Доказательная хирургия: совместное принятие решений

Артемий Охотин
dr.okhotin@gmail.com

Тарусская больница, Таруса

Европейский Университет, Санкт-Петербруг

Зачем нужны операции?

У Виктора Михайловича, хирурга на пенсии, стала снижаться память. Сейчас ему 75 лет, еще недавно он работал, преподавал, и никогда не жаловался на память. Последнее время он стал замечать, что забывает слова, теряет вещи, он обратился к неврологу и ему сделали УЗИ сонных артерий. При обследовании был выявлен стеноз левой сонной артерии 80% и была предложена операция — каротидная эндартерэктомия.

Как сказать Виктору Михайловичу о целях и возможных результатах операции?

Зачем нужны операции?

У Полины Петровна, пожилой учительницы математики, было несколько приступов сильных болей в правом подреберье. В больницу она не обращалась. При диспансеризации у нее был обнаружен камень в желчном пузыре. Врач направил Полину Петровну к хирургу.

Как сказать Полине Петровне о целях и возможных результатах операции?

Как объяснить это пациенту?

  • Эмоции/метафоры
  • Физиология
  • Мнение экспертов
  • Эвиденс (данные)

Эмоции

  • Голова работает на 50%
  • Тикающая бомба
  • На волоске

Искусство отговаривания

  • “Останетесь на столе”

Туман

  • Операция показана, но не рекомендована

Эвиденс (данные)

  • Описания случаев/серии случаев

  • Обсервационные исследования

  • Рандомизированные исследования

  • Гайдлайны / мета-анализы / обзоры

Возможные исходы

  • Прогноз (смертность/выживаемость)

  • Качество жизни

  • Стоимость (не только деньги)

Типы измеряемых исходов (конечные точки)

  • Жесткие / Мягкие

  • Суррогатные

  • Комбинированные (Schrag et al. 2023)

  • Первичные / Вторичные

  • Врачебные / Пациентские

Источники информации

  • UpToDate

  • PubMed

    • MeSH terms и как ими пользоваться

  • Google

  • Руководства

  • ChatGPT

Самостоятельная работа

Приготовьте на основе имеющихся данных информированное согласие для пациента, с кратким обоснованием, зачем ему нужна (или не нужна) операция.

Разбор исследования

Kougias et al. (2015)

Информированное согласие и сообщение неопределенности

Informed Decision Making for Percutaneous Coronary Intervention for Stable Coronary Disease

Michael B. Rothberg, MD, MPH1; Senthil K. Sivalingam, MD2; Reva Kleppel, MSW, MPH3; et alMarc Schweiger, MD4; Bo Hu, PhD5; Karen R. Sepucha, PhD6

Author Affiliations Article Information

JAMA Intern Med. 2015;175(7):1199-1206. doi:10.1001/jamainternmed.2015.1657

Rothberg et al. (2015)

Методы оценки прогноза в хирургии

Time until treatment equipoise: Noorani, Hippelainen, and Nashef (2014)

Restricted mean survival time: Kloecker et al. (2020)

Experience based RCT

Пример (EXCEL trial): Stone et al. (2019)

Experience based RCT

Differential expertise bias

Внешняя валидность (есть ли экспертиза)

Снижение кроссовера

Этические барьеры

Mitral valve repair Otto et al. (2021)

Inverse care law (закон обратной доступности)

Tudor Hart (1971)

Доступность медицинской помощи склонна быть ниже там, где она требуется сильнее всего.

Планирование исследования

Каково естественное течение болезни?

На какие исходы влиять?

Как оценивать?

Что считать значимым результатом? Ahmed et al. (2021) Ahmed et al. (2023)

Кто будет оперировать (Experience based RCT)?

