Relatório Toxoplasmose 2023
Barbosa, Roberto de Jesus
24 julho, 2023
1 Avaliação dos Casos de Toxoplasmose no Período de 2019 a 2023
1.1 Macroregião Nordeste
1.1.1 Base Alagoinhas
2 Introdução
2.1 Este Relatório tem por objetivo quantificar e analisar os casos de Toxoplasmose no Núcleo Regional Nordeste - Região de Alagoinhas, no período de 2019 a 2023, notificados através do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) , a pesquisa foi feita através da consulta do Agravo (Toxoplasmose), e do CID 10 O98.6 (Doenças causadas por protozoários complicando a gravidez,o parto e o puerpério). Neste período foram identificados 256 casos, (103 identificados com o Agravo Toxoplasmose e 153 com o CID 10, O98.6), destes, 99 são mulheres e 4 homens no agravo Toxoplasmose, e 147 mulheres e 6 homens no CID 10, O98.6 , não foi pesquisado o CID 10 nos casos identificados como Toxoplasmose.
3 Agente Etiológico
3.1 O Toxoplasma gondii, agente etiológico da toxoplasmose, é um protozoário intracelular obrigatório que apresenta ciclo evolutivo com três formas principais sendo todas elas dotadas de competência para realizar a infecção: taquizoítos (que ocorrem na fase aguda ou na reagudização da doença e são capazes de atravessar a placenta e infectar o feto); bradizoítos (que se encontram nos tecidos dos seres humanos e de todos os animais infectados pelo protozoário) e esporozoítas que se encontram dentro dos oocistos (formados exclusivamente no intestino dos felinos, seu hospedeiro definitivo) (Figura1).
Figura 11
4 Formas infectantes
4.1 Taquizoíto – Sua multiplicação é rápida; presente na fase aguda da infecção. Encontrado dentro do vacúolo parasitóforo de várias células, como nos líquidos orgânicos, excreções, macrófagos, células hepáticas, pulmonares, nervosas e musculares .(Figura 2)
Figura 2
4.2 Bradizoítos – Sua multiplicação é lenta e ocorre dentro do cisto; presente na fase crônica da infecção. Encontrado dentro do vacúolo parasitóforo dos tecidos muscular esquelético, cardíaco, nervoso e retiniano. (Figura3)
Figura 3
4.3 Oocisto – São produzidos na células intestinais (enterócitos) dos felídeos não imunes e eliminados nas fezes ainda imaturos. No meio ambiente ocorre a esporulação, em que há aumento do volume do parasito e produção de esporozoítos em seu interior.(Figura4)
Figura 4
5 A Doença
5.1 A toxoplasmose é uma infecção muito comum, mas a manifestação clínica da doença é rara. Sua distribuição geográfica é mundial, sendo uma das zoonoses mais difundidas (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD,2003). Em humanos a principal causa da infecção é o consumo de carne contaminada sem processamento térmico adequado. Para a maioria dos seres humanos imunocompetentes, a toxoplasmosepassa despercebida e não acarreta danos ao organismo. Entretanto, em duas populações a infecção aguda por T. gondii pode desencadear sérias repercussões: pessoas com imunossupressão e gestantes, estas últimas não pelo acometimento da paciente em si, mas pela possibilidade de resultar emtoxoplasmose congênita. As lesões oculares são as manifestações mais frequentes datoxoplasmose congênita, correspondendo a cerca de 70% das afecções. Poderão ocorrer retinocoroidite, atrofia do nervo óptico, microftalmia,paralisia ocular, catarata e estrabismo .As alterações neurológicaspodem ser de extrema gravidade: microcefalia, ventriculomegalia,surdez neurossensorial, encefalomalácia, porencefalia e calcificações cerebrais.2
5.2 A toxoplasmose é considerada uma das infecções parasitárias negligenciadas. A maioria dos casos de toxoplasmose é assintomática ou apresenta sintomas bastante inespecíficos, confundindo, principalmente, com sintomas comuns a outras doenças como dengue, citomegalovírus ou mononucleose infecciosa. Mesmo na ausência de sintomatologia, o diagnóstico da infecção pelo Toxoplasma gondii na gravidez extremamente importante**, tendo como objetivo principal a prevenção da toxoplasmose congênita e suas sequelas (BRASIL, 2013; BRASIL, 2010; E. BAHIA-OLIVEIRA, 2017).
