Relatório Tuberculose (2018 a 2022)
Barbosa, Roberto de Jesus
26 março, 2023
1 Introdução
1.1 A tuberculose (TB), antiga enfermidade descrita como tísica, foi conhecida, no século XIX, como peste branca, ao dizimar centenas de milhares de pessoas em todo o mundo. A partir da metade do século XX, houve acentuada redução da incidência e da mortalidade relacionadas à TB, já observada àquela ocasião em países desenvolvidos, sobretudo pela melhoria das condições de vida das populações (SAAVACOL, 1986).
1.2 No início da década de 1980, houve recrudescimento global da TB: nos países de alta renda, esse recrudescimento se deveu principalmente à emergência da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e, nos países de baixa renda, devido à ampliação da miséria e do processo de urbanização descontrolada, além de desestruturação dos serviços de saúde e dos programas de controle da tuberculose (BLOOM, 1992; CDC, 1993; ROOSMAN; MACGREGOR, 1995).
2 Agente Etiológico
2.1 A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae.
2.2 Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (bK). o M. tuberculosis é fino, ligeiramente curvo e mede de 0,5 a 3 μm.
2.3 É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos(Figura 1) (ROSSMAN;MACGREGOR, 1995).
Figura 1 – Imagem ilustrativa do Bacilo de Koch 
3 Dados Epidemiológicos
3.1 A doença afeta prioritariamente os pulmões (forma pulmonar), embora possa acometer outros órgãos e/ou sistemas(Figura 2).
Fig 2 – Imagem ilustrativa pulmão infectado
4 Risco de Adoecimento
4.1 A TB primária, aquela que ocorre logo após a infecção, é comum em crianças e nos pacientes com condições imunossupressoras. Habitualmente, é uma forma grave, porém com baixo poder de transmissibilidade. Em outras circunstâncias, o sistema imune é capaz de contê-la, pelo menos temporariamente. Os bacilos podem permanecer como latentes (infecção latente pelo M. tuberculosis – ILTB ) por muitos anos até que ocorra a reativação, produzindo a chamada TB pós-primária (ou secundária). Em 80% dos casos acomete o pulmão, e é frequente a presença de cavidade. Em uma escala progressiva de risco, observam-se maiores incidências em grupos de indígenas, indivíduos privados de liberdade, portadores de HIV/Aids e pessoas em situação de rua. O adoecimento por tuberculose encontra condições favoráveis ao seu desenvolvimento a partir de determinantes sociais como as aglomerações populacionais, (especialmente em contexto de urbanização acelerada), pobreza, iniquidade de renda e más condições de habitação e nutrição (Andrade et al 2019; Souza & Braga, 2015;Freitas, 2014; San Pedro & Oliveira, 2013; Xavier & Barreto, 2007; Ruffino-Netto, 2002; Maciel et al,2012; Andrade et al 2019; BRASIL, 2017).
4.2 A forma extrapulmonar, que afeta outros órgãos que não o pulmão, ocorre mais frequentemente em pessoas vivendo com HIV, especialmente aquelas com comprometimento imunológico.
4.3 Em alguns locais, o M. bovis pode ter especial relevância como agente etiológico da TB e apresenta-se de forma idêntica ao M. tuberculosis, com maior frequência da forma ganglionar e outras extrapulmonares. A ocorrência é mais comum em locais que consomem leite e derivados não pasteurizados ou não fervidos de rebanho bovino infectado; em pessoas que residem em áreas rurais e em profissionais do campo (veterinários, ordenhadores, funcionários de matadouros, entre outros). Nessas situações, os serviços de vigilância sanitária devem ser informados para atuar na identificação precoce das fontes de infecção e no controle da doença, prevenindo assim a ocorrência de novos casos.Outro grupo de micobactérias, as micobactérias não tuberculosas (MNT), compreendem diversas espécies como M. avium, M. kansasii , M. intracellulare e M. abscessos com relevância epidemiológica no Brasil restrita a determinadas populações ou regiões (BIERRENBAC H et al., 2001).
