fue 0,95 (IC 95% 0,73–1,25; p =
0,74).
El intervalo de confianza también incluyó el valor 1, y el valor p es
alto,me indica entonces ausencia de significancia
estadística, pues ** no se observó diferencia entre los grupos,
y elTXA no aumentó el riesgo de insuficiencia cardíaca,
lo que reafirma su seguridad cardiovascular.
Conclusión general
En ninguno de los tres eventos adversos evaluados, tanto sepsis,
insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca, los intervalos de
confianza excluyeron el valor nulo ni los valores p fueron
<0,05.
lo que me demuestra ausencia de diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos, tanto a nivel estadístico como
clínico.
Considero que las variaciones fueron mínimas (<0,2%),por lo cualse
reafirma que el ácido tranexámico es seguro y no incrementa las
complicaciones sistémicas graves en mujeres con hemorragia
posparto.
Número Necesario para Dañar (NNH)
El Número Necesario para Dañar (NNH) indica cuántos pacientes deben recibir una intervención para que ocurra un evento adverso adicional en comparación con el grupo control, por lo cual matemáticamente, se calcula como el inverso del Riesgo Atribuible (RA) cuando el efecto del tratamiento aumenta el riesgo de un evento no deseado.
Fórmula:
NNH = 1 / (Ie – Io)
Donde:
Ie = incidencia en el grupo expuesto (TXA)
Io = incidencia en el grupo no expuesto (Placebo)
library(knitr)
library(kableExtra)
# Datos del WOMAN Trial 2017
A_exp <- 15
N_exp <- 10036
A_noexp <- 8
N_noexp <- 9985
Ie <- A_exp / N_exp
Io <- A_noexp / N_noexp
RA <- Ie - Io
NNH <- 1 / abs(RA)
IC_inf_RA <- -0.0004
IC_sup_RA <- 0.0019
NNH_inf <- 1 / abs(IC_sup_RA)
NNH_sup <- 1 / abs(IC_inf_RA)
tabla <- data.frame(
Medida = c("Incidencia en Expuestos (Ie)",
"Incidencia en No Expuestos (Io)",
"Riesgo Atribuible (RA = Ie - Io)",
"Número Necesario para Dañar (NNH = 1/|RA|)",
"IC 95% del RA",
"IC 95% del NNH (aproximado)"),
Resultado = c(
paste0(round(Ie*100,3), "%"),
paste0(round(Io*100,3), "%"),
round(RA,5),
round(NNH,0),
paste0(IC_inf_RA, " a ", IC_sup_RA),
paste0(round(NNH_inf,0), " a ", round(NNH_sup,0))
)
)
kable(tabla, align = "c", booktabs = TRUE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 11. Cálculo del NNH para evento adverso: Sepsis (WOMAN Trial, 2017)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE, position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D6EAF8", color = "black") %>%
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>%
row_spec(2, background = "#F9EBEA") %>%
row_spec(3, background = "#FDEDEC") %>%
row_spec(4, background = "#FEF5E7") %>%
row_spec(5, background = "#FDF2E9")| Medida | Resultado |
|---|---|
| Incidencia en Expuestos (Ie) | 0.149% |
| Incidencia en No Expuestos (Io) | 0.08% |
| Riesgo Atribuible (RA = Ie - Io) | 0.00069 |
| Número Necesario para Dañar (NNH = 1/|RA|) | 1442 |
| IC 95% del RA | -4e-04 a 0.0019 |
| IC 95% del NNH (aproximado) | 526 a 2500 |
Considero que los resultados muestran que el evento adverso
sepsis fue extremadamente infrecuente en ambos
grupos del ensayo WOMAN (0.15% en el grupo TXA y 0.08% en el grupo
placebo).
El riesgo atribuible (RA = 0.0007) indica un incremento
absoluto mínimo del 0.07%, que carece de relevancia clínica.
Desde el punto de vista estadístico, el intervalo de
confianza (−0.0004 a 0.0019) cruza el valor nulo (0), lo que
implica que no existe diferencia significativa entre
grupos (p > 0.05).