6 Ciclo Biológico
6.1 Um hospedeiro intermediário suscetível, como por exemplo o ser humano, outros mamíferos ou aves, podem ingerir água ou alimentos contaminados com oocistos maduros (contendo os esporozoítos), ou carne crua ou má cozida contendo bradizoítos ou leite contaminado contendo taquizoítos. O oocisto se rompe no intestino, liberando os esporozoítos que invadem os enterócitos. Dentro dessas células, cada parasito é denominado taquizoíto.
6.2 O taquizoíto se divide várias vezes, de forma assexuada até o rompimento da célula hospedeira. Esse processo se repete várias vezes, liberando grande número de taquizoítos para a invasão de novas células, no sangue e nos tecidos parenquimatosos. (Figura 5)
Figura 5
7 Transmissão
7.1 As principais vias de transmissão são: “oral” e “congênita”. Em casos raros pode haver transmissão por inalação de aerossóis contaminados, pela inoculação acidental,transfusão sanguínea e transplante de órgãos (ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LASALUD, 2003; CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2015; TEUTSCH, 1979).
8 Vias de Tramsmissão
8.1 - 1. Ingestão de oocistos presentes em alimento ou água contaminadas, jardins, caixas de areia, latas de lixo ou disseminados mecanicamente por moscas, baratas, minhocas etc;
8.2 - 2. Ingestão de cistos (contendo bradizoítos) em carne crua ou mal cozida especialmente de porco e carneiro;
8.3 - 3. Congênita ou transplacentária – transmissão dos taquizoítos para o feto.
9 Patogenia e infecção
9.1 A diversidade genética do parasito associada à proteção insuficiente do indivíduo infectado com uma cepa contra o total das cepas circulantes na natureza, torna possível a reinfecção em indivíduos imunocompetentes.
9.2 Este fato traz novos desafios à prevenção da toxoplasmose em gestantes e amplia para todas, independentemente serem suscetíveis ou infectadas previamente à gestação, os cuidados de prevenção primária. Ressalta-se que o recrudescimento em mulheres grávidas imunocomprometidas, infectadas antes da sua gravidez, pode levar à infecção congênita (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2014).
9.3 Existem várias manifestações da toxoplasmose, dependendo do tecido infectado:
9.3.1 - 1. Congênita ou pré-natal;
9.3.2 - 2. Pós-natal;
9.3.3 - 3. Cutânea;
9.3.4 - 4. Cerebro-espinal ou meningoencefálica;
9.3.5 - 5. Generalizada.
9.3.6 Na congênita, a mãe encontra-se na fase aguda da doença ou em quadro de reagudização durante a gestação.
9.4 Caso a infecção por T. gondii ocorra em mulheres no período da gestação,esta pode ocasionar doença congênita com surgimento de hidrocefalia,microcefalia (JONES et al., 2009), lesões inflamatórias com danos neurológicos permanentes (PETERSEN, 2007) ou morte do feto (MONTOYA, 2002). Há geralmente associação do sistema nervoso central e ocular em alguns recém-nascidos com surgimento da tríade clássica (hidrocefalia, calcificações intracranianas e coriorretinite) (BOLLANI; STRONATTI, 2014). A idade gestacional é inversamente proporcional aos danos que podem ocorrer ao feto. Em uma gestante onde a primo-infecção ocorra no primeiro trimestre gestacional, o recém-nascido pode apresentar sinais da forma grave da toxoplasmose, a exemplo da hidrocefalia ou, dependendo da idade do feto, sofrer maiores consequências que podem evoluir para abortamento ou natimorto (VAZ et al., 2011). Se a infecção acontecer no último trimestre, geralmente a criança terá uma infecção subclínica, que será confirmada através da sorologia (BOLLANI; STRONATI, 2014).
