1 Introdução

1.1 A tuberculose (TB), antiga enfermidade descrita como tísica, foi conhecida, no século XIX,como peste branca, ao dizimar centenas de milhares de pessoas em todo o mundo.A partir da metade do século XX, houve acentuada redução da incidência e da mortalidade relacionadas à TB, já observada àquela ocasião em países desenvolvidos, sobretudo pela melhoria das condições de vida das populações (SAAVACOL, 1986).


1.2 No início da década de 1980, houve recrudescimento global da TB: nos países de alta renda,esse recrudescimento se deveu principalmente à emergência da infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e, nos países de baixa renda, devido à ampliação da miséria e do processo de urbanização descontrolada, além de desestruturação dos serviços de saúde e dos programas de controle da tuberculose (BLOOM, 1992; CDC, 1993; ROOSMAN; MACGREGOR, 1995).


2 Agente Etológico

2.1 A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti, M. pinnipedi e M. caprae.


2.2 Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida também como bacilo de Koch (bK). o M. tuberculosis é fino, ligeiramente curvo e mede de 0,5 a 3 μm.


2.3 É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade, reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos (ROSSMAN;MACGREGOR, 1995).


3 Dados Epidemiológicos

3.1 A doença afeta prioritariamente os pulmões (forma pulmonar), embora possa acometer outros órgãos e/ou sistemas.


3.2 A forma extrapulmonar, que afeta outros órgãos que não o pulmão, ocorre mais frequentemente em pessoas vivendo com HIV, especialmente aquelas com comprometimento imunológico.


3.3 Em alguns locais, o M. bovis pode ter especial relevância como agente etiológico da TB e apresenta-se de forma idêntica ao M. tuberculosis, com maior frequência da forma ganglionar e outras extrapulmonares.A ocorrência é mais comum em locais que consomem leite e derivados não pasteurizados ou não fervidos de rebanho bovino infectado; em pessoas que residem em áreas rurais e em profissionais do campo (veterinários, ordenhadores, funcionários de matadouros, entre outros). Nessas situações, os serviços de vigilância sanitária devem ser informados para atuar na identificação precoce das fontes de infecção e no controle da doença, prevenindo assim a ocorrência de novos casos.Outro grupo de micobactérias, as micobactérias não tuberculosas(MNT). (BIERRENBCH et al., 2001)


4 Situação no Mundo


4.1 Estima-se que em 2015 cerca de 10,4 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose (TB), 580 mil na forma de TB multirresistente (TB MDR) ou TB resistente à rifampicina (TB RR), e 1,4 milhão morreram da doença. Apesar de ser uma enfermidade antiga, a tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública. No mundo, a cada ano, cerca de 810 milhões de pessoas adoecem por tuberculose.


4.2 A subnotificação diminuiu entre os anos de 2013 a 2015,principalmente devido ao aumento de 34% das notificações da Índia (WHO, 2016). Apesar disso, globalmente ainda persistem 4,3 milhões de casos subnotificados. Índia, Indonésia e Nigéria são os principais responsáveis pela subnotificação e, ao lado da China, Paquistão e África do Sul, foram responsáveis por 60,0% dos novos casos de tuberculose no mundo.


4.3 A região das Américas representa cerca de 3,0% da carga mundial de tuberculose, com 268 mil casos novos estimados, os quais estão localizados em nações como Brasil (33,0%), Peru (14,0%), México (9,0%) e Haiti (8,0%), países com a maior carga. A faixa etária menor de 15 anos representa 6,3% dos casos e a maioria é do sexo masculino. Um total de 125.000 casos de TB MDR ou TB RR e elegível para o tratamento de TB MDR foram reportados, o que representa 20% dos casos estimados.


Figura 1 – Princípios da Estratégia pelo Fim da Tuberculose


A doença é responsável por mais de um milhão de óbitos anuais.


5 Situação no Brasil

5.1 No Brasil são notificados aproximadamente 70 mil casos novos e ocorrem cerca de 4,5 mil mortes em decorrência da tuberculose.O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários pela OMS para o controle da doença no mundo.


