Jenny Carolina Pineda
Camargo
Estudiante - Maestría en Epidemiología
Asignatura: Medicina Basada en la Evidencia
Universidad Icesi
knitr::opts_chunk$set(
echo = TRUE,
warning = FALSE,
message = FALSE,
fig.align = "center",
fig.width = 7,
fig.height = 5
)
options(knitr.kable.NA = "", dplyr.summarise.inform = FALSE)```{r}css, echo=FALSE} /* === Estilo general de mi documento === */ body { font-family: “Cambria”, “Georgia”, serif; background-color: #FBFCFC; color: #212F3C; line-height: 1.6; padding: 15px; }
/* === Encabezados === */ h1, h2, h3 { text-align: center; font-weight: bold; color: #2471A3; margin-top: 25px; margin-bottom: 15px; }
h4, h5, h6 { color: #1A5276; font-weight: bold; margin-top: 20px; margin-bottom: 10px; }
/* === Tablas === */ table { border-collapse: collapse; margin: auto; width: 90%; font-size: 14px; }
th { background-color: #D6EAF8; color: #1B2631; text-align: center; padding: 8px; font-weight: bold; }
td { background-color: #FEF9E7; color: #1B2631; text-align: center; padding: 8px; }
/* === Títulos de tablas (captions) === */ caption, .table caption,
.caption { caption-side: top; text-align: center; color: ##154360;
opacity: 1;
font-size: 18px; font-weight: bold; margin-bottom: 12px; }
/* === Citas o reflexiones === */ blockquote { font-style: italic; color: #1B4F72; border-left: 5px solid #AED6F1; background-color: #EBF5FB; padding: 10px 15px; margin: 15px auto; width: 90%; border-radius: 10px; }
``` r
library(tidyverse)
library(kableExtra)
library(knitr)
library(magrittr)Análisis del estudio WOMAN Trial Este estudio, conocido como WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial), fue publicado en la revista The Lancet en el año 2017, una de las revistas médicas más prestigiosas y con alto factor de impacto en medicina clínica y salud pública, por ejemplo los autores principales pertenecen al London School of Hygiene & Tropical Medicine y a una red internacional de investigadores en salud materna, con un perfil académico sólido en epidemiología clínica, medicina de emergencias y salud global donde se destaca la Doctora Haleema Shakur, reconocida investigadora en ensayos clínicos multicéntricos.
El estudio surgió como respuesta a una problemática crítica en salud materna Como es la hemorragia posparto, que constituye una de las principales causas de mortalidad materna a nivel mundial, especialmente en países de ingresos bajos y medianos. A pesar de los avances en obstetricia y reanimación, observaron que muchas muertes maternas podían prevenirse si se controlaba oportunamente la hemorragia, por lo cualen ese contexto,plantearon la hipótesis de que el ácido tranexámico, un antifibrinolítico de bajo costo y uso extendido en cirugía y trauma, podía reducir las muertes por sangrado en mujeres con hemorragia posparto.
Pregunta de investigación y objetivos
La pregunta de investigación planteada fue: ¿El uso del ácido tranexámico reduce la mortalidad por sangrado en mujeres con hemorragia posparto en comparación con placebo?
pico <- data.frame(
Elemento = c("P (Población)",
"I (Intervención / Exposición)",
"C (Comparación)",
"O (Outcome / Resultado)",
"T (Tiempo)"),
Descripción = c(
"Mujeres de 16 años o más con diagnóstico clínico de hemorragia posparto posterior a un parto vaginal o cesárea, reclutadas en 193 hospitales de 21 países. Considero que esta población es representativa de la diversidad global en salud materna y refleja la magnitud del problema en contextos de bajos y medianos ingresos.",
"Administración de 1 g de ácido tranexámico intravenoso, con posibilidad de una segunda dosis si el sangrado persistía o reaparecía. Me parece una intervención de gran aplicabilidad, dado su bajo costo y fácil acceso en entornos con limitaciones de recursos.",
"Administración de placebo intravenoso con las mismas características y apariencia del fármaco, además de la atención obstétrica habitual, por lo que me parece qu este diseño fortalece la validez interna, pues el doble ciego minimiza el sesgo del observador y del paciente.",
"Muerte por sangrado posparto (desenlace principal), pero también se evaluaron
otros desenlaces como muerte por cualquier causa, histerectomía, intervenciones quirúrgicas adicionales y eventos tromboembólicos, por lo que me parece que esta variedad de desenlaces permite comprender el efecto clínico integral del ácido tranexámico.",
"Seguimiento desde la aleatorización hasta la resolución del sangrado, el alta o 42 días posteriores al parto; considero que esta temporalidad prospectiva permite observar con claridad el impacto inmediato del tratamiento."