10 Tratamento
10.1 O Ministério da Saúde preconiza que imediatamente após diagnóstico da gestante, seja iniciado o uso de espiramicina na dose de 1g (3.000.000 Ul) de 8 em 8 horas, via oral. Confirmando a infecção recente, antes da 30ª semana de gestação, mantêm-se o uso da espiramicina na mesma dose, até o final da gestação. Porém, se a infecção for diagnosticada após o 30ª semana recomenda-se o uso da pirimetamina, sulfadiazina e ácido folínico, sendo a pirimetamina, 25 mg de 12 em 12 horas por via oral, sulfadiazina, 1.500 mg de 12 em 12 horas por via oral, e ácido folínico, 10mg por dia, este último medicamento é muito importante para prevenção da aplasia medular causada pela pirimetamina (BRASIL, 2012).
10.2 Quando é diagnosticada a infecção no feto, há mudança no protocolo de espiramicina para medicamentos como a pirimetamina e sulfadiazina por serem mais efetivos na diminuição das sequelas ao feto .No recém-nascido o tratamento pode ser iniciado logo após o nascimento e pode durar até o primeiro ano de vida, porém esse tempo é variável e definido pelos médicos com base nos resultados dos exames clínico e neurológico, exame hematológico e de imagem (ecografia ou tomografia computadorizada) (BRASIL, 2012)3
11 Abordagem da toxoplasmose na gestação: rastreio, prevenção e tratamento.
11.1 Cenário 1 – Gestantes suscetíveis para T. gondii (IgM e IgG não reagentes):
11.1.1 - • Devem ser orientadas quanto ao risco de adquirir infecção aguda na gestação.
11.1.2 - • Devem repetir a sorologia, idealmente, todos os meses ou, no máximo,com intervalo de dois meses para detectar precocemente uma soroconversão.
11.1.3 - • Devem ser bem orientadas quanto às medidas higienodietéticas descritas a seguir:
11.1.4 - • Não comer carne crua ou malpassada.
11.1.5 - • Dar preferência para carnes congeladas.
11.1.6 - • Não comer ovos crus ou malcozidos.
11.1.7 - • Beber somente água filtrada ou fervida.
11.1.8 - • Usar luvas para manipular alimentos e carnes cruas.
11.1.9 - • Não usar a mesma faca para cortar carnes, vegetais e frutas.
11.1.10 - • Lavar bem frutas, verduras e legumes (entretanto, recomenda-se não comer verduras cruas).
11.1.11 - • Evitar contato com gatos e com tudo que possa estar contaminado com suas fezes.
11.1.12 - • Alimentar gatos domésticos com rações comerciais e evitar que circulem na rua, onde podem se contaminar, principalmente pela ingestão de roedores.
11.1.13 - • Usar luvas e máscara se manusear terra (inclusive para varrer pátio com terra).
11.2 Cenário 2 – Sorologia IgG reagente e IgM não reagente: compatível com infecção pregressa adquirida há, pelo menos, seis meses. Nesses casos, não se recomenda repetir a sorologia para toxoplasmose, mas devem-se manteras orientações higiênicas e dietéticas descritas previamente. Destaca-se,entretanto, que, se essa sorologia for realizada tardiamente na gestação, nãoé possível excluir uma infecção aguda ocorrida no início.
11.3 Cenário 3 – Sorologia IgM reagente: independentemente do resultado da IgG, deve ser interpretada como infecção aguda, com indicação para iniciar intervenção medicamentosa.
11.3.1 Gestantes com sorologia IgM reagente e IgG não reagente: iniciar Espiramicina imediatamente e repetir a sorologia em duas a três semanas.Espiramicina é um antibiótico do grupo dos macrolídeos que atinge altas concentrações no tecido placentário, diminuindo o risco de transmissão vertical entre 60% e 70%. Cada comprimido tem 500 mg, e a dose diária é de 3 gramas ao dia (2 comprimidos de 8/8 horas).
11.3.2 - • Se a repetição da sorologia mantiver IgG não reagente,trata-se de falso-positivo de IgM; recomenda-sesuspender a espiramicina e conduzir a gestante comosuscetível (orientações higiênicas e dietéticas e repetiçãoda sorologia).