En términos prácticos,me parece que el NNH ≈ 1440, con
un IC amplio (526–2500), sugiere que se requeriría tratar a más de mil
mujeres con ácido tranexámico para observar un solo caso adicional de
sepsis, algo estadísticamente creo que poco probable.
| Desenlace | Riesgo_TXA | Riesgo_Placebo | RR_IC95 | ARR | NNT_NNH | Interpretacion | Calculo |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Muerte por sangrado (global) | 1.5% | 1.9% | 0.81 (0.65–1.00) | 0.4% | 250 | Beneficio absoluto con TXA | ARR = 1.9% − 1.5% = 0.4%; NNT = 1 / 0.004 = 250 |
| Muerte por sangrado ≤1 h | 1.0% | 1.3% | 0.80 (0.55–1.16) | 0.3% | 333 | Beneficio pequeño, IC95% incluye 1 (no concluyente) | ARR = 1.3% − 1.0% = 0.3%; NNT = 1 / 0.003 = 333 |
| Muerte por sangrado 1–3 h | 1.5% | 2.5% | 0.60 (0.41–0.88) | 1.0% | 100 | Beneficio sólido si se administra 1–3 h | ARR = 2.5% − 1.5% = 1.0%; NNT = 1 / 0.01 = 100 |
| Muerte por sangrado >3 h | 2.6% | 2.5% | 1.07 (0.76–1.51) | -0.1% | 1000 | Punto estimado sugiere daño, IC95% incluye 1 | ARR = 2.5% − 2.6% = -0.1%; NNH = 1 / 0.001 = 1000 |
| Eventos arteriales (seguridad) | 0.1% | 0.1% | 0.90 (0.66–1.21) | 0.0% | No aplica | Sin evidencia de aumento de eventos arteriales | ARR = 0.1% − 0.1% = 0%; NNH no aplica |
| * ARR = Reducción Absoluta del Riesgo | |||||||
| † NNT = 1 / ARR (ARR expresado como proporción) | |||||||
| ‡ NNH = 1 / |ARR| cuando ARR es negativo | |||||||
| § Interpretación clínica: IC95% incluye 1 (RR) o incluye 0 (ARR) = no significativo |
Interpretación de las medidas absolutas del efecto
Para interpretar el efecto del ácido tranexámico (TXA) en el ensayo WOMAN, primero observo el riesgo absoluto de muerte por sangrado en cada grupo, que corresponde a la proporción de mujeres que presentaron el desenlace.
Ejemplo del desenlace global: - En el grupo con TXA murieron 1.5% de las mujeres (15 de cada 1000) - En el grupo placebo murieron 1.9% de las mujeres (19 de cada 1000)
Esto me indica que, sin TXA, aproximadamente 2 mujeres por cada 100 pueden fallecer por hemorragia posparto, mientras que con TXA ese número se reduce ligeramente.
Reducción Absoluta del Riesgo (ARR)
El ARR refleja la diferencia real entre el riesgo del grupo placebo y el riesgo del grupo tratado:
Fórmula: ARR = Riesgo_Placebo − Riesgo_TXA
¿Cómo interpreto el ARR? - ARR positivo → beneficio clínico (el tratamiento reduce el riesgo) - ARR negativo → posible daño (el tratamiento aumenta el riesgo) - ARR = 0 → sin diferencia entre grupos
Ejemplo clave - Muerte por sangrado 1-3 h: - Riesgo placebo: 2.5% - Riesgo TXA: 1.5% - ARR = 2.5% − 1.5% = 1.0%
Esto significa que, por cada 100 mujeres tratadas con TXA dentro de las primeras 3 horas, se evita una muerte por sangrado. Considero que este es el hallazgo más importante del estudio.
En contraste, cuando el TXA se administra después de las 3 horas, el ARR es negativo (-0.1%), lo que me sugiere que el efecto protector desaparece y podría incluso haber un ligero aumento del riesgo, aunque el intervalo de confianza incluye el valor cero, indicando que no hay evidencia sólida de daño real.
Número Necesario a Tratar (NNT)
El NNT me indica cuántas mujeres debo tratar para evitar un desenlace adverso (una muerte).
Fórmula: NNT = 1 / ARR (expresado como proporción)
Ejemplo - Muerte por sangrado 1-3 h: - ARR = 1.0% = 0.01 (como proporción) - NNT = 1 / 0.01 = 100
Interpretación: Debo tratar a 100 mujeres con TXA dentro de las primeras 3 horas para salvar una vida, lo cual me parece que este valor es clínicamente muy relevante porque: 1. La intervención es de bajo costo 2. Es rápida de administrar (bolo IV) 3. Es segura (sin aumento de eventos trombóticos) 4. Tiene un gran impacto (salvar una vida por cada 100 tratadas)
Comparación de NNT según el tiempo: - Global: NNT = 250 (menos efectivo) - ≤1 h: NNT = 333 (menos efectivo) - 1-3 h: NNT = 100 (más efectivo) ✓ - >3 h: No hay beneficio
Esto me demuestra claramente que el tiempo es crítico y el mayor beneficio se observa cuando se administra entre 1-3 horas, como se puede ver en la tabla.