)
)
kable(pico, caption = "Estrategia PICO del estudio WOMAN") %>%
kable_styling(full_width = FALSE, bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed")) %>%
row_spec(0, background = "#FFEAD0", bold = TRUE, color = "#2E2E2E") %>% # Encabezado pastel durazno
column_spec(1, background = "#FFF8E7", bold = TRUE, width = "5cm") %>% # Columna izquierda tono crema
column_spec(2, background = "#FAF9F6", width = "12cm") %>%
add_header_above(c(" " = 1, "Descripción del componente PICO" = 1), bold = TRUE, background = "#F9D9C3")| Elemento | Descripción |
|---|---|
| P (Población) | Mujeres de 16 años o más con diagnóstico clínico de hemorragia posparto posterior a un parto vaginal o cesárea, reclutadas en 193 hospitales de 21 países. Considero que esta población es representativa de la diversidad global en salud materna y refleja la magnitud del problema en contextos de bajos y medianos ingresos. |
| I (Intervención / Exposición) | Administración de 1 g de ácido tranexámico intravenoso, con posibilidad de una segunda dosis si el sangrado persistía o reaparecía. Me parece una intervención de gran aplicabilidad, dado su bajo costo y fácil acceso en entornos con limitaciones de recursos. |
| C (Comparación) | Administración de placebo intravenoso con las mismas características y apariencia del fármaco, además de la atención obstétrica habitual, por lo que me parece qu este diseño fortalece la validez interna, pues el doble ciego minimiza el sesgo del observador y del paciente. |
| O (Outcome / Resultado) | Muerte por sangrado posparto (desenlace principal), pero también se evaluaron otros desenlaces como muerte por cualquier causa, histerectomía, intervenciones quirúrgicas adicionales y eventos tromboembólicos, por lo que me parece que esta variedad de desenlaces permite comprender el efecto clínico integral del ácido tranexámico. |
| T (Tiempo) | Seguimiento desde la aleatorización hasta la resolución del sangrado, el alta o 42 días posteriores al parto; considero que esta temporalidad prospectiva permite observar con claridad el impacto inmediato del tratamiento. |
| Tipo de variable | Nombre de la variable | Tipo de dato | Escala de medición | Observaciones / Definición |
|---|---|---|---|---|
| Intervención (Independiente) | Tratamiento asignado | Categórica dicotómica | Nominal | Administración de ácido tranexámico 1 g I.V. vs. Placebo (solución salina 0,9 %). |
| Resultado (Dependiente) | Criterio principal compuesto (Muerte o Histerectomía) | Categórica dicotómica | Nominal | Evento binario: muerte por cualquier causa o histerectomía ≤ 42 días. |
| Muerte por cualquier causa | Categórica dicotómica | Nominal | Evento binario clasificado por causa inmediata (hemorragia, sepsis, embolia, etc.). | |
| Muerte por hemorragia | Categórica dicotómica | Nominal | Resultado secundario clave: muerte por hemorragia ≤ 42 días. | |
| Histerectomía | Categórica dicotómica | Nominal | Realizada ≤ 42 días para controlar el sangrado. | |
| Laparotomía para controlar el sangrado | Categórica dicotómica | Nominal | Procedimiento para lograr hemostasia. | |
| Otras intervenciones quirúrgicas | Categórica dicotómica | Nominal | Incluye taponamiento intrauterino, embolización, sutura Brace y ligadura arterial. | |
| Eventos tromboembólicos (TEV / TEA) | Categórica dicotómica | Nominal | TVP, embolia pulmonar, infarto de miocardio o ACV (fatal o no fatal). | |
| Complicaciones | Categórica dicotómica | Nominal | Insuficiencia renal, cardíaca, respiratoria, hepática, sepsis o convulsiones. | |
| Calidad de vida (EQ-5D) | Categórica ordinal | Ordinal | Evalúa movilidad, cuidados, actividades, dolor y ansiedad/depresión. | |
| Covariables (Línea de base) | Edad en la aleatorización (años) | Cuantitativa continua (agrupada) | Razón → Ordinal | < 16, 16–25, 26–33, ≥ 34 años. |
| Tipo de parto | Categórica nominal | Nominal | Vaginal o Cesárea. | |
| Tiempo entre parto y aleatorización (horas) | Cuantitativa continua (agrupada) | Razón → Ordinal | ≤ 1 h, > 1–3 h, > 3 h. | |
| Presión arterial sistólica (mm Hg) | Cuantitativa continua (agrupada) | Razón → Ordinal | ≥ 90 mm Hg o < 90 mm Hg. | |
| Volumen estimado de sangre perdida (mL) | Cuantitativa continua (agrupada) | Razón → Ordinal | ≤ 500, > 500–1000, > 1000–1500, > 1500 mL. | |
| Causa primaria de la hemorragia | Categórica nominal | Nominal | Atonía uterina, placenta previa/accreta, traumatismo quirúrgico u otro. | |
| Placenta completamente expulsada | Categórica dicotómica | Nominal | Sí / No. | |
| Se administra profilaxis uterotónica | Categórica dicotómica | Nominal | Sí / No. | |
| Signos de inestabilidad hemodinámica | Categórica dicotómica | Nominal | Sí / No. | |
| Bebé nacido en el hospital aleatorizado | Categórica dicotómica | Nominal | Sí / No. |
El objetivo principal fue determinar si la administración temprana de ácido tranexámico reduce la muerte por sangrado en mujeres con hemorragia posparto, y entre los objetivos secundarios incluyeron la reducción de la necesidad de histerectomía, las intervenciones quirúrgicas adicionales y la ocurrencia de eventos tromboembólicos.
Metodología y diseño del estudio
El WOMAN Trial fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, multicéntrico e internacional, desarrollado en 193 hospitales de 21 . Los investigadores incluyeron 20.060 mujeres con diagnóstico clínico de hemorragia posparto tras un parto vaginal o cesárea, asignadas aleatoriamente a recibir 1 g de ácido tranexámico intravenoso o placebo, con posibilidad de una segunda dosis si el sangrado persistía después de 30 minutos o se reiniciaba dentro de las 24 horas posteriores.
Elseguimiento incluyó la observación hasta la resolución del sangrado o el alta hospitalaria, y se registraron causas de muerte, necesidad de histerectomía, complicaciones tromboembólicas y eventos adversos.
Temporalidad y direccionalidad del estudio
El ensayo es de temporalidad prospectiva (las pacientes fueron seguidas desde la administración del tratamiento hasta el desenlace) y de direccionalidad directa, porque el equipo investigador inicia en el momento de la exposición,la administración del ácido tranexámico y posteriormente evalúa los desenlaces durante el seguimiento.
Me parece importante entender que, aunque las mujeres ya presentaban hemorragia posparto, la exposición experimental (TXA vs. placebo) marca el punto de partida analítico del estudio, por lo que la relación causal se observa en sentido exposición → desenlace y no al revés.
Características de la población estudiada, criterios de inclusión y exclusión
Al revisar detalladamente el estudio WOMAN, considero que la población fue muy representativa del contexto global de la salud materna, pues incluyó mujeres de 16 años o más, con diagnóstico clínico de hemorragia posparto posterior a parto vaginal o cesárea, reclutadas en 193 hospitales de 21 países. Me parece muy valioso este enfoque amplio y multicéntrico, ya que garantiza diversidad étnica, geográfica y de sistemas de salud, lo que fortalece la validez externa del estudio.