11.3.3 - • Se ocorrer a positivação de IgG, estamos diante de uma soroconversão, ou seja, confirma-se a infecção aguda materna por T. gondii. A depender da idade gestacional, pode ser mantida a Espiramicina ou realizada a troca para a associação de Pirimetamina, Sulfadiazina e Ácido Folínico. Em gestações com idade gestacional <16 semanas, mantêm-se a Espiramicina e encaminha-se para serviço de referência em gestação de alto risco para manejo da toxoplasmose aguda e investigação da infecção fetal. Em gestações ≥ 16 semanas pode ser realizada a troca para o esquema tríplice imediatamente e proceder ao encaminhamento da gestante.
11.4 Cenário 4 – Sorologia IgM e IgG reagentes: deve ser interpretada como infecção aguda com início imediato de medicamento. Em geral, para gestações com idade gestacional ≤ 16 semanas, inicia-se espiramicina e deve ser solicitado o teste de avidez (se possível na mesma amostra sanguínea que detectou IgM e IgG). Caso o resultado do teste seja ALTA AVIDEZ em gestação com idade gestacional abaixo de 16 semanas, descarta-se que a infecção tenha ocorrido na gestação em curso, suspende-se a espiramicina e a gestante é mantida no pré-natal de risco habitual. Entretanto, se a avidez for intermediária ou baixa, considera-se infecção aguda, mantém-se a espiramicina e encaminha-se a gestante para serviço de referência em gestação de alto risco.
12 Esquema tríplice
12.1 Embora ainda em discussão, após 16 semanas os protocolos internacionais têm sugerido já trocar a Espiramicina por Pirimetamina e Sulfadiazina associadas ao Ácido Folínico (esquema tríplice) e realizar a investigação da infecção fetal quando a idade gestacional atingir 18 semanas (e após 4 semanas da infecção materna). Caso a PCR no líquido amniótico seja positiva para T. gondii, o esquema tríplice será mantido até o parto, sem alternar com Espiramicina. Também já está bem estabelecido que _não há necessidade de suspender a sulfadiazina um mês antes do parto, como era preconizado antigamente_. Se a PCR vier negativa, pode-se voltar à Espiramicina, que também será mantida até o parto.
12.2 Os fármacos antiparasitários utilizados no tratamento tríplice atravessam a placenta e atingem elevadas concentrações nos tecidos fetais, diminuindo o risco de alterações fetais em até 70%. O esquema tríplice é administrado nas seguintes doses:
12.2.1 • Sulfadiazina, 3 g ao dia.
12.2.2 • Pirimetamina, 50 mg ao dia.
12.2.3 • Ácido Folínico, 10 a 20 mg 3 vezes por semana (podendo a dose ser aumentada por surgimento de neutropenia, anemia ou plaquetopenia).
12.2.4 A associação Sulfadiazina/Pirimetamina é sinérgica e atua alterando o ciclo metabólico do ácido fólico, diminuindo a concentração da enzima metiltetrahidrofolato redutase, que atua no meio celular transformando homocisteína, um agente citotóxico e teratogênico, em metionina, um aminoácido essencial, conferindo o efeito terapêutico contra o T. gondii, mas também causando efeitos citotóxicos no paciente. Assim, o ácido folínico (precursor da síntese de folato e da metiltetrahidrofolato redutase) sempre é associado ao esquema terapêutico, com o objetivo de contornar esse efeito adverso. É muito importante enfatizar que não se pode utilizar o ácido fólico para essa finalidade, o qual, sendo absorvido pelo T. gondii, anula o efeito terapêutico da associação Sulfadiazina / Pirimetamina.
13 Incidência e Prevalência
13.1 As Tabelas abaixo mostram a incidencia de casos de Toxoplasmose no Mundo, no Brasil e em regiões do país.
14 Prevalência de Casos de Toxoplasmose no Núcleo Regional Nordeste_Base Alagoinhas
14.1 TERRITÓRIO
14.1.1 A Bahia está dividida em 34 megiões de saúde de acordo com o PDR-BA
14.1.2 O Núcleo Regional Nordeste abrange 18 municípios com o total de 54.4205 hab.(IBGE 2022).
14.1.4 Segundo o último censo(2022), a MicroRegião Nordeste possui 544.205 hab.
14.1.5 Localização das Unidades de Saúde(M.S./SAGE)
14.1.6 Segundo registros do Ministério da Saúde a Microregião de Alagoinhas possui 141unidades de saúde(UBS) identificadas5
15 Resultados
15.1 Foram analisados os dados relativos as Notificações de Toxoplasmose entre os anos de 2019 a 2023 abrangendo a Notificação por Agravo Toxoplasmose e através do CID 10 O98.6.