5 Quadro Clínico
5.1 Os sinais, sintomas e as manifestações radiológicas dependem do tipo de apresentação da TB. Classicamente, as principais formas de apresentação são a forma primária, a pós-primária (ou secundária) e a miliar.
6 Classificação:
6.1 - Tuberculose extrapulmonar- As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HIV, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave;
6.2 - TB pericárdica – Tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente com a TB pleural;
6.3 - TB meningoencefálica – É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes não infectados pelo HIV e por até 10% em PVHIV;
6.4 - TB ganglionar periférica – É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos;
6.5 - Empiema pleural tuberculoso – É consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também pneumotórax secundário à fístula broncopleural;
7 Sintomas:
7.1 Tosse por 3 semanas ou mais;
7.2 -Febre vespertina;
7.3 -Sudorese noturna;
7.4 -Emagrecimento.
Importante: Recomenda-se que toda pessoa com sintomas respiratórios, ou seja, que apresente tosse por três semanas ou mais, seja investigada para tuberculose. Caso a pessoa apresente sintomas de tuberculose, é fundamental procurar a unidade de saúde mais próxima da residência para avaliação e realização de exames. Se o resultado for positivo para tuberculose, deve-se iniciar o tratamento o mais rápido possível e segui-lo até o final.
7.5 Calcula-se que, durante um ano, em uma comunidade, uma pessoa com tuberculose pulmonar e/ou laríngea ativa, sem tratamento, e que esteja eliminando aerossóis com bacilos, possa infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. Crianças com TB pulmonar, em geral, têm baciloscopia negativa e,por isso, pouca importância na cadeia de transmissão da doença.
Figura 5 – Algoritmo diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes baseado no TRM-TB.
8 Diagnóstico da Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB)
8.1 Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da TB, tem 30% de chance de infectar-se, dependendo do grau de exposição (proximidade, condições do ambiente e tempo de convivência), da infectividade do caso índice (quantidade de bacilos eliminados, presença de caverna na radiografia de tórax) e de fatores imunológicos individuais. As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo. Essa condição é conhecida como infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB). A OMS estima que um quarto da população mundial tenha ILTB . Esses indivíduos não apresentam nenhum sintoma e não transmitem a doença, mas são reconhecidos por testes que detectam a imunidade contra o bacilo.
8.2 O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos após a primoinfecção, mas o período de latência pode se estender por muitos anos e mesmo décadas.
8.3 Outros fatores de risco incluem doenças ou tratamentos imunossupressores, idade (menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos), diabetes mellitus e desnutrição.
9 Populações com indicação de investigação de ILTB:
9.1 Contatos (nos últimos dois anos) adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea;
9.2 PVHIV com LT CD4+ ≥ 350 cel/mm3;
9.3 _Pessoas em uso de inibidores de TNF alfa( infliximabe, etanercepte e adalimumabe), ou corticosteroides (equivalente a > 15 mg/diade prednisona por mais de um mês);1
9.4 Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB;
9.5 Pré-transplante que irão fazer terapia imunossupressora;
9.6 Pessoas com silicose;
9.7 Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas;
9.8 Neoplasias em terapia imunossupressora;
9.9 Insuficiência renal em diálise;
9.10 Diabetes mellitus;
9.11 Baixo peso (< 85% do peso ideal);
9.12 Tabagistas (≥ 1 maço por dia);
9.13 Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax;
9.14 Profissionais de saúde, pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou eminstituições de longa permanência.
10 Tratamento
10.1 A tuberculose é uma doença curável em praticamente todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos medicamentos antituberculose (antiTB), desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e que haja a adequada operacionalização do tratamento.