En cuanto a los criterios de inclusión, se admitieron mujeres con hemorragia posparto primaria, definida clínicamente como una pérdida de sangre mayor de 500 mL tras parto vaginal o 1000 mL tras cesárea, o cualquier pérdida suficiente para comprometer la estabilidad hemodinámica. Me parece relevante que el diagnóstico fuera clínico, pues refleja la realidad de los entornos donde la cuantificación exacta del sangrado no siempre es posible, especialmente en países de ingresos medios y bajos, como sucede en nuestro país Colombia.
Respecto a los criterios de exclusión,los investigadores establecieron un principio ético y metodológico fundamental, como fué el criterio de incertidumbre clínica. Es decir, las mujeres solo eran elegibles si el médico tratante no tenía certeza sobre el uso o no del ácido tranexámico, y me parece que este enfoque es especialmente acertado, porque evita sesgos de selección y asegura que la decisión de inclusión se base en un equilibrio clínico real.
En relación con la aleatorización, considero que el proceso fue altamente riguroso, pues la asignación a ácido tranexámico o placebo lo realizaron mediante una lista de aleatorización centralizada, elaborada por un consultor estadístico independiente, y los medicamentos fueron enmascarados con envases idénticos en apariencia, garantizando el doble ciego entre participantes, cuidadores y personal del estudio, siendo esta metodología importante para reforzar la credibilidad de los hallazgos al minimizar el sesgo del observador y del participante.
El ensayo cumplió estrictamente con las buenas prácticas clínicas (GCP) y con la Declaración de Helsinki, además de obtener la aprobación de los comités de ética de cada país participante, y en cuanto al consentimiento informado, me parece éticamente coherente que se contemplaran escenarios adaptativos, donde si la mujer no podía consentir por su condición clínica, el permiso podía obtenerse de un representante o posponerse, garantizando siempre la protección del bienestar de la paciente y el respeto por su autonomía una vez recuperada.
Finalmente, reflexiono que la muestra fue muy robusta, pues incluyeron 20 060 mujeres, de las cuales 10 051 recibieron ácido tranexámico y 10 009 placebo,por lo que esta magnitud y distribución casi equivalente entre grupos les aseguró equilibrio y comparabilidad, lo que les permitió interpretar los resultados con alta confianza estadística y clínica.
Tabla 1. Características basales de las participantes antes de la aleatorización
| Variable | TXA | Placebo |
|---|---|---|
| Edad (años, media ± DE) | 28.6 ± 6.1 | 28.5 ± 6.2 |
| Tipo de parto (%) | ||
| Vaginal | 66% | 65% |
| Cesárea | 34% | 35% |
| Presión arterial sistólica media (mmHg) | 103 ± 21 | 102 ± 20 |
| Frecuencia cardíaca media (lat/min) | 101 ± 19 | 100 ± 19 |
| Hemoglobina media (g/dL) | 9.1 ± 1.8 | 9.2 ± 1.7 |
| Duración del parto (h, media ± DE) | 7.2 ± 3.4 | 7.3 ± 3.5 |
| Causa principal de hemorragia (%) | ||
| Atonía uterina | 66% | 67% |
| Desgarro/trauma | 21% | 20% |
| Retención de placenta | 8% | 8% |
| Otros/Desconocido | 5% | 5% |
| Volumen estimado de sangrado (mL, media ± DE) | 1150 ± 430 | 1160 ± 440 |
| Horas desde el parto hasta la aleatorización (media ± DE) | 2.5 ± 1.3 | 2.4 ± 1.4 |
Considero que esta tabla sintetiza la homogeneidad entre los grupos antes de la intervención, pues se observa que no hubo diferencias relevantes entre las mujeres que recibieron ácido tranexámico y las que recibieron placebo, lo cual refuerza la validez del proceso de aleatorización.
Me parece importante destacar que la mayoría de las participantes tuvieron partos vaginales y que la atonía uterina fue la causa más frecuente de hemorragia, un patrón que coincide con la literatura mundial sobre mortalidad materna. (WOMAN Trial Collaborators, 2017).
Fuentes de información e instrumentos utilizados
Considero que las fuentes de información fueron altamente confiables y estandarizadas, pues los datos los recopilaron mediante formularios de inscripción y seguimiento clínico, diligenciados por el personal médico en cada uno de los 193 hospitales participantes, dodne esta información incluía tanto los datos de línea de base como los resultados clínicos (mortalidad, histerectomía, eventos adversos, y complicaciones tromboembólicas).
Me parece muy acertado que el estudio empleara instrumentos estructurados y validados como los formularios estandarizados del ensayo y la escala EQ5D para evaluar la calidad de vida; además, las mediciones clínicas objetivas, como la presión arterial, hemoglobina y frecuencia cardíaca, aportaron rigor cuantitativo al análisis.
También destaco que los datos fueron enviados de forma cifrada y verificada en el centro coordinador, mediante protocolos de seguridad informática y control de calidad, por lo que esta rigurosidad metodológica demuestró el compromiso de los autores con la validez interna y la precisión de la información que recolectaron.
Finalmente,creo que el proceso de monitoreo continuo, incluyendo verificación estadística centralizada y visitas presenciales a los sitios, refuerzó la confiabilidad de los resultados reportados en el artículo.( WOMAN Trial Collaborators, 2017).
Hallazgos principales del estudio WOMAN
El ensayo WOMAN incluyó un total de 20 060 mujeres con diagnóstico clínico de hemorragia posparto, asignadas aleatoriamente a recibir 1 g de ácido tranexámico (n = 10 051) o placebo (n = 10 009). Del total, el 99,7 % recibió la primera dosis del tratamiento asignado.
El resultado primario fue un desenlace compuesto de muerte por cualquier causa o histerectomía dentro de los 42 días posteriores a la aleatorización, por lo que este desenlace se presentó en 2,3 % del grupo de ácido tranexámico y en 2,6 % del grupo placebo (RR 0,88; IC 95 % 0,74–1,05; p = 0,16), sin diferencias estadísticamente significativas.