5.2 Em 2015, o percentual de detecção da tuberculose no país, segundo a OMS, foi de 87,0% (WHO, 2017).


5.3 No ano de 2016, foram notificados 4.483 óbitos por TB, o que corresponde ao coeficente de mortalidade de 2,2 óbitos por 100.000 habitantes. O percentual de sucesso de tratamento reportado para os casos novos com confirmação laboratorial foi de 74,6%, em 2016, com 10,8% de abandono de tratamento, e 4,1% dos registros com informação ignorada, quanto ao desfecho dos casos de TB notificados.


5.4 Em 2017, o número de casos notificados foi de 72.770 e os coeficientes de incidência variaram de 10,0 a 74,7 casos por 100 mil habitantes entre as Unidades Federadas (UF) (Figura 2).


Figura 2 – Coeficiente de incidência de tuberculose, todas as formas, por Unidades Federadas, 2017

6 Quadro Clínico

6.1 Os sinais, sintomas e as manifestações radiológicas dependem do tipo de apresentação da TB. Classicamente, as principais formas de apresentação são a forma primária, a pós-primária (ou secundária) e a miliar.

7 Classificação:


7.1 1.

7.2 - Tuberculose extrapulmonar-As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos órgãos ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo HIV, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave;

7.3 - TB pericárdica – Tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente com a TB pleural;

7.4 - TB meningoencefálica – É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes não infectados pelo HIV e por até 10% em PVHIV;

7.5 - TB ganglionar periférica – É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) e em crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos;

7.6 - Empiema pleural tuberculoso – É consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre também pneumotórax secundário à fístula broncopleural;


Importante: A forma pulmonar, além de ser mais frequente, é a principal responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença.


A reinfecção pode ocorrer se a pessoa tiver uma nova exposição, sendo mais comum em áreas onde a prevalência da doença é alta. A infecção prévia pelo M. tuberculosis não evita o adoecimento, ou seja,o adoecimento não confere imunidade e recidivas podem ocorrer..


8 Sintomas



a.Tosse por 3 semanas ou mais;

b.-Febre vespertina;

c.-Sudorese noturna;

d.-Emagrecimento.


Importante: Recomenda-se que toda pessoa com sintomas respiratórios, ou seja, que apresente tosse por três semanas ou mais, seja investigada para tuberculose. Caso a pessoa apresente sintomas de tuberculose, é fundamental procurar a unidade de saúde mais próxima da residência para avaliação e realização de exames. Se o resultado for positivo para tuberculose, deve-se iniciar o tratamento o mais rápido possível e segui-lo até o final.


9 Transmissão


9.1 A transmissão da tuberculose acontece por via respiratória, pela eliminação de aerossóis produzidos pela _tosse, fala ou espirro de uma pessoa com tuberculose ativa_ (pulmonar ou laríngea), sem tratamento; e a inalação de aerossóis por um indivíduo suscetível.


9.2 Calcula-se que, durante um ano, em uma comunidade, uma pessoa com tuberculose pulmonar e/ou laríngea ativa, sem tratamento, e que esteja eliminando aerossóis com bacilos, possa infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. Crianças com TB pulmonar, em geral, têm baciloscopia negativa e,por isso, pouca importância na cadeia de transmissão da doença,


Importante: Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente, e em geral, após 15 dias, o risco de transmissão da doença é bastante reduzido. O bacilo é sensível à luz solar e a circulação de ar possibilita a dispersão das partículas infectantes. Por essa razão, ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão.


10 Risco de Adoecimento

10.1 A TB primária, aquela que ocorre logo após a infecção, é comum em crianças e nos pacientes com condições imunossupressoras.Habitualmente, é uma forma grave, porém com baixo poder de transmissibilidade. Em outras circunstâncias, o sistema imune é capaz de contê-la, pelo menos temporariamente. Os bacilos podem permanecer como latentes (infecção latente pelo M. tuberculosis – ILTB ) por muitos anos até que ocorra a reativação, produzindo a chamada TB pós-primária (ou secundária). Em 80% dos casos acomete o pulmão, e é frequente a presença de cavidade. O Quadro 1 representa o risco de adoecimento por tuberculose.