11 Bases Bacteriológicas e Farmacológicas
11.1 Para que o tratamento da tuberculose seja efetivo, devemos considerar algumas especificidades do desenvolvimento do Mycobacterium tuberculosis no que diz respeito ao seu metabolismo e à atuação dos medicamentos.
11.2 Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum metabólito essencial para o seu crescimento (Figura 3). Os fármacos só atuam quando há atividade metabólica, ou seja, bacilos em estado de latência não são atingidos pelos medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico (FISHMAN, 1998; TARANTINO, 2008).
FIGURA 3 – Mecanismo de ação dos medicamentos
12 A Escolha do Melhor Esquema de Tratamento
12.1 Levando-se em consideração o comportamento metabólico e a localização do bacilo, o esquema terapêutico antiTB, para ser mais efetivo, deve atender a quatro grandes objetivos:
Ter atividade bactericida precoce;
Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; e;
Ter atividade esterilizante;
Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax;
Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce são a isoniazida, estreptomicina e rifampicina (WHO 2004).
Características desejáveis: rápida melhora clínica, redução das chances de óbito, diminução rápida da capacidade infectante e redução da possibilidade de selecionar bacilos resistentes.
Medicamentos, em ordem de importância: isoniazida, rifampicina,e etionamida.
Quadro 03 – Esquemas de tratamento da tuberculose e local de manejo clínico preferencial.
1Caso novo ou virgem de tratamento (VT): paciente nunca submetido ao tratamento antiTB ou realização de tratamento por menos de 30 dias;
2Retratamento: paciente que já fez o tratamento antiTB por mais de 30 dias e que necessite de novo tratamento após abandono ou por recidiva (após a cura ou tratamento completo);
3Recomendado TDO compartilhado com a Atenção Primária;
4Falência terapêutica: paciente que apresenta persistência de baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento; paciente que inicialmente apresentava baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) e mantém essa positividade até o quarto mês de tratamento; e pacientes com baciloscopia inicialmente positiva, seguida de negativação e nova positividade, por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento.
13 Esquema Básico para crianças (< 10 anos de idade): 2RHZ/4RH
Indicações:Casos novos e de retratamento (recidiva e reingresso após abandono) que apresentem doença ativa em crianças (< 10 anos de idade), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (Quadro 5), exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular.
Quadro 5 – Esquema Básico para o tratamento da TB em crianças (< 10 anos de idade)
Observação: Crianças com TB, infectadas pelo HIV ou desnutridas, deverão receber suplementação de piridoxina – vitamina B6 (5 a 10 mg/dia) (WHO, 2014).
13.1 Gestação
13.2 A vulnerabilidade apresentada pela mulher nessa fase, agravada pela doença, torna a tuberculose na gestação um desafio para os serviços de saúde. O tratamento da TB, além de importante para a condição da gestante, diminui o risco de transmissão ao feto, ao recém nato e aos que coabitam na mesma residência. O Esquema Básico pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e, dado risco de toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, recomenda-se o uso de piridoxina(50mg/dia). Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados, com especial atenção ao monitoramento das reações adversas.
14 Tratamento da TB em PVHIV
14.1 Devem ser utilizados os esquemas padronizados para o tratamento da TB na população em geral. O prolongamento da fase de manutenção poderá ser considerado dependendo da evolução clínica e/ou bacteriológica A adesão ao tratamento é de fundamental importância nessa população, por isso recomenda-se a realização do TDO, que, preferencialmente, será realizado de forma compartilhada entre os SAE’S e unidades de atenção básica.
14.2 Rifampicina é um fármaco essencial no tratamento padronizado de primeira linha para TB(esquema básico). Regimes que não incluem a rifampicina, quando indicados em PVHIV, são menos eficazes, resultam em retardo na negativação da baciloscopia, prolongam a duração do tratamento da TB, têm maiores taxas de recidiva, falência e letalidade, além de, emalguns casos, necessitarem da administração de medicação injetável (GANDHI et al., 2010;HAVLI R et al., 2011).