Número Necesario a Dañar (NNH)
El NNH se calcula cuando el ARR es negativo, indicando cuántas personas debo tratar para que ocurra un evento adverso adicional.
Fórmula: NNH = 1 / |ARR| (valor absoluto del ARR negativo)
Ejemplo - Muerte por sangrado >3 h: - ARR = -0.1% = -0.001 (como proporción) - NNH = 1 / 0.001 = 1000
Interpretación: Tendría que tratar a 1000 mujeres después de las 3 horas para observar una muerte adicional por sangrado, sin embargo, considero que este valor debe interpretarse con cautela porque: 1. El IC95% del RR incluye 1 (0.76–1.51) → no hay evidencia estadística de daño 2. El NNH es muy alto (1000), lo cual me parece que se trata de un efecto clínico mínimo si existiera. 3. Probablemente refleja variabilidad aleatoria más que un daño real.
Eventos arteriales (seguridad)
Para los eventos arteriales (trombóticos): - ARR = 0.0% (sin diferencia entre grupos) - RR = 0.90 (IC95%: 0.66–1.21) → incluye 1 - No aplica calcular NNH
Esto me confirma que no hubo aumento significativo de eventos trombóticos, lo cual es fundamental para la seguridad del medicamento.
Interpretación clínica global
Beneficio claro: - El TXA administrado dentro de las primeras 3 horas reduce significativamente la muerte por sangrado - El efecto es consistente y robusto (NNT = 100) - La ventana terapéutica 1-3 horas muestra el mayor beneficio
Sin beneficio: - Si se administra después de las 3 horas, el beneficio se pierde completamente - No se justifica el uso tardío
Seguridad confirmada: - No observo aumentos significativos en eventos trombóticos - El medicamento considero que es seguro en este contexto
Mi conclusión
Considero que el ácido tranexámico es una intervención efectiva y segura para el manejo de la hemorragia posparto cuando se administra de forma temprana (≤ 3 horas, idealmente 1-3 horas).
El impacto clínico es claro y contundente, pues tratando aproximadamente 100 mujeres dentro de la ventana terapéutica óptima (1-3 h), se puede salvar una vida.
Me parece que esta evidencia es suficientemente sólida para recomendar la inclusión del TXA en los protocolos de manejo de hemorragia posparto, con énfasis en la administración temprana como factor crítico para su efectividad.
8) ¿Cuál es la precisión de este efecto?
¿Cuáles son sus intervalos de confianza?
Según la literatura, la precisión se evalúa principalmente observando el ancho del intervalo de confianza (IC95%) alrededor del estimador (RR), por lo cual, un IC estrecho significa mayor precisión, es ddecir, mayor confianza en el valor estimado, en contraste, un IC amplio → menor precisión → mayor incertidumbre.
Además, si el IC cruza 1 (el valor nulo en riesgos relativos), la estimación no es concluyente, por otro lado el valor p complementa esta interpretación, indicando si la diferencia observada es estadísticamente significativa (un valor p < 0.05).| Desenlace | Estimador | IC95 | p | Interpretación |
|---|---|---|---|---|
| Muerte o histerectomía ≤42 días (Desenlace compuesto) | RR 0.97 | (0.87 – 1.09) | 0.65 | IC incluye 1 → incertidumbre; sin evidencia concluyente de beneficio. |
| Muerte por sangrado (global) | RR 0.81 | (0.65 – 1.00) | 0.045* | El límite superior toca 1 → beneficio posible pero precisión limitada. |
| Muerte por sangrado si TXA ≤ 3 h | RR 0.69 | (0.52 – 0.91) | 0.008* | IC completamente <1 → efecto claro y preciso cuando se administra temprano. |
| Laparotomía por sangrado | RR 0.64 | (0.49 – 0.85) | 0.002* | IC estrecho y <1 → reducción del riesgo consistente y robusta. |
| Eventos tromboembólicos (seguridad) | RR ~1.00 | ≈1.00 (intervalos amplios) | >0.05 | IC amplio alrededor de 1 → no se puede afirmar aumento o reducción del riesgo. |
Pregunta 9. ¿Puede aplicarse estos resultados en tu medio o población local?
Respuesta: SÍ
Sobre los resultados del ensayo WOMAN, considero que si se pueden aplicar razonablemente a nuestra población local, porque las características de las pacientes incluidas en el estudio son similares a las mujeres que atendemos en contextos hospitalarios en Colombia, pues se trata de mujeres con hemorragia posparto, una condición obstétrica aguda que ocurre tanto en países de ingresos bajos como altos.