Fonte: CGPNCT/SVS/MS. 1Dados do Sistema de Notificação e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose – TB-WEB/SP e Prefeitura Municipal da São Paulo. Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social. Censo da população em situação de rua na municipalidade de São Paulo, 2015. São Paulo, 2015. Dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan, avaliados março de 2017.


11 Diagnóstico Clínico.


11.1 Não raramente, a TB pode manifestar-se sob diferentes apresentações clínicas, relacionadas com o órgão acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, além da tosse prolongada, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica individualizada (CONDE ;FITERMAN; LIMA, 2011; SBPT ; COMISSÃO DE TUBERCULOSE , 2009; TB CARE I, 2015).


Figura 3 – Algoritmo diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes baseado no TRM-TB.




12 Diagnóstico da Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB)


12.1 Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da TB, tem 30% de chance de infectar-se, dependendo do grau de exposição (proximidade, condições do ambiente e tempo de convivência), da infectividade do caso índice (quantidade de bacilos eliminados, presença de caverna na radiografia de tórax) e de fatores imunológicos individuais. As pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos, com imunidade parcial ao bacilo. Essa condição é conhecida como infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB). A OMS estima que um quarto da população mundial tenha ILTB . Esses indivíduos não apresentam nenhum sintoma e não transmitem a doença, mas são reconhecidos por testes que detectam a imunidade contra o bacilo.


12.2 O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos após a primoinfecção, mas o período de latência pode se estender por muitos anos e mesmo décadas.


12.3 Outros fatores de risco incluem doenças ou tratamentos imunossupressores, idade (menor do que 2 anos ou maior do que 60 anos), diabetes mellitus e desnutrição.


13 Populações com indicação de investigação de ILTB


2.

  1. Contatos (nos últimos dois anos) adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea;

  2. PVHIV com LT CD4+ ≥ 350 cel/mm3;

  3. Pessoas em uso de inibidores de TNF alfa ou corticosteroides (equivalente a > 15 mg/diade prednisona por mais de um mês);

  4. Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB;

  5. Pré-transplante que irão fazer terapia imunossupressora;

  6. Pessoas com silicose;

  7. Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas;

  8. Neoplasias em terapia imunossupressora;

  9. Insuficiência renal em diálise;

  10. Diabetes mellitus;

  11. Baixo peso (< 85% do peso ideal);

  12. Tabagistas (≥ 1 maço por dia);

  13. Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax;

  14. Profissionais de saúde, pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou eminstituições de longa permanência.


14 Tratamento


14.1 A tuberculose é uma doença curável em praticamente todos os casos, em pessoas com bacilos sensíveis aos medicamentos antituberculos e (antiTB), desde que obedecidos os princípios básicos da terapia medicamentosa e que haja a adequada operacionalização do tratamento.


14.2 Para o sucesso do tratamento da tuberculose, é fundamental que o profissional de saúde acolha o usuário no serviço de saúde, desde o diagnóstico até a alta. A abordagem humanizada e o estabelecimento de vínculo entre profissional de saúde e usuário, com escuta de saberes, dúvidas, angústias e a identificação de vulnerabilidades, auxiliam tanto no diagnóstico como na adesão ao tratamento.


14.3 O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto às características clínicas da TB e do tratamento ao qual será submetido. Informações referentes aos medicamentos, consequências do uso irregular, eventos adversos, controle de contatos e duração do tratamento devem ser fornecidas desde o primeiro contato com o paciente.


15 Bases Bacteriológicas e Farmacológicas


15.1 Para que o tratamento da tuberculose seja efetivo, devemos considerar algumas especificidades do desenvolvimento do Mycobacterium tuberculosis no que diz respeito ao seu metabolismo e à atuação dos medicamentos.


15.2 Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam a síntese de algum metabólito essencial para o seu crescimento (Figura 3). Os fármacos só atuam quando há atividade metabólica, ou seja, bacilos em estado de latência não são atingidos pelos medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico (FISHMAN, 1998; TARANTINO, 2008).