15.2 Ocorrência de Casos entre 2019 a 2023
Distribuição de Casos(Agravo- Toxoplasmose)15.3 Gráficos comparativos de acordo com os dados analisados (Toxoplasmose e CID O.98.6)
15.4 Gráficos comparativos/ Densidade de Casos de Toxoplasmose
15.5 Distribuição dos Casos na Região (2022)
15.5.1 A tabela e gráfico abaixo representam os municípios e os respectivos casos identificados no período de 2022.
15.5.2 Tabela de Casos Distribuidos na Região em 2022(Agravo Toxoplasmose)
Representação Gráfica
Representação Gráfica
15.6 Casos Agrupados por Município (Agravo Toxoplasmose,2022)
15.6.1 Grafico Casos CID O98.6
16 Prevalência de Casos
16.1 Foi avaliado tambem a magnitude dos de casos , referente as duas pesquisas(CID E Agravo). A prevalência de Toxoplasmose estima a magnitude da endemia na Microregião Nordeste. Ela deve ser estudada com base na totalidade de casos em tratamento no momento da realização desta avaliação. Uma alta prevalência (valores acima de 5 casos por 10 mil habitantes) pode indicar um cenário de baixo desenvolvimento socioeconômico e falta de ações efetivas do município para o controle da doença. Por outro lado, a baixa prevalência (valores menores que 1 caso por 10 mil habitantes) pode indicar que a Toxoplasmose não deve considerada um problema de saúde pública.
17 Conclusões:
17.1 • A forma de Notificação no SINAN, dos casos de Toxoplasmose varia entre notificações pelo Agravo e pelo CID.Nas duas situações a ocorrência de casos em mulheres é superior ao registrado em homens , no período de 2019 ao 1°semestre de 2023, com o percentual de distribuição de casos semelhante em ambas as situações.
17.2 • Quando comparamos as Notificações do Ano de 2022, verificamos que , entre os casos notificados como CID O98.6 em 2022,há uma redução drástica no n° de casos, assim como na quantidade de municípios que fazem este registro, neste agrupamento o município de Crisópolis foi o Município que mais registrou casos como Notificações CID O98.6 (5 casos).
17.3 • A média da prevalência de casos Toxoplasmose, considerando as Notificações pelo Agravo, na região foi de 2.85, mas os municípios de jandaíra(5,58) e Itanagra(7,7) apresentaram valores acima de 5, considerado alto de acordo com os índices de prevalência adotados neste relatório. (Casos/10.000 hab.)
17.4 • Avaliando as Notificações através do CID a média encontrada foi de 2,80, semelhante ao valor encontrado na avaliação por Agravo, com valor máximo de 6.18 (Entre Rios), nesta avaliação o municipio de Crisópolis apresentou o segundo valor mais alto (6,12)
18 Considerações Finais:
18.1 Este Relatório preliminar tem o objetivo de identificar os casos de Toxoplasmose na Região e verificar a influência da forma de Notificação no registro dos casos, como pode ser observado, apesar dos valores de registros se aproximarem bastante nas duas situações, alguns municípios apresentam valores acima da média registrada no período avaliado. Isto pode indicar a necessidade de uma avaliação mais detalhada para apurar a dinâmica destes municípios frente a Toxoplasmose.
Relatório feito utilizando recursos da Linguagem R,versão (4.3.0)19 Referências:
[link] (https://www.biomedicinapadrao.com.br/2017/04/toxoplasma-gondii-e-toxoplasmose.html)↩︎
[link] (https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_notificacao_investigacao_toxoplasmose_gestacional_congenita.pdf)↩︎
[link] (https://aps.saude.gov.br/biblioteca/visualizar/MjA4Ng==)↩︎
[link] (https://www.ibge.gov.br/geociencias/organizacao-do-territorio/malhas-territoriais/15774-malhas.html?=&t=downloads)↩︎
[link] (https://sage.saude.gov.br/paineis/ubsFuncionamento/lista.php?output=html&ufcidade=BA&codPainel=&ufs=29)↩︎