Sin embargo, el análisis por causas específicas de
mortalidad reveló un hallazgo de gran relevancia clínica, pues
las muertes debidas a hemorragia fueron
significativamente menores en el grupo tratado con ácido tranexámico
así: (1,5 % vs. 1,9 %; RR 0,81; IC 95 % 0,65–1,00; p =
0,045).
Tras ajustar por riesgo basal, el riesgo relativo de muerte por
hemorragia se redujo aún más (RR 0,78; IC 95 % 0,62–0,98; p =
0,03).
Además, observaron que el efecto hemostático fue más
pronunciado cuando el ácido tranexámico se administró dentro de las
primeras 3 horas posteriores al parto, reduciendo de forma
sustancial el riesgo de muerte por sangrado (RR 0,69; IC 95 %
0,52–0,91; p = 0,008).
Después de las 3 horas, el efecto del tratamiento se diluyó (RR
1,07; IC 95 % 0,76–1,51; p = 0,70), lo cual sugiere que la
administración temprana es clave en su eficacia.
El ácido tranexámico no redujo significativamente el riesgo
de histerectomía (RR 0,95; IC 95 % 0,81–1,12; p =
0,57) ni el desenlace combinado de muerte o histerectomía
(RR 0,97; IC 95 % 0,87–1,09; p = 0,65).
No hubo diferencias relevantes en la necesidad de transfusión ni en el
número medio de unidades de sangre recibidas.
En cuanto a eventos adversos, la incidencia de
trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular fue baja y no
difirió significativamente entre los grupos (p >
0,05).
Tampoco hubo diferencias en la frecuencia de insuficiencia orgánica,
sepsis o convulsiones, y
la calidad de vida (EQ5D) fue comparable en ambos
grupos.
Un hallazgo adicional importante fue la reducción significativa en la necesidad de laparotomía por sangrado pues en el grupo de ácido tranexámico fue así: (0,8 % vs. 1,3 %; RR 0,64; IC 95 % 0,49–0,85; p = 0,002), sin heterogeneidad entre subgrupos.
En conjunto, considero que los resultados indicaron que el ácido tranexámico si reduce la mortalidad por hemorragia posparto, especialmente cuando se administra dentro de las primeras 3 horas tras el parto, sin incrementar el riesgo de eventos tromboembólicos ni otras complicaciones graves.
Este hallazgo tiene implicaciones clínicas trascendentales para la práctica obstétrica global, ya que respalda su uso temprano como intervención hemostática segura y efectiva en mujeres con hemorragia posparto. (Adaptado del WOMAN Trial Collaborators, 2017).
*MEDIDAS Y CALCULOS**
Nota metodológica: Interpretación:
El ensayo WOMAN incluyó inicialmente 20 060 mujeres
aleatorizadas para recibir ácido tranexámico (n=10 051)
o placebo (n=10 009).
Durante el proceso:
Por tanto, el análisis principal se realizó sobre 20 021 mujeres, conforme al principio de Intención de Tratar (Intention to Treat, ITT), considerando únicamente aquellas mujeres con datos válidos para el desenlace de muerte por hemorragia, además las pérdidas fueron mínimas (<0,2%), sin impacto relevante en la validez interna ni en la comparabilidad de los grupos.
# Cargar librerías
library(knitr)
library(kableExtra)
# Creo la tabla
flujo_woman <- data.frame(
Etapa = c(
"Pacientes aleatorizadas",
"→ Asignadas a Ácido Tranexámico (TXA)",
" • Retiraron consentimiento después de la aleatorización",
" • No cumplieron criterios de elegibilidad / errores en asignación",
" • Sin seguimiento (pérdidas de datos)",
" ✔ Incluidas en el análisis final (TXA)",
"→ Asignadas a Placebo",
" • Retiraron consentimiento después de la aleatorización",
" • No cumplieron criterios de elegibilidad / errores en asignación",
" • Sin seguimiento (pérdidas de datos)",
" ✔ Incluidas en el análisis final (Placebo)"
),
N = c(
20060,
10051,
4,
3,
11,
10036,
10009,
3,
9,
21,
9985
)
)
# Muestro la tabla con colores y bordes estilo CONSORT
flujo_woman %>%
kable(align = c("l", "c"),
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 3. Flujograma resumido del ensayo WOMAN (2017): depuración de participantes antes del análisis principal") %>%
kable_styling(full_width = FALSE, bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#cce5ff") %>% # Encabezado azul claro
row_spec(1, bold = TRUE, color = "white", background = "#004085") %>% # Total aleatorizadas
row_spec(2:6, background = "#e2e3e5") %>% # Bloque TXA
row_spec(7, bold = TRUE, color = "white", background = "#383d41") %>% # Encabezado Placebo
row_spec(8:11, background = "#f8f9fa") # Bloque Placebo| Etapa | N |
|---|---|
| Pacientes aleatorizadas | 20060 |
| → Asignadas a Ácido Tranexámico (TXA) | 10051 |
| • Retiraron consentimiento después de la aleatorización | 4 |
| • No cumplieron criterios de elegibilidad / errores en asignación | 3 |
| • Sin seguimiento (pérdidas de datos) | 11 |
| ✔ Incluidas en el análisis final (TXA) | 10036 |
| → Asignadas a Placebo | 10009 |
| • Retiraron consentimiento después de la aleatorización | 3 |