FIGURA 3 – Mecanismo de ação dos medicamentos



15.3 O bacilo é dependente de oxigênio para o seu metabolismo e tem seu comportamento modulado pela concentração do gás no ambiente em que ele se encontra.


15.4 Na lesão pulmonar cavitária, existem condições ideais para a intensa atividade metabólica e para o crescimento bacilar rápido, como boa oferta de oxigênio, pH neutro e a presença de substâncias nutritivas. Pelas condições ideais, nas lesões cavitárias formam-se grandes populações bacilares, com frequência variável, de subpopulações de bacilos com mutações genéticas que conferem resistência natural aos medicamentos usados no tratamento da TB (Quadro 2). Se o esquema terapêutico é equivocado, realizado de maneira irregular, com doses inadequadas ou interrompido precocemente, cepas resistentes aos medicamentos podem ser selecionadas, caracterizando a resistência adquirida (COURA, 2013).


Quadro 2 – Características do M. tuberculosis e o local de atuação dos medicamentos antiTB.


16 A Escolha do Melhor Esquema de Tratamento


16.1 Levando-se em consideração o comportamento metabólico e a localização do bacilo, o esquema terapêutico antiTB, para ser mais efetivo, deve atender a três grandes objetivos:


3.

  1. Ter atividade bactericida precoce;

  2. Ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; e;

  3. Ter atividade esterilizante;

  4. Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax;


Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce são a isoniazida, estreptomicina e rifampicina (WHO 2004).


Características desejáveis: rápida melhora clínica, redução das chances de óbito, diminução rápida da capacidade infectante e redução da possibilidade de selecionar bacilos resistentes.


Medicamentos, em ordem de importância: isoniazida, rifampicina, fluoroquinolonas (Lfx > Mfx), injetáveis, linezolida, bedaquilina (não disponível no Brasil), delamanid (não disponível no Brasil) e etionamida.


Quadro 03 – Esquemas de tratamento da tuberculose e local de manejo clínico preferencial.


1Caso novo ou virgem de tratamento (VT): paciente nunca submetido ao tratamento antiTB ou realização de tratamento por menos de 30 dias;

2Retratamento: paciente que já fez o tratamento antiTB por mais de 30 dias e que necessite de novo tratamento após abandono ou por recidiva (após a cura ou tratamento completo);

3Recomendado TDO compartilhado com a Atenção Primária;

4Falência terapêutica: paciente que apresenta persistência de baciloscopia de escarro positiva ao final do tratamento; paciente que inicialmente apresentava baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) e mantém essa positividade até o quarto mês de tratamento; e pacientes com baciloscopia inicialmente positiva, seguida de negativação e nova positividade, por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento.


17 Esquema Básico (EB)


17.1 Esquema Básico para o tratamento de adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade): 2RHZE/4RH


Indicações:Casos novos de tuberculose ou retratamento (recidiva e reingresso após abandono que apresentem doença ativa) em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade); todas as apresentações clínicas (pulmonares e extrapulmonares) (Quadro 4), exceto a forma meningoencefálica e ostearticular.


Quadro 4 – Esquema Básico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade)


18 Esquema Básico para crianças (< 10 anos de idade): 2RHZ/4RH


Indicações:Casos novos e de retratamento (recidiva e reingresso após abandono) que apresentem doença ativa em crianças (< 10 anos de idade), de todas as formas de tuberculose pulmonar e extrapulmonar (Quadro 5), exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular.


Quadro 5 – Esquema Básico para o tratamento da TB em crianças (< 10 anos de idade)


Observação: Crianças com TB, infectadas pelo HIV ou desnutridas, deverão receber suplementação de piridoxina – vitamina B6 (5 a 10 mg/dia) (WHO, 2014).



19 Reações Ao Esquema Básico


Quadro 6 – Reações adversas menores aos fármacos do Esquema Básico



19.1 Observações:


19.2 Não há necessidade de alteração da composição do esquema nas reações adversas menores;


19.3 As reações adversas menores devem ser manejadas na própria Atenção Primária;


19.4 Como parte importante da farmacovigilância, recomendamos que as reações adversas aos medicamentos antiTB sejam notificadas à Anvisa, pelo sistema VigiMed (<http://portal.anvisa.gov.br/vigimed), para o monitoramento da sua frequência.


