Historia clínica	Nombre	Apellido	F.Nacimiento	edad	sexo
4561	ISABEL	ROUILLET GLADI	1928-08-28	95	Mujer

Informe de punción lumbar con test de marcha

Paciente que ingresa para evaluación clínica integral, punción lumbar evacuadora y test de marcha. Se explica el procedimiento al paciente y familiar acompañante. Se firma consentimiento informado que se adjunta a historia clínica.

Se revisan criterios de contraindicación para procedimiento: 

• No se han reportado eventos neurológicos recientes.

• Ausencia de déficit neurológico focal.

• No presenta inestabilidad hemodinámica.

Evaluación clínica

El siguiente reporte es un análisis estructurado de las condiciones clínicas del paciente

Edad de inicio:

[1] 95

Síntoma inicial:

[1] "Trastornos de memoria"

Tríada clínica
síntomas presentes al momento de la evaluación
Trastornos de la marcha	Trastornos cognitivos	Incontinencia de esfínteres
Sí	No	Sí

Escala de severidad de Eide:

Comorbilidades de Kieffer:

Comorbilidades1
Diabetes
Insuficiencia vertebro-basilar
PRIND
Arritmia
Enfermedad de Parkinson
1 Kiefer M , Eymann R , Steudel WL . Outcome predictorsfor normal-pressure hydrocephalus . Acta Neurochir Suppl 2006 ; 96 : 364 – 7 .

Punción lumbar

Datos de laboratorio físicoquimico del líquido cefalorraquídeo extraído

Presión de apertura1	Células en LCR2	Proteinorraquia3	Glucorraquia4
20	30	50	100
1 cmH2O, Valores normales: 0-20
2 n/campo, Valores normales: <10
3 mg/dL, Valores normales: 0-20
4 mg/dL, Valores normales: 50-100

Test de marcha

Tiempo total de marcha necesarios para recorrer 10 metros antes y despues de la punción evacuadora tarea de Time up and go

Tiempo pre-punción	Tiempo post-punción inmediata	Tiempo post-punción tardía
25	35	40

Conclusiones

Dados los antecedentes y las comorbilidades del paciente se interpreta el cuadro como una respuesta negativa y se sugiere reevaluar el diagnostico