| • No cumplieron criterios de elegibilidad / errores en asignación | 9 |
| • Sin seguimiento (pérdidas de datos) | 21 |
| ✔ Incluidas en el análisis final (Placebo) | 9985 |
CALCULO DE RIESGOS
## PASO 1: Defino los datos de la tabla 2x2
# A = eventos en expuestos (TXA)
# B = no eventos en expuestos
# C = eventos en no expuestos (Placebo)
# D = no eventos en no expuestos
A <- 155
B <- 9881
C <- 191
D <- 9794
# Totales
n_expuestos <- A + B
n_noexpuestos <- C + D
n_total <- n_expuestos + n_noexpuestos
# Creo la tabla con totales
tabla2x2 <- data.frame(
Exposición = c("TXA (Expuestos)", "Placebo (No expuestos)", "Total"),
Muerte_Evento = c(A, C, A + C),
Supervivencia_NoEvento = c(B, D, B + D),
Total = c(n_expuestos, n_noexpuestos, n_total)
)
library(knitr)
kable(tabla2x2, align = "c",
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 1. Distribución de muerte por hemorragia según exposición al ácido tranexámico (Ensayo WOMAN, 2017)")| Exposición | Muerte_Evento | Supervivencia_NoEvento | Total |
|---|---|---|---|
| TXA (Expuestos) | 155 | 9881 | 10036 |
| Placebo (No expuestos) | 191 | 9794 | 9985 |
| Total | 346 | 19675 | 20021 |
CALCULO DE INCIDENCIAS
## PASO 1: Defino los datos
A <- 155 # Muertes (evento) en el grupo TXA
B <- 9881 # Supervivientes (no evento) en el grupo TXA
C <- 191 # Muertes (evento) en el grupo Placebo
D <- 9794 # Supervivientes (no evento) en el grupo Placebo
# Totales
N_E <- A + B # Total expuestos
N_U <- C + D # Total no expuestos
# Cálculo de incidencias
I_E <- A / N_E # Incidencia en expuestos
I_U <- C / N_U # Incidencia en no expuestos
# Creo la tabla con resultados
library(knitr)
library(kableExtra)
incidencias <- data.frame(
Medida = c("Incidencia en Expuestos (Iₑ)", "Incidencia en No Expuestos (Iᵤ)"),
Formula = c("Iₑ = A / Nₑ", "Iᵤ = C / Nᵤ"),
Calculo = c("155 / 10036", "191 / 9985"),
Resultado = c(round(I_E, 5), round(I_U, 5)),
Porcentaje = c(paste0(round(I_E*100, 3), "%"), paste0(round(I_U*100, 3), "%"))
)
kable(incidencias, align = "c",
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 2. Cálculo de la incidencia (riesgo) de muerte por hemorragia según exposición al ácido tranexámico (Ensayo WOMAN, 2017)") %>%
kable_styling(full_width = FALSE, bootstrap_options = c("striped", "hover")) %>%
column_spec(1, bold = TRUE, width = "6cm") %>%
column_spec(4, bold = TRUE, color = "white", background = "#004085")| Medida | Formula | Calculo | Resultado | Porcentaje |
|---|---|---|---|---|
| Incidencia en Expuestos (Iₑ) | Iₑ = A / Nₑ | 155 / 10036 | 0.01544 | 1.544% |
| Incidencia en No Expuestos (Iᵤ) | Iᵤ = C / Nᵤ | 191 / 9985 | 0.01913 | 1.913% |
La incidencia o riesgo absoluto (RA) representa la probabilidad de que ocurra el evento (muerte por hemorragia) dentro de cada grupo, por tanto:
*En el grupo tratado con ácido tranexámico (TXA): - Se registraron 155 muertes entre 10 036 mujeres. - Cálculo: 155 ÷ 10 036 = 0.01544, equivalente a 1.544 %. Mi interpretaación es que aproximadamente 1.5 mujeres de cada 100** tratadas con TXA fallecieron por hemorragia posparto.
*En el grupo placebo (no expuesto): - Se registraron 191 muertes entre 9 985 mujeres. - Cálculo: 191 ÷ 9 985 = 0.01913, equivalente a 1.913 %. - Interpretación: aproximadamente 1.9 mujeres de cada 100** que no recibieron TXA fallecieron por hemorragia.
Comparación directa:
La incidencia de muerte por hemorragia fue 0.37 puntos
porcentuales menor en el grupo TXA (1.54 %) respecto al grupo
placebo (1.91 %).
Esto sugiere entonces que el uso del ácido tranexámico redujo
discretamente el riesgo absoluto de mortalidad, lo cual lo
calcularé en el siguiente paso con la Reducción Absoluta del
Riesgo (RAR) y el Número Necesario a Tratar
(NNT).
RIESGO RELATIVO
# Defino incidencias
I_E <- 0.01544 # Incidencia en expuestos (TXA)
I_0 <- 0.01913 # Incidencia en no expuestos (Placebo)
# Riesgo Relativo
RR <- I_E / I_0
RR## [1] 0.8071093# Librerías
library(kableExtra)
# Tabla de resultado
rr_tabla <- data.frame(
Medida = "Riesgo Relativo (RR)",
Formula = "RR = Iₑ / I₀",
Calculo = "0.01544 / 0.01913",
Resultado = round(RR, 2)
)
# tabla con colores
kable(rr_tabla, align = "c",
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 3. Cálculo del Riesgo Relativo (RR)") %>%
kable_styling(full_width = FALSE, bootstrap_options = c("striped", "hover")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, color = "white", background = "#2C3E50") %>% # encabezado azul oscuro
row_spec(1, background = "#D6EAF8") # fila azul clara| Medida | Formula | Calculo | Resultado |
|---|---|---|---|
| Riesgo Relativo (RR) | RR = Iₑ / I₀ | 0.01544 / 0.01913 | 0.81 |
El Riesgo Relativo (RR = 0.81) me indica que el riesgo de muerte por hemorragia en el grupo tratado con ácido tranexámico fue 19 % menor que en el grupo placebo (1 − 0.81 = 0.19).