El ensayo además, incluyó más de 20 países, con diversos niveles de recursos, lo que aumenta la validez externa, y en cuanto a la intervención evaluada (ácido tranexámico) es un medicamento económico, disponible, y su administración es sencilla, que consiste en una dosis intravenosa temprana, lo cual si favorece su aplicabilidad en salas de parto, UCI obstétrica y urgencias obstétricas.
library(forestplot)
library(dplyr)
# Datos resumidos del WOMAN Trial para muerte por sangrado por subgrupos
datos <- tribble(
~Subgrupo, ~RR, ~LI, ~LS,
"≤ 1 hora desde el parto", 0.80, 0.55, 1.16,
"1–3 horas", 0.60, 0.41, 0.88,
"> 3 horas", 1.07, 0.76, 1.51,
"Parto vaginal", 0.82, 0.64, 1.05,
"Cesárea", 0.80, 0.54, 1.18,
"Atonía uterina", 0.74, 0.55, 0.99,
"Otras causas / Desconocida", 0.90, 0.66, 1.21,
"Efecto global (todas)", 0.81, 0.65, 1.00
)
tabla_texto <- cbind(
c("Subgrupo", datos$Subgrupo),
c("RR (IC95%)", paste0(sprintf("%.2f", datos$RR), " (", datos$LI, "–", datos$LS, ")"))
)
# Colores pastel
color_puntos <- "purple"
color_IC <- "#4A9D8F"
color_rombo <- "#C48C00" # Dorado suave
forestplot(
labeltext = tabla_texto,
mean = c(NA, datos$RR),
lower = c(NA, datos$LI),
upper = c(NA, datos$LS),
zero = 1,
boxsize = 0.18,
col = fpColors(box = color_puntos,
line = color_IC,
summary = color_rombo),
xlab = "Riesgo Relativo (RR)",
title = "Efecto del ácido tranexámico en muerte por sangrado que he adaptado (Ensayo WOMAN, 2017)",
txt_gp = fpTxtGp(
label = gpar(fontfamily = "Cambria", cex = 0.50),
ticks = gpar(fontfamily = "Cambria"),
xlab = gpar(fontfamily = "Cambria", cex = 1.1)
),
line.margin = unit(3, "mm"),
vertices = TRUE
)
El forest plot me muestra que la reducción del riesgo de muerte por sangrado con ácido tranexámico es tiempo-dependiente, pues el beneficio es claro y estadísticamente significativo cuando se administra dentro de las primeras 3 horas tras el parto (RR 0.60, IC95% 0.41–0.88), mientras que cuando se administra más tarde (>3 h) el efecto desaparece (RR 1.07, IC95% 0.76–1.51).
Esto es plenamente trasladable a la práctica clínica en nuestro medio como Colombia, siempre que exista un protocolo de respuesta rápida para hemorragia obstétrica que permita administrar TXA de forma inmediata junto con las medidas estándar (uterotónicos, compresión, etc.).
10) ¿Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clínica?
Respuesta: Sí
Porque, el ensayo WOMAN no solo evaluó el desenlace primario, sino también desenlaces secundarios clínicamente relevantes como muerte por sangrado, necesidad de histerectomía, laparotomía por sangrado, complicaciones tromboembólicas y calidad de vida, por lo cual estos desenlaces abarcan tanto eficacia como seguridad, por lo que considero que si se incluyeron todos los resultados clínicamente importantes para la toma de decisiones.
11) ¿Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?
*Si, porque el ácido tranexámico ha demostrado en este ensayo de WOMAN una reducción significativa en la muerte por sangrado cuando se administra dentro de las primeras 3 horas postpartum (RR 0.60; IC95% 0.41–0.88), lo que representa un beneficio clínico claro y relevante, y en cuanto a seguridad, no encuentro un aumento significativo de eventos tromboembólicos, incluso en un contexto de hemorragia masiva donde la coagulación está alterada (RR ≈ 1; p > 0.05), por lo cual considero que esto si respalda que el TXA es seguro** en este escenario.
Respecto a los costes, el TXA es un medicamento,de bajo costo, de Fácil almacenamiento en farmacia hospitalaria y además es estable a su vez está disponible en la mayoría de hospitales
En cuanto a su aplicación es sencilla (bolo IV), lo que facilita su uso en entornos de recursos limitados como nuestro país**.
Por tanto, considerando el balance entre beneficio clínico claro, perfil de seguridad favorable y bajo costo más alta disponibilidad, considero que si se justifica ampliamente los riesgos y los costes asociados a su administración. ## Referencias
- WOMAN Trial Collaborators. Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
The Lancet. 2017;389(10084):2105–16.doi: 10.1016/S0140-6736(17)30638-4