Дальнейшее чтение

Evidence-Based Surgery, Thoma et al. (2019)

Библиотека Libgen

Sci-hub, бот и сайт

Nexus-bot в Телеграме (мигрирует, ссылка)

DeepDyve: 59 euro/mo (VPN)

Литература

Ahmed, Irfan, Jemma Hudson, Karen Innes, Rodolfo Hernández, Katie Gillies, Rebecca Bruce, Victoria Bell, et al. 2023. “Effectiveness of Conservative Management Versus Laparoscopic Cholecystectomy in the Prevention of Recurrent Symptoms and Complications in Adults with Uncomplicated Symptomatic Gallstone Disease (C-GALL Trial): Pragmatic, Multicentre Randomised Controlled Trial.” BMJ, December, e075383. https://doi.org/10.1136/bmj-2023-075383.
Ahmed, Irfan, Karen Innes, Miriam Brazzelli, Katie Gillies, Rumana Newlands, Alison Avenell, Rodolfo Hernández, et al. 2021. “Protocol for a Randomised Controlled Trial Comparing Laparoscopic Cholecystectomy with Observation/Conservative Management for Preventing Recurrent Symptoms and Complications in Adults with Uncomplicated Symptomatic Gallstones (C-Gall Trial).” BMJ Open 11 (3): e039781. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-039781.
Kloecker, David E., Melanie J. Davies, Kamlesh Khunti, and Francesco Zaccardi. 2020. “Uses and Limitations of the Restricted Mean Survival Time: Illustrative Examples From Cardiovascular Outcomes and Mortality Trials in Type 2 Diabetes.” Annals of Internal Medicine 172 (8): 541. https://doi.org/10.7326/m19-3286.
Kougias, Panos, Robert Collins, Nicholas Pastorek, Sherene Sharath, Neal R. Barshes, Katie McCulloch, George Pisimisis, and David H. Berger. 2015. “Comparison of Domain-Specific Cognitive Function After Carotid Endarterectomy and Stenting.” Journal of Vascular Surgery 62 (2): 355–62. https://doi.org/10.1016/j.jvs.2015.02.057.
Noorani, Alia, Mikko Hippelainen, and Samer A. M. Nashef. 2014. “Time Until Treatment Equipoise.” JAMA Surgery 149 (2): 109. https://doi.org/10.1001/jamasurg.2013.3066.
Otto, Catherine M., Rick A. Nishimura, Robert O. Bonow, Blase A. Carabello, John P. Erwin, Federico Gentile, Hani Jneid, et al. 2021. “2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines.” Circulation 143 (5). https://doi.org/10.1161/cir.0000000000000923.
Rothberg, Michael B., Senthil K. Sivalingam, Reva Kleppel, Marc Schweiger, Bo Hu, and Karen R. Sepucha. 2015. “Informed Decision Making for Percutaneous Coronary Intervention for Stable Coronary Disease.” JAMA Internal Medicine 175 (7): 1199. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2015.1657.
Schrag, Deborah, Qian Shi, Martin R. Weiser, Marc J. Gollub, Leonard B. Saltz, Benjamin L. Musher, Joel Goldberg, et al. 2023. “Preoperative Treatment of Locally Advanced Rectal Cancer.” New England Journal of Medicine, June. https://doi.org/10.1056/nejmoa2303269.
Stone, Gregg W., A. Pieter Kappetein, Joseph F. Sabik, Stuart J. Pocock, Marie-Claude Morice, John Puskas, David E. Kandzari, et al. 2019. “Five-Year Outcomes After PCI or CABG for Left Main Coronary Disease.” New England Journal of Medicine 381 (19): 1820–30. https://doi.org/10.1056/nejmoa1909406.
Thoma, Achilles, Sheila Sprague, Sophocles H. Voineskos, and Charles H. Goldsmith, eds. 2019. Evidence-Based Surgery. Springer International Publishing. https://doi.org/10.1007/978-3-030-05120-4.
Tudor Hart, Julian. 1971. “THE INVERSE CARE LAW.” The Lancet 297 (7696): 405–12. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(71)92410-x.