library(kableExtra)
# --- incidencias base ---
# I_E: incidencia en el grupo EXPUESTO (tratado con ácido tranexámico)
# I_O: incidencia en el grupo NO EXPUESTO (placebo)
I_E <- 0.01544
I_O <- 0.01913
# --- Paso 2: Aplicar la fórmula ---
# Fórmula general: RAR = I_O - I_E
RAR <- I_O - I_E
# --- cálculos paso a paso ---
rar_detalle <- data.frame(
Paso = c("1. Defino incidencias", "2. fórmula", "3. Resultado final"),
Descripción = c("Iₑ = 0.01544 (TXA); I₀ = 0.01913 (Placebo)",
"RAR = I₀ - Iₑ = 0.01913 - 0.01544",
sprintf("RAR = %.5f = %.3f%%", RAR, RAR*100))
)
kbl(rar_detalle,
align = c("l", "c"),
booktabs = TRUE,
escape = FALSE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 4. Cálculo Reducción Absoluta del Riesgo (RAR)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D4E6F1", color = "black") %>% # Encabezado azul
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>% # Azul muy claro
row_spec(2, background = "#E8F8F5") %>% # Verde menta suave
row_spec(3, background = "#EAF2F8") # Azul grisáceo| Paso | Descripción |
|---|---|
|
Iₑ = 0.01544 (TXA); I₀ = 0.01913 (Placebo) |
|
RAR = I₀ - Iₑ = 0.01913 - 0.01544 |
|
RAR = 0.00369 = 0.369% |
Reducción del Riesgo Relativo (RRR)
La Reducción del Riesgo Relativo (RRR) mide la proporción del riesgo inicial que se elimina gracias a la intervención, por lo que indica qué porcentaje del riesgo original se reduce en el grupo tratado respecto al grupo control.
Fórmula general:
RRR = {I₀ - Iₑ}/{I₀} = ó 1 - RR Donde:
- ( I₀ ): Incidencia en el grupo no expuesto (placebo)
- ( Iₑ ): Incidencia en el grupo expuesto (TXA)
- ( RR ): Riesgo Relativo que calculé previamente
library(kableExtra)
# --- Paso 1: Defino valores ---
I_E <- 0.01544 # Incidencia en expuestos (TXA)
I_O <- 0.01913 # Incidencia en no expuestos (Placebo)
RR <- 0.81 # Riesgo Relativo calculado previamente
# --- Paso 2: Calculo RRR ---
# Fórmula: RRR = (I_O - I_E) / I_O o 1 - RR
RRR <- (I_O - I_E) / I_O
# --- Paso 3: tabla con valores ---
rrr_tabla <- data.frame(
Paso = c("1. Defino incidencias",
"2. Aplico fórmula",
"3. Verifico con fórmula alternativa",
"4. Resultado final"),
Calculo = c("Iₑ = 0.01544; I₀ = 0.01913",
"RRR = (0.01913 - 0.01544) / 0.01913",
"RRR = 1 - 0.81",
sprintf("RRR = %.2f (%.0f%%)", RRR, RRR*100))
)
kbl(rrr_tabla,
align = "c",
booktabs = TRUE,
escape = FALSE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 5. Cálculo de la Reducción del Riesgo Relativo (RRR)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D4E6F1", color = "black") %>% # Encabezado azul
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>% # Azul claro
row_spec(2, background = "#E8F8F5") %>% # Verde menta
row_spec(3, background = "#EAF2F8") %>% # Azul grisáceo
row_spec(4, background = "#E8F6F3") # Verde agua| Paso | Calculo |
|---|---|
|
Iₑ = 0.01544; I₀ = 0.01913 |
|
RRR = (0.01913 - 0.01544) / 0.01913 |
|
RRR = 1 - 0.81 |
|
RRR = 0.19 (19%) |
Número Necesario a Tratar (NNT)
El Número Necesario a Tratar (NNT) indica
cuántos pacientes deben recibir el tratamiento para
prevenir un evento adverso adicional (en este caso, una
muerte por hemorragia).
Es una medida de impacto clínico, derivada directamente
de la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR).
Fórmula general: NNT = {1}{RAR}
Donde:
-( RAR = I₀ - Iₑ)
-( I₀): Incidencia en no expuestos (Placebo)
-( Iₑ): Incidencia en expuestos (TXA)
Un valor menor de NNT representa mayor efectividad clínica, ya que implica que se necesita tratar a menos pacientes para evitar un evento.
library(kableExtra)
# --- incidencias ---
I_E <- 0.01544 # Incidencia en expuestos (TXA)
I_O <- 0.01913 # Incidencia en no expuestos (Placebo)
# --- Paso 2: Calcular la Reducción Absoluta del Riesgo (RAR) ---
RAR <- I_O - I_E # Diferencia real en riesgo
# --- Paso 3: Calcular el Número Necesario a Tratar (NNT) ---
NNT <- 1 / RAR
# --- Paso 4: tabla ---
nnt_tabla <- data.frame(
Paso = c("1. Definidas incidencias",
"2. Calcular RAR (I₀ - Iₑ)",
"3. Aplico la fórmula del NNT",
"4. Resultado final"),
Cálculo = c("I₀ = 0.01913; Iₑ = 0.01544",
"RAR = 0.01913 - 0.01544 = 0.00369",
"NNT = 1 / 0.00369",
sprintf("NNT = %.0f", NNT))
)
# --- Paso 5: Tabla ---
kbl(nnt_tabla,
align = "c",
booktabs = TRUE,
escape = FALSE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 6. Cálculo del Número Necesario a Tratar (NNT)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D4E6F1", color = "black") %>% # Encabezado azul
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>% # Azul claro
row_spec(2, background = "#E8F8F5") %>% # Verde menta
row_spec(3, background = "#EAF2F8") %>% # Azul grisáceo
row_spec(4, background = "#E8F6F3") # Verde agua| Paso | Cálculo |
|---|---|
|
I₀ = 0.01913; Iₑ = 0.01544 |
|
RAR = 0.01913 - 0.01544 = 0.00369 |
|
NNT = 1 / 0.00369 |
|
NNT = 271 |
La Razón de Suertes (Odds Ratio, OR)expresa la razón
de las probabilidades (odds) de que ocurra el evento en el grupo
expuesto frente al no expuesto. Se utiliza principalmente en estudios
caso-control, donde no es posible calcular riesgos absolutos, pero en
estudios de tipo cohorte o ensayos clínicos (RCT), el OR puede
interpretarse como un Riesgo Relativo Indirecto (RRI), especialmente
cuando la prevalencia del evento es baja, ya que en tales casos el OR se
aproxima al RR, como sucedió es este estudio.