14.3 Além disso, a utilização de rifampicina no esquema terapêutico para TB permite o uso de formulações com doses fixas combinadas (RHZE e RH), o que tem grande impacto na melhor adesão ao tratamento.
Quadro 6 – Esquema Básico para o tratamento com rifambutina
- Não está recomendada a utilização da rifabutina em gestantes
15 Tratamento da infecção latente
15.1 O tratamento da ILTB reduz o risco de adoecimento por TB ativa. O tratamento da ILTB comH reduz em 60% a 90% esse risco. Essa variação se deve à duração e à adesão ao tratamento (INTERNATIONAL , 1982; SMIEJA et al., 2000).
16 Situação no Mundo
16.1 A indicação do tratamento da ILTB depende
16.2 Estima-se que em 2015 cerca de 10,4 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose (TB), 580 mil na forma de TB multirresistente (TB MDR) ou TB resistente à rifampicina (TB RR), e 1,4 milhão morreram da doença. Apesar de ser uma enfermidade antiga, a tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública. No mundo, a cada ano, cerca de 810 milhões de pessoas adoecem por tuberculose.
16.3 A subnotificação diminuiu entre os anos de 2013 a 2015, principalmente devido ao aumento de 34% das notificações da Índia (WHO, 2016). Apesar disso, globalmente ainda persistem 4,3 milhões de casos subnotificados. Índia, Indonésia e Nigéria são os principais responsáveis pela subnotificação e, ao lado da China, Paquistão e África do Sul, foram responsáveis por 60,0% dos novos casos de tuberculose no mundo.
16.4 A região das Américas representa cerca de 3,0% da carga mundial de tuberculose, com 268 mil casos novos estimados, os quais estão localizados em nações como Brasil (33,0%), Peru (14,0%), México (9,0%) e Haiti (8,0%), países com a maior carga. A faixa etária menor de 15 anos representa 6,3% dos casos e a maioria é do sexo masculino. Um total de 125.000 casos de TB MDR ou TB RR e elegível para o tratamento de TB MDR foram reportados, o que representa 20% dos casos estimados.
16.6 A Estratégia End TB traz uma ousada proposta de mudança no enfrentamento da doença, ao propor eliminação da epidemia até 2035, e inclui metas claras e ambiciosas, que somente serão alcançadas com inovação, investimento e determinação política. As metas globais são sustentadas por três pilares:
Pilar 1: Cuidados e prevenção integrados e centrados no paciente;
Pilar 2: Políticas ousadas e sistemas de apoio e suporte aos afetados pela TB; e
Pilar 3: Intensificação da inovação e da pesquisa.
16.7 Cada pilar reúne intervenções fundamentais para garantir que todas as pessoas com TB tenham acesso ao diagnóstico, ao tratamento e à prevenção, sem enfrentarem despesas catastróficas nem sofrerem piora de sua situação social.
Figura 1 – Princípios da Estratégia pelo Fim da Tuberculose
A doença é responsável por mais de um milhão de óbitos anuais.
17 Situação no Brasil
17.1 No Brasil são notificados aproximadamente 70 mil casos novos e ocorrem cerca de 4,5 mil mortes em decorrência da tuberculose.O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários pela OMS para o controle da doença no mundo.2
-’
17.2 Em 2015, o percentual de detecção da tuberculose no país, segundo a OMS, foi de 87,0% (WHO, 2017).
17.3 No ano de 2016, foram notificados 4.483 óbitos por TB, o que corresponde ao coeficente de mortalidade de 2,2 óbitos por 100.000 habitantes. O percentual de sucesso de tratamento reportado para os casos novos com confirmação laboratorial foi de 74,6%, em 2016, com 10,8% de abandono de tratamento, e 4,1% dos registros com informação ignorada, quanto ao desfecho dos casos de TB notificados(Figura 3).