20 Seguimento do Tratamento


20.1 O controle do tratamento da TB consiste na execução de atividades programáticas que permitem o acompanhamento da evolução da doença, visando à utilização correta dos medicamentos e ao sucesso terapêutico.


Quadro 7 – Consultas clínicas e exames de seguimento do tratamento da TB adultos.


21 Seguimento do tratamento em crianças e adolescentes


21.1 O acompanhamento clínico deverá ser mensal. A criança responde clinicamente em cerca de uma semana, com melhora da febre. Na consulta de primeiro mês de tratamento, nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares.

Quadro 8 – Consultas clínicas e exames de seguimento do tratamento da TB em crianças e adolescentes.


22 Reações Adversas e Interações Medicamentosas.


22.1 A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante. As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: reações adversas “menores” (Quadro 9), em que normalmente não é necessária a suspensão dos medicamentos antiTB; e reações adversas “maiores” (Quadro 8), que normalmente causam a suspensão do tratamento.


22.2 Os fatores de risco mais referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são:


4

  • Idade (a partir da quarta década);

  • Dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g);

  • Desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal);

  • História de doença hepática prévia; e

  • Coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão.



Quadro 9 – Reações adversas menores aos fármacos do Esquema Básico


22.3 Aos Esquemas Especiais e Esquemas para TB resistente


22.3.1 Quando há presença de reação adversa grave e o Esquema Básico não puder ser reintroduzido após a avaliação da evolução do quadro clínico e/ou laboratorial, um Esquema Especial deve ser indicado (Quadro 10).


Quadro 10 – Esquemas Especiais para substituição dos medicamentos do Esquema Básico porintolerância, alergia ou toxicidade


Observações:

  1. Quando a fluoroquinolona não puder ser utilizada, o esquema deverá ser ajustado;utilizando um medicamento injetável (aminoglicosídeo, estreptomicina ou amicacina ou polipeptídeo – capreomicina)_ na sua composição. Utilizar a estreptomicina em pessoas que nunca a utilizaram e que apresentem o TS evidenciando sensibilidade;

  2. Outras situações não previstas no quadro devem ser avaliadas individualmente pela referência secundária;

  3. As dosagens preconizadas para medicamentos usados em esquemas especiais estão disponíveis nos Anexos IV, V e VI.:

22.4 Tratamento da Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis com Rifampentina + Isoniazida (3HP)


22.4.1 O tratamento da infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis – ILTB é uma das principais estratégias para a eliminação datuberculose (TB) como problema de saúde pública no Brasil.O tratamento da ILTB reduz o risco de desenvolvimento de tuberculose ativa nas pessoas que tiveram contato com o bacilo e ajuda a interromper a cadeia de transmissão da doença.


22.4.2 O 3HP é um novo esquema de tratamento da ILTB de curta duração. Consiste na tomada uma vez (1x) por semana dos medicamentos isoniazida (H) e rifapentina (P), durante três meses.


22.4.3 O 3HP pode ser utilizado por todas as pessoas com diagnóstico de ILTB e/ ou com indicação de tratamento da ILTB, incluindo as pessoas vivendo com HIV (PVHIV), atentando para eventuais interações medicamentosas. O tratamento estará completo quando ocorrer a tomada de 12 doses de isoniazida + rifapentina por 12 semanas (Figura 9).


Uso do Esquema 3HP (Adultos e Crianças)


VANTAGENS DO ESQUEMA 3HP:

  1. Redução do tempo de tratamento;

  2. Comodidade posológica (tomada dos medicamentos apenas 1x/semana);

  3. Aumento da adesão ao tratamento;

  4. Conveniência da realização do tratamento diretamente observado – TDO, uma vez que a administração do medicamento ocorre 1x/semana;

  5. Potencial redução de custos referentes ao armazenamento e distribuição dos medicamentos;

  6. Otimização das atividades de assistência farmacêutica e dos demais serviços de saúde, em todos os níveis.