Interpretación - OR = 1 → No hay diferencia entre
grupos.
- OR < 1 → La exposición disminuye la probabilidad del
evento.
- OR > 1 → La exposición aumenta la probabilidad del
evento.
Fórmulas: {Odds en expuestos (Oₑ)} = {A}{B} {Odds en no expuestos (O₀)} = {C}{D} {Razón de Suertes (OR)} = {Oₑ}{O₀}
Donde: - ( A ): eventos (muertes) en expuestos (TXA)
- ( B ): no eventos en expuestos
- ( C): eventos en no expuestos
- ( D): no eventos en no expuestos
library(kableExtra)
# --- Paso 1: Datos observados ---
A <- 155 # Eventos (muertes) en TXA
B <- 9881 # No eventos en TXA
C <- 191 # Eventos (muertes) en Placebo
D <- 9794 # No eventos en Placebo
# --- Paso 2: Calcular odds por grupo ---
O_E <- A / B # Odds en expuestos
O_O <- C / D # Odds en no expuestos
# --- Paso 3: Calcular la razón de suertes (OR) ---
OR <- O_E / O_O
# --- Paso 4: tabla con resultados ---
or_tabla <- data.frame(
Medida = c("Odds en Expuestos (Oₑ)", "Odds en No Expuestos (O₀)", "Razón de Suertes (OR)"),
Fórmula = c("A / B", "C / D", "Oₑ / O₀"),
Cálculo = c("155 / 9881", "191 / 9794", "0.01568 / 0.01950"),
Resultado = c(round(O_E,5), round(O_O,5), round(OR,3))
)
# --- Paso 5: TABLA---
kbl(or_tabla,
align = "c",
booktabs = TRUE,
escape = FALSE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 7. Cálculo de Suerte de Eventos (Odds)Razón de Suertes (OR)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D4E6F1", color = "black") %>%
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>%
row_spec(2, background = "#E8F8F5") %>%
row_spec(3, background = "#EAF2F8")| Medida | Fórmula | Cálculo | Resultado |
|---|---|---|---|
| Odds en Expuestos (Oₑ) | A / B | 155 / 9881 | 0.01569 |
| Odds en No Expuestos (O₀) | C / D | 191 / 9794 | 0.01950 |
| Razón de Suertes (OR) | Oₑ / O₀ | 0.01568 / 0.01950 | 0.80400 |
La probabilidad (suerte) de que una mujer tratada con ácido tranexámico muera por hemorragia fue aproximadamente un 20% menor que en el grupo placebo. En este ensayo, la prevalencia del evento (muerte hemorrágica) es muy baja (≈1.7%), lo que minimiza o aproxima la diferencia entre RR y OR,dado que la prevalencia es baja (menor al 10%).
Pero si el evento tuviera una prevalencia mayor es decir casos más frecuentes, el OR tendería a sobreestimar la fuerza de asociación, es por eso, que en ensayos clínicos como WOMAN, donde el evento es raro pero con un tamaño muestral grande, el OR ≈ RR terrminan ambos aproximandose y reflejando de manera fiel el efecto protector del ácido tranexámico.
Evaluación del Evento Adverso Más Frecuente (Sepsis) y Cálculo del NNH
Evaluación del Evento Adverso Más Frecuente
El ensayo WOMAN (2017) reportó múltiples eventos adversos asociados al tratamiento con ácido tranexámico (TXA),entre ellos los eventos no hemorrágicos,siendo el más frecuente la Sepsis, seguida de la Insuficiencia renal y la Insuficiencia cardíaca.
A continuación,presento los datos comparativos entre los grupos TXA y Placebo:
## Evaluación del Evento Adverso Más Frecuente
library(kableExtra)
library(purrr)
tabla_eventos <- data.frame(
Evento = c("Sepsis", "Insuficiencia Renal", "Insuficiencia Cardíaca"),
TXA = c("180 (1,8%)", "129 (1,3%)", "110 (1,1%)"),
Placebo = c("185 (1,9%)", "118 (1,2%)", "115 (1,2%)"),
Incidencia = c("1,8% – 1,9%", "1,2% – 1,3%", "1,1% – 1,2%")
) %>%
set_names(c("Evento Adverso / Complicación",
"Grupo TXA (n = 10,033)",
"Grupo Placebo (n = 9,985)",
"Incidencia (%)"))
kbl(tabla_eventos,
caption = "<b style='color:#154360; font-size:18px;'>Tabla 10. Eventos adversos más frecuentes no relacionados con la hemorragia (Ensayo WOMAN, 2017)</b>",
align = c("l", "c", "c", "c"),
escape = FALSE,
booktabs = TRUE) %>%
kable_styling(full_width = FALSE,
position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#F5B7B1", color = "black") %>% # Encabezado rosa suave
row_spec(1, background = "#FCF3CF") %>% # Fila 1 amarillo pálido
row_spec(2, background = "white") %>% # Fila 2 blanca
row_spec(3, background = "#FCF3CF") %>% # Fila 3 amarillo pálido
column_spec(1, bold = TRUE, width = "5cm", color = "black") %>%
column_spec(2:4, width = "3.5cm", color = "black")| Evento Adverso / Complicación | Grupo TXA (n = 10,033) | Grupo Placebo (n = 9,985) | Incidencia (%) |
|---|---|---|---|
| Sepsis | 180 (1,8%) | 185 (1,9%) | 1,8% – 1,9% |
| Insuficiencia Renal | 129 (1,3%) | 118 (1,2%) | 1,2% – 1,3% |
| Insuficiencia Cardíaca | 110 (1,1%) | 115 (1,2%) | 1,1% – 1,2% |
El evento adverso más frecuente fue la Sepsis, con incidencias casi iguales entre los grupos (1,8% vs 1,9%).
La diferencia absoluta de riesgos es mínima (0,1%), y el análisis estadístico mostró un RR = 0,97 (IC 95% 0,79 – 1,19; p = 0,756). esto me indica que, aunque el punto central (0,97) sugiere una leve reducción del riesgo con TXA, el intervalo incluye 1,por tanto no hay diferencia estadísticamente significativa, por lo cual el ácido tranexámico no aumenta el riesgo de sepsis, confirmando un perfil de seguridad favorable en este estudio.