Figura 3 – Coeficiente de incidência de tuberculose, todas as formas, por Unidades Federadas, 2016
17.4 Em 2017, o número de casos notificados foi de 72.770 e os coeficientes de incidência variaram de 10,0 a 74,7 casos por 100 mil habitantes entre as Unidades Federadas (UF) (Figura 4).
Figura 4 – Coeficiente de incidência de tuberculose, todas as formas, por Unidades Federadas, 2017
No ano de 2018 cerca de dez milhões de pessoas adoeceram por tuberculose e 1,5 milhão de pessoas morreram em decorrência dela no mundo, sendo globalmente a principal causa de morte por um único agente infeccioso (San Pedro & Oliveira, 2013; Souza & Braga, 2015; WHO, 2019 e 2020).
17.5 Atualmente, o Brasil representa 0,9% dos casos estimados de tuberculose no mundo e 33% dos estimados para as Américas, ocupa a 20ª posição do grupo referente à extensão de casos e a 19ª posição devido ao elevado número de casos com a coinfecção HIV/tuberculose (BRASIL, 2020).
17.6 O Nordeste brasileiro tem o segundo maior coeficiente de mortalidade por tuberculose do país (2,6/100.000 hab.), ficando atrás apenas da região Norte (2,7/100.000hab.). Dentre todos os Estados do Nordeste, Bahia e Pernambuco apresentaram o maior número de casos novos em 2018 (4.241 e 4.488 respectivamente).
18 Identificação do Território
18.1 O Estado da Bahia é o maior em extensão territorial do Nordeste do Brasil, com 564.760,429 km² (equivalente a 1,1 vezes a área da Espanha)*, possui a maior população, estimada em cerca de 114.985.284 pessoas,Rendimento mensal domiciliar per capita e com Rendimento mensal domiciliar per capita de R$1.010o maior produto interno bruto (R$ 304,8 bilhões) e o maior número de municípios, 417 no total** (BAHIA, 2021)3
19 Regiões de Saúde da Bahia
19.1 O Plano Diretor de Regionalização da Saúde do Estado da Bahia (PDR/BA) divide o território baiano em 28 Regiões de Saúde que se juntam em nove (09) Macrorregiões de Saúde denominadas de: Macrorregião Norte, Macrorregião Nordeste, Macrorregião Leste, Macrorregião Sul, Macrorregião Extremo Sul, Macrorregião Sudoeste, Macrorregião Oeste, Macrorregião Centro Norte e Macrorregião Centro Leste. 4
19.2 Base Regional de Alagoinhas
19.2.1 A base regional de Alagoinhas possui 18 Municípios com total de 556.410 habitantes.6
[] (https://www.saude.ba.gov.br/patologia/artrite-reumatoide-juvenil/)↩︎
[] link (<O Brasil não atingiu o marco de 2020 estabelecido pela OMS para erradicar a tuberculose até 2030 e, nesse ritmo, provavelmente não atingirá as metas de 2030 e 2035. Infelizmente, em um momento em que é necessária a intensificação das pesquisas, o Brasil está enfrentando uma redução drástica do apoio financeiro do governo federal à pesquisa básica. É preciso reconhecer que a carga da tuberculose no Brasil contribui para a alta carga da doença no mundo. Além disso, os serviços de saúde no Brasil foram afetados pela pandemia de COVID-19, principalmente os serviços de tuberculose. As medidas tomadas em resposta à pandemia de COVID-19 terão consequências profundas. Hogan et al.>)↩︎
[link] (http://www.saude.ba.gov.br/wp-content/uploads/2022/05/Nota-Tecnica-04_2022.pdf)↩︎
[link] (http://www1.saude.ba.gov.br/mapa_bahia/result_macroch.asp?MACRO=NORDESTE&Button122=Ok)↩︎
[] (http://www1.saude.ba.gov.br/mapa_bahia/Result_REGIAO_SAUDEch.asp?REGIAO_SAUDE=Alagoinhas&Button12A=Ok)↩︎