Insuficiencia renal
El riesgo relativo fue 1,09 (IC 95% 0,86–1,38; p =
0,49).
El intervalo de confianza incluye el valor nulo (RR = 1), y el valor p
es mayor a 0,05, lo que me indica que no existe diferencia
estadísticamente significativa entre el grupo que recibió ácido
tranexámico (TXA) y el grupo placebo, por lo que ** el TXA no
modificó el riesgo de insuficiencia renal, lo que sugiere que
el tratamiento es seguro en este aspecto.
Insuficiencia cardíaca
El riesgo relativo fue 0,95 (IC 95% 0,73–1,25; p =
0,74).
El intervalo de confianza también incluyó el valor 1, y el valor p es
alto,me indica entonces ausencia de significancia
estadística, pues ** no se observó diferencia entre los grupos,
y elTXA no aumentó el riesgo de insuficiencia cardíaca,
lo que reafirma su seguridad cardiovascular.
Conclusión general
En ninguno de los tres eventos adversos evaluados, tanto sepsis,
insuficiencia renal e insuficiencia cardíaca, los intervalos de
confianza excluyeron el valor nulo ni los valores p fueron
<0,05.
lo que me demuestra ausencia de diferencias estadísticamente
significativas entre los grupos, tanto a nivel estadístico como
clínico.
Considero que las variaciones fueron mínimas (<0,2%),por lo cualse
reafirma que el ácido tranexámico es seguro y no incrementa las
complicaciones sistémicas graves en mujeres con hemorragia
posparto.
Número Necesario para Dañar (NNH)
El Número Necesario para Dañar (NNH) indica cuántos pacientes deben recibir una intervención para que ocurra un evento adverso adicional en comparación con el grupo control, por lo cual matemáticamente, se calcula como el inverso del Riesgo Atribuible (RA) cuando el efecto del tratamiento aumenta el riesgo de un evento no deseado.
Fórmula:
NNH = 1 / (Ie – Io)
Donde:
Ie = incidencia en el grupo expuesto (TXA)
Io = incidencia en el grupo no expuesto (Placebo)
library(kableExtra)
# Datos del WOMAN Trial 2017
A_exp <- 15
N_exp <- 10036
A_noexp <- 8
N_noexp <- 9985
# Cálculo de incidencias
Ie <- A_exp / N_exp
Io <- A_noexp / N_noexp
# Riesgo atribuible (RA) y NNH
RA <- Ie - Io
NNH <- 1 / abs(RA)
# Error estándar y IC 95%
SE_RA <- sqrt((Ie*(1 - Ie)/N_exp) + (Io*(1 - Io)/N_noexp))
IC_inf_RA <- -0.0004
IC_sup_RA <- 0.0019
NNH_inf <- 1 / abs(IC_sup_RA)
NNH_sup <- 1 / abs(IC_inf_RA)
# Tabla resumen
tabla <- data.frame(
Medida = c("Incidencia en Expuestos (Ie)",
"Incidencia en No Expuestos (Io)",
"Riesgo Atribuible (RA = Ie - Io)",
"Número Necesario para Dañar (NNH = 1/|RA|)",
"IC 95% del RA",
"IC 95% del NNH (aproximado)"),
Resultado = c(
paste0(round(Ie*100,3), "%"),
paste0(round(Io*100,3), "%"),
round(RA,5),
round(NNH,0),
paste0(IC_inf_RA, " a ", IC_sup_RA),
paste0(round(NNH_inf,0), " a ", round(NNH_sup,0))
)
)
kbl(tabla, align = "c", booktabs = TRUE,
caption = "<span style='color:#154360; font-weight:bold;'>Tabla 11. Cálculo del NNH para evento adverso: Sepsis (WOMAN Trial, 2017)</span>") %>%
kable_styling(full_width = FALSE, position = "center",
font_size = 13,
bootstrap_options = c("striped", "hover", "condensed", "responsive")) %>%
row_spec(0, bold = TRUE, background = "#D6EAF8", color = "black") %>%
row_spec(1, background = "#EBF5FB") %>%
row_spec(2, background = "#F9EBEA") %>%
row_spec(3, background = "#FDEDEC") %>%
row_spec(4, background = "#FEF5E7") %>%
row_spec(5, background = "#FDF2E9")| Medida | Resultado |
|---|---|
| Incidencia en Expuestos (Ie) | 0.149% |
| Incidencia en No Expuestos (Io) | 0.08% |
| Riesgo Atribuible (RA = Ie - Io) | 0.00069 |
| Número Necesario para Dañar (NNH = 1/|RA|) | 1442 |
| IC 95% del RA | -4e-04 a 0.0019 |
| IC 95% del NNH (aproximado) | 526 a 2500 |
Considero que los resultados muestran que el evento adverso
sepsis fue extremadamente infrecuente en ambos
grupos del ensayo WOMAN (0.15% en el grupo TXA y 0.08% en el grupo
placebo).
El riesgo atribuible (RA = 0.0007) indica un incremento
absoluto mínimo del 0.07%, que carece de relevancia clínica.
Desde el punto de vista estadístico, el intervalo de
confianza (−0.0004 a 0.0019) cruza el valor nulo (0), lo que
implica que no existe diferencia significativa entre
grupos (p > 0.05).
En términos prácticos,me parece que el NNH ≈ 1440, con
un IC amplio (526–2500), sugiere que se requeriría tratar a más de mil
mujeres con ácido tranexámico para observar un solo caso adicional de
sepsis, algo estadísticamente creo que poco probable.
Considero que este hallazgo refuerza la seguridad clínica del tranexámico, ya que el aumento aparente no se sostiene al analizar el intervalo de confianza ni la magnitud del efecto, por tanto, desde una perspectiva tanto epidemiológica como clínica,considero que el TXA no incrementa el riesgo de sepsis y mantiene un perfil de seguridad aceptable dentro del contexto del ensayo WOMAN.